У пациентов с заболеваниями носа, пазух и ушей могут быть различные жалобы. Симптомы заболеваний носа сопровождаются ринореей или заложенностью, могут быть вызваны аллергическими, инфекционными, воспалительными, опухолевыми или другими причинами. Патология пазух проявляется затруднением носового дыхания и чувством заложенности носа, но может быть локальная или головная боль, имеющая схожий набор причин.
Общие жалобы при заболеваниях ушей: боль, шум в ушах, потеря слуха и вестибулярные симптомы. Эпистаксис (кровотечение из носа) легко отличить от кровохарканья, ассоциированного с повреждением бронхиального дерева, или кровотечения из ЖКТ.
Ринит — любой воспалительный процесс в носу с ощущением избытка слизистых выделений или заложенности носа. Передний насморк возникает у пациента во время какой-либо деятельности, например приема пищи (вкусовой ринит), пациент жалуется на выделения из носа. Задний насморк — стекание по задней стенке глотки, распространен, выявляется при осмотре.
Острый ринит и синусит — воспалительные состояния носа и пазух, длящиеся <4 нед. Хронический ринит и синусит сохраняются в течение >12 нед, несмотря на лечение. Рецидивирующий острый ринит и синусит определяются эпизодами, которые происходят ≥4 р/год и сохраняются в течение 7-10 сут на эпизод, но симптомы полностью исчезают между эпизодами. Подострый ринит и синусит характеризуются симптомами, сохраняющимися в течение 4-12 нед и полностью проходящими с лечением.
а) Эпидемиология. В США наиболее распространенная причина обращений к ВОП — проблема, связанная с ринитом и синуситом. Этой патологии посвящено >30 млн посещений ЛПУ в год, >1 млрд долларов расходуются на ЛП, которые ↑ состояние пациентов.
Аллергический ринит поражает 10-30% взрослых и >40% детей. Каждый год ~80 000 000 человек в США испытывают симптомы аллергического ринита на протяжении >7 сут. Воздействие аллергического ринита взаимосвязано с различными сопутствующими заболеваниями, включая БА, острый и хронический синусит, полипоз носа, секреторный средний отит и нарушения сна.
б) Патофизиология. Обычно человек выделяет из носа ~2 л/сут слизи. Нос функционирует как система увлажнения и фильтрации воздуха, а также для улавливания твердых частиц и микроорганизмов. Слизистая оболочка носа и пазух состоит из реснитчатого дыхательного эпителия; в нормальных условиях реснички функционируют высокоорганизованным и упорядоченным образом для транспортировки твердых частиц, содержащихся в слизистой оболочке → слизь с включениями не попадает в бронхи.
Нос — орган обоняния, позволяет различать запахи и избегать испорченных продуктов, которые способствуют развитию болезни.
Парасимпатическая НС контролирует сосудистый тонус и производство слизи в носу. Воспалительные состояния, например ринит, вызывают набухание слизистой оболочки носа и пазух, ↑ парасимпатическое влияние. В нормальном состоянии одна сторона носа относительно отечна, а другая сторона перегружена из-за скопления сосудов. Такое расширение сосудов позволяет увлажнять и нагревать вдыхаемый воздух, а также влияет на способность распознавать запахи в процессе обоняния.
Во время ринита воспаление нарушает нормальное соотношение между отечными и заложенными сторонами носа, пациентом воспринимается как неприятная заложенность носа, смещающаяся из стороны в сторону в течение нескольких часов.
1. Аллергены в воздухе. Аллергические респираторные заболевания возникают в результате гиперчувствительной иммунной реакции на переносимые по воздуху аллергены (табл. 1). Хронический аллергический ринит возникает круглый год. Наиболее распространенные причины: грибки в помещениях, подверженных повышенной влажности; животные, особенно кошки.
Грызуны (мыши, крысы, морские свинки, хорьки, хомяки), кролики, собаки и птицы также могут быть причиной аллергии; пылевые клещи рода Dermatophagoides, живущие в подстилках и подушках, — полусезонные аллергены, с максимальными уровнями активности с августа по декабрь; могут быть и другие насекомые: лучше всего изучены тараканы, но моль, сверчки, божьи коровки, пауки и жуки могут быть важными провокаторами аллергического ринита. Пылевые клещи и кошки — наиболее сильные аллергены.
