Контрольные вопросы по заболеваниям печени у пациента в терапии
1. У 51-летнего мужчины на протяжении 3 мес отмечаются желтуха, светлый стул и темная моча, а также эпизоды лихорадки, не сопровождающиеся болевым синдромом. Результаты лабораторных исследований: Hb 102 г/л; лейкоциты 6500 (64% гранулоциты); тромбоциты 145 000; общий билирубин 28 мг/дл (479 мкмоль/л); прямой билирубин 21 мг/дл (359 мкмоль/л); ЩФ 336, ACT 94, АЛТ 116, альбумин 3,1, МНО 1,8.
Уробилиноген мочи не обнаруживается, билирубин мочи ++++. УЗИ ОБП выявляет проксимальную дилатацию внутрипеченочных желчных протоков, а магнитно-резонансная холангиопанкреатография выявляет образование в общем желчном протоке, расположенное на несколько сантиметров дистальнее места соединения правого и левого печеночных протоков. После начала в/в-введения АБ широкого спектра действия пациента доставляют в хирургическое отделение, где производят резекцию образования.
Через 2 нед общий билирубин составляет 14 мг/дл (239 мкмоль/л), прямой билирубин 10 мг/дл (171 мкмоль/л), ЩФ 225, уробилиноген мочи все еще не обнаруживается. Билирубин мочи также не обнаруживается. Из-за стойкой гипербилирубинемии за счет конъюгированной фракции и повышенной ЩФ хирург рассматривает возможность возвращения пациента в операционную для повторного обследования ЖВП. Какие из приведенных ниже результатов теста противоречат этому решению?
A. Общий билирубин.
B. Прямой билирубин.
C. ЩФ.
D. Уробилиноген мочи.
E. Билирубин мочи.
Ответ Е. После успешной коррекции хронической обструкции желчных протоков общий билирубин и ЩФ могут прийти в норму только через несколько недель. Сочетание повышенного уровня прямого билирубина в плазме и отсутствия билирубина в моче указывает, что прямая фракция в плазме теперь состоит из 6-билирубина, ковалентного комплекса конъюгированного билирубина с альбумином, который не фильтруется почками.
Хотя отсутствие уробилиногена в моче на момент поступления отражало полную непроходимость желчных протоков, его отсутствие после 2 нед АБ-терапии ЛП широкого спектра действия уже отражает не билиарную обструкцию, а скорее элиминацию с помощью АБ бактерий, необходимых для превращения билирубина в уробилиноген в кишечнике.
2. 24-летняя медсестра обратилась в клинику с жалобами на артралгии, слабость и утомляемость в течение 2 нед. Ранее она была здорова, при исследовании ОАК и биохимического анализа крови и во время физикального осмотра, проведенных 2 мес назад в рамках ежегодного обследования, патологий и отклонений от нормы выявлено не было. Семейный анамнез отягощен по РА и СКВ.
При физикальном осмотре — кожные покровы бледные, со слегка иктеричными склерами и пальпируемым краем селезенки. Hb 76 г/л, Ht 23%, ретикулоциты 14%, общий билирубин плазмы 2,1 мг/дл (36 мкмоль/л), прямой билирубин 0,2 мг/дл (3,5 мкмоль/л) и непрямой билирубин 1,9 мг/дл (32,5 мкмоль/л). Диагноз СКВ не подтвердился, но поскольку прямая проба Кумбса оказалась резко положительной, состояние было расценено как аутоиммунная гемолитическая анемия.
При дополнительном обследовании: печеночный клиренс билирубина в норме и составляет 0,53 мл/мин на кг (норма: 0,65 ± 0,18), оборот билирубина в плазме крови — 14,4 мг/кг в сут (норма: 3,9 ± 0,7), масса циркулирующих эритроцитов — 15,3 мл/кг (норма: 25-35) и расчетная средняя продолжительность жизни эритроцитов — 16 дней (норма у женщин: 94 ± 10 дней). Начато лечение преднизолоном 60 мг/сут. Через неделю уровень НЬ 79 г/л, Ht 24%, ретикулоциты 12,3%, а масса эритроцитов 16,0 мл/кг.
Печеночный клиренс билирубина составлял 0,56 мл/мин на кг, концентрация неконъюгированного билирубина в плазме крови — 0,5 мг/дл (8,5 мкмоль/л), а расчетная средняя продолжительность жизни эритроцитов — 62 дня. Однако среди наблюдающих пациентку врачей возникли разногласия. Основываясь на стойкой анемии и ретикулоцитозе, ревматолог утверждал, что текущая терапия неэффективна, и настоятельно рекомендовал увеличить дозу преднизолона до 80 мг/сут.
Гематолог настаивал на эффективности существующей терапии и призвал продолжить текущее лечение с последующим контролем через 2 нед. Через 2 нед данные лабораторных исследований полностью подтвердили прогноз гематолога: Hb 120 г/л, Ht 36%, ретикулоциты 2,8%, а масса эритроцитов 24,0 мл/кг. Неконъюгированный билирубин плазмы составлял 0,6 мг/дл (10,3 мкмоль/л). Какие из результатов теста привели гематолога к такому правильному заключению?
