Образование в печени может быть обнаружено при различных обстоятельствах и часто является случайной находкой при визуализации ОБП, выполненной по другим показаниям. Первоначальная диагностика зависит от характера образования — кистозное/солидное (рис. 1).
Рисунок 1. Подход к диагностике состояния пациента с новообразованиями печени. Данная блок-схема демонстрирует алгоритмы диагностики и лечения новообразований печени
а) Кисты печени. Большинство кист печени носят доброкачественный характер. Простые кисты печени обычно единичны и бессимптомны, хотя более крупные могут вызывать дискомфорт в БП. При УЗИ, как правило, кисты визуализируются как анэхогенное, тонкостенное, заполненное жидкостью образование с задним акустическим усилением (рис. 2).
Рисунок 2. Простая киста печени. А. При ультразвуковом исследовании визуализируется прозрачное содержимое и тонкая стенка кисты (стрелка). В. На компьютерной томографии простая печеночная киста характеризуется отсутствием перегородок и незаметной тонкой стенкой (стрелка)
Тревожные признаки, в том числе наличие клинических симптомов/увеличение размера образования, требуют исключения цистаденомы. На УЗИ цистаденома визуализируется как гипоэхогенное образование с неровными стенками и перегородками. Резекция печени показана вследствие возможного злокачественного перерождения цистаденомы.
Множественные кисты печени у взрослых могут свидетельствовать о наличии АуД-поликистоза. Поликистоз печени может возникать в сочетании с поликистозом почек или без него. Изолированный поликистоз печени вызван мутациями в гене PRCKSCH, кодирующем β-субъединицу фермента глюкозидазы 2, и в Sec63, входящем в состав большого белкового комплекса, участвующего в транслокации белка в эндоплазматическом ретикулуме.
Поликистоз печени у взрослых обычно протекает бессимптомно, хотя некоторые пациенты отмечают тупую боль, чувство распирания, ощущение образования в правом подреберье, увеличение объема живота. Разрыв кисты, кровоизлияние в кисту, инфицирование и перекрут кисты могут вызвать сильную боль. При физикальном обследовании могут быть выявлены гепатомегалия, кахексия из-за снижения МТ и асцит. Поскольку с возрастом количество и размер кист увеличиваются, они могут стать пальпируемыми.
При УЗИ визуализируются множественные заполненные жидкостью анэхогенные кисты (при отсутствии кровотечения/инфицирования кист). В случае возникновения симптомов показаны аспирация/резекция. Поликистоз печени обычно не приводит к клинической печеночной недостаточности, прогноз заболевания зачастую зависит от тяжести сопутствующего поликистоза почек.
В некоторых случаях, однако, крупные, клинически выраженные/кровоточащие кисты могут стать показанием к трансплантации печени, зачастую с комбинированной трансплантацией почки в случае сопутствующих поликистоза почек и почечной недостаточности.
Болезнь Кароли — редкая врожденная аномалия с кистозной дилатацией внутрипеченочного желчного дерева — может сопровождаться холангитом и желчными камнями. У многих пациентов в конечном итоге развивается холангиокарцинома. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография выявляет внутрипеченочную дилатацию желчных протоков с нормальными протоками между ними и нормальным общим желчным протоком.
При холангите показано эндоскопическое лечение, хотя в конечном итоге может потребоваться резекция/трансплантация печени.
б) Солидные образования. Большинство солидных образований бессимптомны, но у некоторых пациентов может отмечаться неопределенный дискомфорт в правом подреберье. Внезапное начало сильной боли предполагает развитие осложнений, например кровоизлияния/разрыва. Подход к диагностике таких образований (рис. 3) зависит от наличия/отсутствия основного хронического заболевания печени, например хронического вирусного гепатита, а также наличия внепеченочного онкологического заболевания, предполагающего возможные печеночные метастазы.