Пылевые клещи хорошо развиваются только при относительной влажности >50%. Аллергия на пылевых клещей актуальна во всех областях с ≥6 влажными месяцами в году.
Через несколько минут после воздействия аллергена тучные клетки, чувствительные к IgE, дегранулируют и высвобождают предварительно образованные и вновь синтезированные медиаторы, включая гистамин, протеазы (триптазу и химазу), цистеинил-LT, Pg, фактор активации тромбоцитов и цитокины. Некоторые из этих медиаторов вызывают характерные симптомы ранней стадии аллергического ринита, а именно чиханье, зуд, ринорею и в некоторой степени отек.
Другие медиаторы стимулируют инфильтрацию слизистой оболочки носа воспалительными клетками, включая базофилы, эозинофилы, нейтрофилы, дополнительные тучные клетки и мононуклеарные клетки. Эта инфильтрация воспалительных клеток и последующее высвобождение вторичной волны медиаторов поддерживают воспалительную реакцию и позднюю фазу реакции аллергического ринита.
Эозинофилы представляют собой важный компонент воспаления, которое развивается при аллергическом рините. Эозинофилы высвобождают широкий спектр провоспалительных медиаторов — основных компонентов хронического аллергического ответа.
в) Клинические проявления. Когда нормальная функция слизистой оболочки носа нарушена, пациенты жалуются на назальные корки или обструкцию, гиперсекрецию или стекание слизи по задней стенке глотки, кашель, давление в области лица и усталость. Носовая обструкция, смещающаяся из стороны в сторону в течение дня, встречается при многих типах ринита и рассматривается как вариант нормальной физиологии.
Ринит характеризуется чиханьем, которое может быть пароксизмальным, ринореей с прозрачными водянистыми выделениями, заложенностью носа и зудом в ноздрях и нёбе. При аллергическом рините эти симптомы взаимосвязаны с аллергическим конъюнктивитом, проявляющимся зудом в глазах, слезотечением и инъекцией конъюнктивы. Тяжелый конъюнктивит встречается реже при хроническом аллергическом рините, чем при сезонном аллергическом рините.
Сонливость, усталость, артралгии, миалгии и когнитивные нарушения сопровождают аллергический ринит.
Лихорадка — не признак аллергического ринита, хотя условием для этого состояния является сенная лихорадка, которая отражает гриппоподобную природу данного заболевания. Естественное развитие аллергического ринита заключается в том, что симптомы неумолимо ухудшаются в течение нескольких недель при постоянном воздействии аллергена. Симптомы не достигают пика до тех пор, пока количество пыльцы не достигнет пика, а затем они сохраняются и после того, как количество пыльцы ↓.
Ведущие симптомы острого синусита (табл. 2): гнойные выделения из носа, заложенность носа, боль, чувство давления и распирания в области лица в проекции пазух. Дополнительные признаки и симптомы: лихорадка, кашель, усталость, ↓ или отсутствие обоняния, зубная боль и заложенность в ушах. Признак с наивысшим диагностическим значением — гнойные выделения из носа или выделения по задней стенке глотки.
Наличие гнойного выделения из носа подтверждает диагноз «острый бактериальный синусит», но культура, полученная при посеве отделяемого, не обязательно хорошо коррелирует с фактическими патогенными бактериями, обнаруженными в культуре синуса.
Боль — частая жалоба при остром бактериальном синусите, редкая — при хроническом синусите в отсутствие других носовых признаков и симптомов. Пациенты с хроническим синуситом отмечают ощущение тупого давления в области лица, которое усиливается со временем. Другие факторы, способствующие ДД бактериального, а не вирусного синусита: длительность заболевания >10 сут или повторное возникновение симптомов в течение 10 сут после первоначального улучшения.
г) Диагностика:
1. Анамнез. Тщательный сбор анамнеза определяет, принимали ли пациенты безрецептурные или отпускаемые по рецепту ЛП, включая антигистаминные ГКС, помогли ли они улучшить состояние. Кроме того, другие рецептурные ЛП имеют побочные эффекты, которые влияют на физиологию носа, например антигипертензивные ЛП, вызывающие системное расширение сосудов, ацетилсалициловая кислота, ГКС и АБ.