A. Hb.
B. Ht.
C. Количество ретикулоцитов.
D. Печеночный клиренс билирубина.
E. Концентрация неконъюгированного билирубина в плазме крови.
Ответ Е. Печеночный клиренс билирубина (CBR), оборот билирубина плазмы (BRT) и концентрация неконъюгированного билирубина в плазме крови (BR) связаны формулой: BR ~ BRT/CBR. В данном случае концентрация неконъюгированного билирубина в плазме крови снизилась на 76% в первую неделю терапии преднизолоном, тогда как клиренс практически не изменился.
Эти данные означали, что падение концентрации билирубина в плазме должно было стать результатом снижения оборота билирубина в плазме, который, по сути, также снизился на 75%. Поскольку основным источником билирубина являются разрушающиеся эритроциты, вывод состоит в том, что гибель эритроцитов должна была снизиться на 75%, что подтверждает почти четырехкратное увеличение расчетной продолжительности жизни эритроцитов.
Таким образом, снижение концентрации билирубина точно отражало положительное влияние ГКС на выживаемость эритроцитов у этой пациентки с аутоиммунным гемолизом. Напротив, продолжающийся ретикулоцитоз в первую неделю лечения преднизолоном отражал попытку костного мозга компенсировать продолжающуюся анемию, а не гемолитический процесс как таковой.
3. 22-летняя женщина направлена к врачу из-за желтухи. Со слов пациентки, периодически в ее жизни возникают эпизоды желтухи, особенно выраженные во время болезни. При физикальном осмотре пациентка выглядит здоровой. Отмечается иктеричность склер. Живот мягкий, при пальпации без особенностей. Лабораторные показатели: НЬ 131 г/л, тромбоциты 225 000, ЩФ 95 МЕ/мл, ACT 13 МЕ/мл, АЛТ 20 МЕ/мл, альбумин 4,1 мг/дл, общий билирубин 2,4 мг/дл (41 мкмоль/л), прямой билирубин 1,5 мг/дл (25,6 мкмоль/л).
УЗИ печени выявляет ЖКБ без утолщения стенки желчного пузыря. Какой из шагов является следующим наиболее подходящим в диагностическом плане?
A. Холецистэктомия с интраоперационной холангиографией.
B. Биопсия печени.
C. Мутационный анализ ABC-транспортера АТР8В1.
D. Лабораторный анализ на антимитохондриальные АТл.
E. Измерение изомеров копропорфирина в моче.
Ответ Е. Наследственные нарушения метаболизма билирубина следует рассматривать в условиях смешанной/преимущественно прямой гипербилирубинемии при отсутствии признаков холестаза. Синдром Дабина-Джонсона — это АуР-заболевание, возникающее в результате мутаций в АТФ-зависимом каналикулярном органическом анионном транспортере MRP2/сМОАТ. Диагноз синдрома Дабина-Джонсона может быть установлен путем измерения изомеров копропорфирина в моче; изомер копропорфирина 1 обычно >80% от общей концентрации копропорфирина.
Хотя биопсия печени не требуется и не является необходимой процедурой для постановки диагноза, печень при этом синдроме содержит темный пигмент, включающий полимеризованные метаболиты адреналина.
4. 34-летняя латиноамериканка обратилась для предоперационного обследования перед проведением холецистэктомии. В последние 3 мес она испытывала эпизодические колики в правом подреберье. При осмотре выявляется ожирение (ИМТ 35 кг/м2). Нет признаков/симптомов заболевания печени/портальной гипертензии. Лабораторные данные: АЛТ 45 МЕ/мл, ACT 42 МЕ/мл, общий билирубин, ЩФ и γ-глутамилтранспептидаза в пределах нормы. Анализы на хронический вирусный гепатит и генетические причины хронических заболеваний печени отрицательные.
Уровень ферритина составляет 400 нг/мл, а коэффициент насыщения трансферрина железом — 27%. Титр антинуклеарных АТл — 1:80. УЗИ печени: повышенная эхогенность печени, ЖКБ без утолщения стенки желчного пузыря. В дополнение к холецистэктомии что необходимо рекомендовать пациентке?
A. Исследование гена HFE.
B. Серологическое обследование для диагностики целиакии.
C. ПЦР на вирусные гепатиты.
D. Интраоперационная биопсия печени во время холецистэктомии.
E. Лечение урсодезоксихолевой кислотой.
Ответ D. Заболевания печени обычно сопровождаются повышением уровня аминотрансфераз, которые в >2 раз превышают верхние границы нормы. Однако у некоторых людей с НАЖБП может отмечаться верхняя граница нормы АЛТ. Таким образом, у пациентов с риском НАЖБП крайне важно интерпретировать уровни аминотрансфераз в контексте анамнеза, физикального обследования и других лабораторных данных. Наличие ожирения и умеренное повышение ферритина (без увеличения коэффициента насыщения трансферрина) обычно наблюдается у пациентов с НАЖБП.
Хотя уровень ферритина повышен, увеличения насыщения трансферрина железом нет, поэтому наследственный гемохроматоз маловероятен. Повышение титра антинуклеарных АТл также возможно при НАЖБП. Интраоперационная биопсия печени является безопасным и эффективным инструментом диагностики данного заболевания и оценки степени фиброза.