Рисунок 3. Солидное образование печени. А. Гемангиома визуализируется как солидное образование в Т1-фазе магнитно-резонансной томографии (стрелка). В. Гемангиома в Т2-фазе магнитно-резонансной томографии характеризуется высокой плотностью сигнала (стрелка). С. Гемангиома медленно заполняется с периферии (стрелка) после в/в-введения контраста (стрелка). D. Очаговая узловая гиперплазия характеризуется центральным рубцом (стрелка) в поздней венозной фазе контрастного компьютерного томографирования
При наличии хронического заболевания печени всегда следует считать, что солидное образование представляет собой первичную гепатоцеллюлярную карциному, пока не будет доказано обратное. Солидное поражение при отсутствии основного заболевания печени, скорее всего, является доброкачественным и случайным. Доброкачественные аденомы печени, как правило, обнаруживаются у женщин молодого и среднего возраста и не вызывают печеночной дисфункции.
С помощью современных контрастных исследований обычно можно поставить точный радиологический диагноз о характере солидного печеночного образования. Начальное периферическое заполнение и удержание контрастного вещества характерно для гемангиом (рис. 3), быстрое заполнение контрастом в артериальную фазу с последующим «вымыванием» контраста во время венозной фазы характерно для гепатоцеллюлярной карциномы, а центральный рубец в области образования типичен для очаговой узловой гиперплазии (рис. 3). Если доброкачественная этиология неинвазивными методами не определяется, может потребоваться биопсия.
Гемангиомы печени являются самыми распространенными доброкачественными солидными образованиями печени. На УЗИ они визуализируются как гиперэхогенные очаги, имеют типичное гиперваскулярное проявление при проведении контрастированного КТ/МРТ. Как правило, специального лечения не требуется, если нет четкой связи с абдоминальными симптомами, увеличения размера гемангиомы при динамическом наблюдении и развития осложнений, например разрыва.
Аденомы печени — доброкачественные эпителиальные опухоли печени, обусловленные применением КОК с высоким содержанием эстрогенов. На УЗИ аденомы гиперэхогенные, что отражает содержание в них жира, но при кровоизлиянии становятся анэхогенными. Контрастное КТ/МРТ выявляет артериальное усиление и переменную интенсивность сигнала, отражающие стеатоз и кровоизлияния при их наличии. Для постановки диагноза может потребоваться биопсия.
Потенциальные осложнения аденом, особенно при размерах >5 см, включают спонтанное кровоизлияние, разрыв и в редких случаях злокачественные трансформации. Прекращение приема КОК может привести к уменьшению размеров аденомы. Частичная резекция печени показана при аденомах >5 см.
Очаговая узловая гиперплазия — доброкачественное поражение печени, характеризующееся центральным рубцом и, как полагают, представляющее собой гиперпластическую трансформацию при сосудистой мальформации. Центральный рубец, визуализируемый на УЗИ, КТ/МРТ, является ДК (см. рис. 3). При отсутствии симптомов заболевания рекомендуется наблюдение.
Множественные регенеративные узелки размером 1-3 мм, сгруппированные вокруг портальных триад, характеризуют узловую регенеративную гиперплазию. Данное состояние сопутствует различным системным расстройствам, преимущественно аутоиммунным, включая РА, СКВ и ревматическую полимиалгию; неопластическим процессам, например миелопролиферативным заболеваниям; влиянию ЛП, включая тиопурины. Симптомы, как правило, обусловлены сопутствующей портальной гипертензией.
Диагноз ставится по результатам биопсии, которая верифицирует гипертрофированные гепатоциты, сгруппированные вокруг центра узелков с периферической атрофией. Терапия направлена на лечение сопутствующей портальной гипертензии.
Гепатоцеллюлярная карцинома является частым осложнением цирроза любой этиологии, а также хронического вирусного гепатита В даже при отсутствии цирроза. Пациенты обычно имеют признаки цирроза с дисфункцией печени. Поскольку лица из группы риска возникновения гепатоцеллюлярной карциномы наблюдаются по основному заболеванию, эта опухоль все чаще выявляется при бессимптомном течении на ранних стадиях, является потенциально излечимой. На УЗИ она визуализируется как солидное образование.
При выполнении КТ/МРТ можно отметить, что благодаря своему преимущественно артериальному кровоснабжению (по сравнению с нормальной паренхимой печени) в/в-контраст быстро заполняет опухоль, а затем «вымывается». Из лабораторных признаков — повышение сывороточного АФП в 60% случаев. Терапевтические возможности зависят от размера опухоли и тяжести сопутствующего заболевания печени.