Важны конкретные вопросы, касающиеся аллергии: сезонность или триггеры окружающей среды, наличие или отсутствие домашних животных, чувствительность к пище, недавние изменения окружающей среды и условий жизни с акцентом на старые или новые ковры, матрацы, печные фильтры или свежеокрашенные внутренние стены. Пациент должен быть опрошен о предшествующем кожном тестировании на предмет выявления аллергии.
Похожая симптоматика у других членов семьи или коллег, заболевших вирусной инфекцией ВДП, предполагает возможность инфекционного процесса. Тщательный анамнез истории болезни позволяет определить отягощающие факторы: перенесенная операция на носу или травма, системные аутоиммунные заболевания, муковисцидоз, ревматологические состояния, иммунодефицит или другие проблемы.
Односторонняя заложенность носа может быть вызвана анатомической аномалей, например искривленим перегородки, обусловленным предшествующей травмой, полипом или другими опухолевыми массами, инородным телом.
2. Физикальное обследование. Нос осматривают с помощью носового зеркала для оценки анатомии носовой перегородки (рис. 1), каудальных отделов нижних носовых раковин (рис. 2), а также для оценки возможности больших носовых полипов (рис. 3) или других образований. У пациентов с аллергическим ринитом физикальное обследование выявляет бледные и опухшие нижние носовые раковины, так как обильные выделения из носа выражены при вирусных инфекциях.
Рисунок 1. Гнойный дренаж из среднего носового хода виден при передней риноскопии
Рисунок 2. Отечные нижние носовые раковины сужают носовые ходы у пациента с поллинозом. Физикальное обследование
Рисунок 3. Полип в правой половине полости носа. Полип бледнее, чем окружающие ткани, виден с правой стороны, чуть ниже средней раковины, рядом с носовой перегородкой
При опрыскивании носа местным противоотечным ЛП, таким как фенилэфрин или оксиметазолин, средний носовой ход, который является воздушным пространством между средней и нижней носовыми раковинами и боковой стенкой носа, оценивается на наличие полипов в носу или гнойных выделений. При осмотре рта и ротоглотки, включая заднюю стенку глотки, можно определить стекание выделений из носа или гной. Пальпация и диафаноскопия пазухи, хотя и являются частью медосмотра, недостаточно надежны для диагностики.
Способность пациента открывать рот без ограничений помогает исключить тризм, который может быть вызван инфекцией зубов или глубокой инфекцией шеи.
Полное обследование головы и шеи должно быть выполнено, чтобы выявить признаки недавней или старой травмы, такой как экхимоз под веками, отек мягких тканей лица или искривление спинки носа. Пальпация проводится для выявления лимфаденопатии или других образований.
Базовое обследование глаз включает оценку функции зрачков, объем движений глазных яблок и возможный нистагм. Для оценки барабанных перепонок проводят двустороннее обследование ушей. У пациентов с патологией барабанной перепонки или сопутствующими жалобами на потерю слуха или нарушение равновесия для инсуффляции слухового прохода и оценки подвижности барабанной перепонки проводят пневмоскопию, используя воздушную лампочку, прикрепленную к отоскопу. Снижение подвижности — выпот среднего уха.
Опыты Вебера и Ринне с использованием камертонов с частотой 512 Гц применяют для диагностики кондуктивной потери слуха, особенно односторонней.
Эндоскопическое исследование носа, выполняемое специалистом, — «золотой стандарт» для ДД ринита и синусита. Гибкий или жесткий волоконно-оптический эндоскоп позволяет провести точный осмотр перегородки, раковин, среднего носового хода и сфеноэтмоидального кармана, а также прямой осмотр носоглотки, отверстия евстахиевой трубы и ямки Розенмюллера, которая расположена кзади от евстахиевой трубы в носоглотке и может быть местом происхождения носоглоточной карциномы. Гибкая эндоскопия может быть использована для дальнейшей проверки ротоглотки, гортани и глотки.
