Миллионы людей страдают от расстройств вкуса и обоняния, но этими расстройствами часто пренебрегают, потому что они не смертельны и, в отличие от потери зрения и слуха, не считаются серьезными недостатками.
а) Патофизиология потери запахов (обоняния). Сенсорный рецептор вкуса, вкусовой рецептор, состоит из 50-150 клеток, расположенных в форме грушевидного образования. Продолжительность жизни этих клеток 10-14 дней, и они постоянно обновляются из делящихся эпителиальных клеток, окружающих центр.
Вкусовые сосочки расположены на языке, мягком нёбе, глотке, гортани, надгортаннике, язычке и верхней трети пищевода. Вкусовые рецепторы, расположенные на передних 2/3 языка и на нёбе, иннервируются ветвью лицевого ЧН (VII пара) — барабанной струной (chorda tympani). Языкоглоточный нерв (IX пара) обеспечивает вкусовую чувствительность на задней трети языка.
IX и X пары ЧН иннервируют вкусовые рецепторы в глотке и гортани. Афферентные сигналы от вкусовых сосочков проецируются на ядро одиночного тракта в стволе мозга, а затем через серию реле-ядер таламуса идут к постцентральной соматосенсорной коре ГМ. Общую (не вкусовую) чувствительность полости рта и языка обеспечивает тройничный (V пара) ЧН. Поражения этих путей также могут изменить восприятие вкуса.
Обонятельные рецепторы лежат в области специализированного пигментированного эпителия размером с монету в 10 центов, которая изгибается вдоль верхнего носового хода каждой стороны слизистой оболочки носа.
От специализированных биполярных сенсорных клеток в этой области отходят короткие рецепторные волоски в слизистую оболочку, чтобы обнаружить ароматические молекулы по мере их растворения. Как и вкусовые рецепторы, специализированная рецепторная часть биполярного нейрона подвергается постоянному обновлению. Процесс обновления происходит каждые 30 дней.
Тонкие аксоны биполярных нейронов проходят через небольшие отверстия в пластинке решетчатой кости для образования связей в вышележащей обонятельной луковице на вентральной поверхности лобной доли. Оттуда нейроны второго и третьего порядка проецируются прямо и опосредованно в препириформную кору и части миндалевидного комплекса обеих сторон ГМ, который представляет собой первичную обонятельную кору.
б) Патофизиология потери вкуса. Нарушения вкуса мешают пищеварению, потому что вкусовые стимуляторы изменяют секрецию слюнных желез и ПЖЖ, желудочные сокращения и кишечную моторику. Запах также способствует ожиданию и приему пищи, потому что большая часть информации получена из обонятельной стимуляции во время приема пищи и жевания. Неспособность обнаружить вредные вкусы и запахи может привести к пищевому или газовому отравлению, особенно у пожилых людей.
Также хемосенсорные расстройства могут привести к чрезмерному стрессу, анорексии и депрессии.
Гены, кодирующие белки хеморецепторов, принадлежат к суперсемейству G-белок-связанных рецепторов, на долю которого приходится до 1% генома млекопитающих. Разнообразие последовательностей в этих генах кодирует уникальные структурные цепи, которые связываются с различными лигандами, сигнализирующими о различных запахах и вкусах.
Отдельные вкусовые рецепторные клетки экспрессируют уникальные рецепторы для обнаружения каждого из пяти основных вкусов: сладкий (ощущаемый гетеродимерами T1R1 и T1R3), умами (обнаруженный гетеродимерами T1R2 и T1R3), горький (ощущаемый приблизительно 30 T2Rs), кислый (ощущаемый PKD2L1, с мембраносвязанной карбоангидразой IV, ощущающей карбонизацию) и соленый (эпителиальный натриевый канал).
Клетки рецептора вкуса трансформируют и передают информацию первичным афферентным центрам через множественные ЧН (VII, IX и X). Эти ЧН вступают в ядро одиночного тракта в стволе мозга, с ретрансляцией в таламусе, а затем в первичную кору ГМ (рис. ниже). Нарушения вкуса и запаха можно разделить на локальные, системные и неврологические категории (табл. 1).
Анатомия периферических вкусовых путей. Информация о вкусе передается из полости рта и глотки через множество черепно-мозговых нервов, которые вступают в ядро одиночного тракта в стволе головного мозга, с ретрансляцией в таламус и далее в кору.