3. Лабораторные исследования:
3.1 Посев. Посев отделяемого из ноздрей или нижней полости носа бесполезен и не рекомендуется. Эндоскопическое исследование среднего носового хода специалистом помогает в лечении острого заболевания у больных с ослабленным иммунитетом, пациентов с подозрением на острый бактериальный риносинусит, с рефрактерным хроническим риносинуситом или тех, у кого подозреваются осложнения в виде вторичного менингита, эпидурального или субдурального абсцесса, абсцесса ГМ или орбиты или тромбоза кавернозного синуса.
3.2 Другие тесты. Мазок из носа выявляет эозинофилы, характерные для аллергического ринита. Кожное тестирование или радиоаллергосорбентное тестирование определяет аллергенные триггеры. У пациентов с острым синуситом могут быть полезными подсчет и дифференциация лейкоцитов. Пациентам с хроническим синуситом рекомендовано определение сывороточного уровня Ig: повышенные уровни IgE указывают на аллергический грибковый синусит, низкие уровни IgG и других подклассов — на иммунодефицит.
Если основная жалоба у пациента — образование хронических корок в носу, проводят скрининговые серологические тесты на саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом, Т-клеточные лимфомы, сифилис, туберкулез, синдром Шегрена и другие хронические воспалительные заболевания. Могут быть относительно редкие инфекции, такие как риносклерома, биопсия и посев с целью ДД. Следует учитывать возможность использования запрещенных веществ, таких как кокаин и др. ПАВ вызывают хронический атрофический ринит.
При подозрении на злоупотребление ПАВ проводят токсикологический скрининг. У пациента с постоянным синуситом с детства следует также исключить муковисцидоз.
4. Компьютерная томография (КТ). КТ без контрастирования показана для ДД ринита и синусита. КТ проводится для диагностики заболевания или результатов лечения. КТ с контрастом используется для оценки осложнений синусита. КТ предоставляет хирургу анатомическую информацию и имеет решающее значение перед любым хирургическим лечением пазух. Данные КТ (рис. 4) помогают ДД причины синусита. Обычная рентгенография малоинформативна. МРТ может быть полезна, особенно при оценке ЗНО или процессов, которые разрушают кости и располагаются вблизи ГМ или глаз.
Рисунок 4. Компьютерная томограмма, показывающая двусторонний острый пансинусит. В верхнечелюстных пазухах имеются двусторонние уровни жидкости, которые при аспирации могут быть направлены на микробиологическое исследование
д) Дифференциальная диагностика ринита. Ринит — клинический диагноз со множеством специфических причин (рис. 5 и табл. 3). При физикальном обследовании слизистая оболочка носа выглядит синюшной и опухшей с четкими выделениями. Диагноз «аллергический ринит» подтверждается обнаружением специфических АТл IgE, реактивных к соответствующему аллергену, с помощью положительных результатов кожного теста на аллергию или иммунологического анализа IgE. Кожный тест — безопасный, специфичный и быстрый метод определения.
Рисунок 5. Подход к пациенту с симптомами ринита
Иммуноанализ IgE — подходящая альтернатива, используемая врачами ПМСП, которые ведут пациентов с аллергическим ринитом. Тем не менее отрицательный иммунологический анализ IgE при сильном клиническом подозрении заболевания указывает на потребность в углубленной ДД.
Вирусный ринит сложно отличить от сезонного аллергического ринита. В отличие от распространенной эозинофилии при аллергическом рините вирусный ринит проявляется густыми гнойными выделениями с нейтрофилами, присутствующими в мазке из носа. Симптомы конъюнктивита менее выражены, при физикальном осмотре слизистая оболочка носа эритематозная и опухшая.
Злоупотребление местными сосудосуживающими ЛП (например, оксиметазолином) — самая частая причина медикаментозного ринита. Кокаин и назальные ПАВ — еще одна частая причина этого заболевания. Хроническая односторонняя заложенность носа предполагает анатомический дефект, например искривленную или сломанную перегородку, но такая симптоматика также может быть результатом полипов, инородных тел и новообразований, в том числе и ЗНО. Подобные симптомы требуют направления на эндоскопию полости носа и КТ носа и пазух.
Аномальный нейрогенный ответ на раздражители (например, холодный воздух, загрязнители, сигаретный дым, сильный запах, алкоголь, продукты питания) — ведущая характеристика вазомоторного ринита. Пациенты с вазомоторным ринитом имеют хроническую заложенность носа и стекание по задней стенке глотки, но отсутствуют пароксизмальное чиханье, ринорея, зуд, конъюнктивит и системные жалобы, типичные для пациентов с аллергическим ринитом. В носовой слизи отсутствуют эозинофилы.
Хроническая заложенность носа и стекания по задней стенке глотки, сопровождающиеся кашлем и осиплостью, могут быть симптомом ларингофарингеального рефлюкса. У этих пациентов часто отсутствуют симптомы (желудочные) («молчаливый» ГЭР), что затрудняет ДД. Поскольку в ряде случаев симптомы исчезают после нескольких месяцев полноценного лечения рефлюкса, а ИПП сами по себе не могут предотвратить рефлюкс пищеварительных ферментов (например, пепсина) или других компонентов желудочного сока, правильная ДД может быть затруднена.
Для атрофического ринита характерны атрофия носового эпителия и жалобы на заложенность носа и ощущение неприятного запаха. Чаще наблюдается у пожилых пациентов, но наиболее частая причина — деваскуляризация после операции на носу или травмы.
Заболевание, называемое неаллергическим ринитом с синдромом эозинофилии, представляет собой симптомы, сходные с симптомами вазомоторного ринита. Синдром диагностируется путем проведения мазка из носа на эозинофилы, но для исключения хронического синусита или полипоза носа требуется КТ или эндоскопия полости носа, так как эти состояния могут протекать с незначительными симптомами. В отличие от вазомоторного ринита, неаллергический ринит с синдромом эозинофилии чувствителен к интраназальному введению кромоглициевой кислоты (Кромолина) и ГКС.
е) Дифференциальная диагностика синусита. Синусит необходимо отличать от ринита (насморка). Синусит может быть вызван вирусной, бактериальной, грибковой инфекцией и аллергией (табл. 4).
Быстрое появление симптомов, ассоциированных с поражением пазух, предполагает вирусную инфекцию ВДП, особенно если у пациента также имеются типичные системные симптомы, такие как артралгия, миалгия, лихорадка, озноб, желудочно-кишечные симптомы и кашель в дополнение к заложенности носа, стеканию слизи по задней стенке глотки и головной боли. Для сравнения: острый бактериальный риносинусит вызывает ощущение давления в области лица и гнойные выделения из носа. Вирусное заболевание может прогрессировать до вторичной бактериальной инфекции → хроническая инфекция.
Хронический синусит — термин, охватывающий множество патофизиологических механизмов, подразумевает длительное течение симптомов, которые не купировались симптоматической терапией в течение ≥3 мес. Хронический синусит проявляется заложенностью носа, течением из носа, давлением в области лица и иногда аносмией (см. табл. 2).
В отличие от острого (инфекционного) синусита, головная боль — необычное проявление хронического ринита (аллергического или неаллергического) либо хронического синусита, 100% пациентов, жалующихся на «синусовые головные боли», страдают от атипичных мигреней, возникающих при двустороннем распространении боли с участием верхнечелюстной или глазной ветвей тройничного нерва. Это распределение, особенно когда оно сочетается с вазомоторными симптомами, такими как заложенность носа, ринорея, инъекция конъюнктивы неправильная ДД хронического синусита или ринита.
Из-за совпадения симптомов хронического синусита, хронического ринита и атипичной мигрени и их синергетического влияния друг на друга требуется объективная оценка с помощью КТ или эндоскопии полости носа (табл. 5).
Эндоскопические методы в сочетании с КТ — лучший способ выявить или исключить инфекционный синдром в носу и пазухах. КТ показывает ↑ слизистых оболочек, которые блокируют отдельные пазухи, продолжают выделять слизь и могут медленно разрушать кости, вовлекая в воспаление глаза и ГМ. Мицетома — изолированный «грибковый шар» в пазухах, имеет характерную повышенную плотность на КТ. Мицетомы неинвазивны, но могут разрушать кости путем давления в течение длительного периода.
Ретенционные слизистые кисты, присутствующие в верхнечелюстной пазухе, определяются как сферическое затенение; по оценкам, у 10% населения имеются подобные кисты, протекающие бессимптомно.