Вкусовые рецепторы и специализированная рецепторная часть биполярных обонятельных клеток постоянно обновляются. На процесс обновления могут влиять пищевые, метаболические и гормональные факторы, а также терапевтическое излучение, ЛП и возраст. Например, при прерывании митоза антипролиферативными агентами восстановление нормальной вкусовой функции занимает минимум 10 дней, а возвращение к нормальной обонятельной функции занимает >30 дней.
Диуретики могут блокировать апикальные ионные каналы на вкусовых рецепторах, а противогрибковые препараты ингибируют цитохром Р450-зависимые ферменты на уровне рецепторов. Многочисленные местные заболевания, такие как простуда и аллергия, хронический синусит и полипоз носа, могут влиять на обоняние, ограничивая проходимость ДП. Случайные удары по голове могут травмировать тонкие аксоны биполярных обонятельных нейронов и привести к потере запаха.
Поражения V (n. trigeminis), VII (n. chorda tympani) и IX (n. glossopharhyngeus) ЧН могут привести к нарушению вкусовых ощущений. Обонятельные и вкусовые нарушения могут служить важными диагностическими признаками для очаговых неврологических поражений (например, опухолей лобной доли).
Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются у пациентов с эпилептогенными поражениями медиальной поверхности височной доли и островковой области соответственно. Также обонятельные нарушения и галлюцинации возникают при ряде психических заболеваний (в частности, депрессивных заболеваниях и шизофрении).
в) Клинические проявления. Неспособность ощущать запахи или снижение обоняния (аносмия и гипосмия) наблюдаются у 3-20% населения. Наиболее распространенные причины потери обоняния — местная обструкция, вирусные инфекции, травмы головы и естественное старение. Пациенты могут потерять обоняние не только из-за хронической аллергии и синусита, но также из-за применения назальных спреев и капель, которые используют для лечения этих состояний.
Наиболее распространенные причины потери вкусовых ощущений — вирусные инфекции, прием ЛС, особенно противоревматических и антипролиферативных препаратов (табл. 1). Многие из системных расстройств, перечисленных в табл. 1, уменьшают скорость оборота сенсорных рецепторов на языке и обонятельного эпителия. Во время беременности вкус часто изменяется, потому что вкусовые рецепторы экспрессируют рецепторы гормонов, которые изменены во время гестации.
Нарушения обоняния и вкуса у истощенных пациентов могут быть вызваны специфическим недостатком витаминов и минералов, например цинка. Вирусные заболевания, такие как грипп, вирусный гепатит и аллергический ринит, — наиболее распространенные причины потери вкуса и запаха. Многоочаговые неврологические расстройства, такие как рассеянный склероз и ЧМТ, могут затрагивать центральные обонятельные и вкусовые пути на разных уровнях. В результате у таких пациентов часто встречаются нарушения вкуса и запаха.
Потеря обоняния часто начинается на пятой декаде жизни, особенно у пациентов с депрессией, и на ранних стадиях многих нейродегенеративных расстройств, в том числе при болезни Паркинсона, болезни двигательного нейрона, болезни Гентингтона, болезни Альцгеймера и при умеренном снижении когнитивных функций. Раздражение обонятельного центра опухолью, воспалительный или демиелинизирующий процессы могут привести к галлюцинаторным нарушениям, а не к потере вкуса.
г) Диагностика. Обоняние можно проверить у постели больного несколькими легко узнаваемыми запахами — кофе, шоколад и аромат розы (соединения фенилэтилового спирта). Запахов, раздражающих нос, следует избегать. Каждую ноздрю проверяют отдельно, чтобы определить, это односторонняя или двусторонняя проблема.
Вкусовые ощущения проверяют слабыми р-рами сахара, соли и уксусной кислоты или уксуса. Пациент должен держать язык высунутым и реагировать на вопросы, кивая головой или указывая на названия написанных вкусов на карточках. Передние 2/3 и заднюю треть языка необходимо оценивать отдельно из-за различий в иннервации.
д) Лечение и прогноз. Лечение обонятельной дисфункции, вторичной к заболеванию носа, направлено на открытие обонятельной щели при сохранении обонятельного эпителия. Интраназальные ГКС при риносинусите, АБ при гнойном синусите и методы лечения сезонной аллергии полезны в отдельных случаях. Перед проведением исследования нужно прекратить прием препаратов, которые влияют на вкус или запах (табл. 1).
Польза витаминной и минеральной терапии не доказана. Нарушение идентификации запаха, особенно в аносмическом диапазоне, связано с повышенной смертностью у пожилых людей даже после учета деменции и сопутствующих заболеваний.
Видео причины нарушения вкуса и обоняния при вирусных инфекциях, профессор С.В. Савельев, 2021 год
