а) Анамнез, физикальный осмотр и первичные лабораторные исследования. У пациентов с заболеваниями печени может быть желтуха и другие признаки и симптомы/болезнь может быть обнаружена у пациента без симптомов путем обнаружения аномальных показателей печеночных тестов во время рутинного обследования. Независимо от того, каким образом больной обращается за МП, диагностика (см. рис. 1) начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, а также выполнения скрининговых лабораторных исследований (ОАК, измерение концентрации билирубина в плазме, определение уровней АЛТ, ACT, ЩФ и ПВ) для постановки первоначального диагноза.
Рисунок 1. Диагностический алгоритм для оценки гипербилирубинемии и других отклонений уровней печеночных ферментов, а также признаки и симптомы, наводящие на мысль о заболевании печени. ЭУС — эндоскопическое ультразвуковое исследование; МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиограмма; ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Способность быстро отличить заболевание печени от внепеченочной обструкции ЖВП является основной целью первичной диагностики отчасти потому, что последняя может потребовать оперативного эндоскопического/хирургического вмешательства. Правильный выбор спектра дополнительных лабораторных и визуализирующих исследований на втором этапе диагностического поиска приводит к установлению окончательного диагноза у большинства пациентов.
Разумная избирательность при выборе обследований, особенно визуализирующих, может способствовать увеличению вероятности установления правильного диагноза и защитить пациента от ненужного дискомфорта, риска и расходов.
Если у пациента нет симптомов, а в анализах крови обращает на себя внимание изолированное увеличение билирубина, следует рассмотреть вариант гемолиза/изолированного нарушения метаболизма билирубина. Если признаки, симптомы и лабораторные отклонения указывают на заболевание печени и ЖВП, определенные закономерности помогают отличить заболевание печени от билиарной обструкции (табл. 3). Боль в животе в правом подреберье, сопровождающаяся преобладающим повышением активности ЩФ в сыворотке крови, указывает на обструкцию ЖВП, как и наличие в анамнезе операции на ЖВП, послеоперационных рубцов и образований в правом верхнем квадранте.
Лихорадка и озноб, характерные для холангита, подтверждают обструкцию ЖВП. Частота ЖКБ и ЗНО увеличивается с возрастом, хотя такие факторы риска, как ожирение или значимое снижение МТ (вследствие ограничения питания и соблюдения диеты), увеличивают риск образования желчных камней. Другие факторы риска (например, гепатит, переливание крови, в/в-употребление наркотических веществ, употребление алкоголя, прием некоторых ЛП, ожирение и генетические заболевания в семейном анамнезе) и преобладающее повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови свидетельствуют в пользу паренхиматозного заболевания печени. Физикальные признаки цирроза (например, телеангиоэктазии, гинекомастия, асцит, спленомегалия) подтверждают диагноз хронического паренхиматозного заболевания печени.
Несмотря на общую достоверность этих шаблонов, существует много исключений. В частности, паренхиматозные заболевания, которые проявляются холестатическим профилем печеночных тестов, могут имитировать обструкцию ЖВП. ЩФ и ГГТП обычно повышены у пациентов с холестазом; сочетание повышенной ЩФ с нормальной ГГТП предполагает костную изоформу ЩФ. И, наоборот, изолированное повышение ГГТП может быть результатом приема некоторых ЛП (например, дифенилгидантоина)/алкоголя даже при отсутствии заболеваний печени.
Из-за риска жизнеугрожающей инфекции на фоне некупированной обструкции ЖВП ее всегда следует учитывать и исключать при отсутствии окончательного альтернативного диагноза.
б) Визуализирующие методы исследования. При подозрении на внепеченочную непроходимость ее локализацию и происхождение теперь можно определить практически у всех пациентов (см. рис. 1). Разумным первым шагом является применение неинвазивного визуализирующего исследования, такого как УЗИ/магнитно-резонансная холангиопанкреатография, с целью определения расширения внутрипеченочной/внепеченочной билиарной системы или их сочетания, что подразумевает механическую обструкцию.
Из-за своей меньшей стоимости, портативности и удобства УЗИ часто является предпочтительным методом исследования, особенно при подозрении на холелитиаз. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография может обеспечить более высокую разрешающую способность, включая определение стриктур внутрипеченочных протоков, характерных для первичного склерозирующего холангита. Однако каждая из этих технологий может не выявить расширенные протоки, особенно у пациентов с циррозом. И, наоборот, умеренная степень дилатации протоков часто встречается у пациента с предшествующей холецистэктомией и не обязательно означает текущую обструкцию.
При обнаружении расширенных протоков билиарное дерево следует исследовать с помощью эндоскопической РХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии. Эндоскопическая РХПГ включает размещение эндоскопа в ДПК, введение катетера через ампулу Фатерова сосочка и введение контрастного вещества в дистальный общий желчный проток/панкре-атический проток или в оба. Чрескожная чреспеченочная холангиография включает чрескожное проведение иглы через печеночную паренхиму в периферический желчный проток с последующим введением контрастного вещества в билиарное дерево через периферический протокол. Выбор процедуры основывается на предполагаемом месте обструкции (проксимальная/дистальная), наличии коагулопатии, анамнезе абдоминальной хирургии, которая может осложнить оба исследования, вероятной необходимости терапевтической процедуры (например, установка стента/эндоскопическая сфинктеротомия) и навыках доступного персонала.
Эндоскопическое УЗИ — дополнительный метод, который позволяет проводить внутреннее УЗИ ПЖЖ, внепеченочных желчных протоков, регионарных ЛУ и кровеносных сосудов. Метод в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией позволяет забирать образцы тканей из таких областей, как желчные протоки и ПЖЖ, которые обычно трудно получить чрескожно.
- Выбор визуализирующего метода обследования. УЗИ печени — идеальный скрининговый метод обследования для оценки архитектуры печени, определения характера поверхности (узловатости) и верификации образований, а также исключения обструкции ЖВП. Проведение УЗИ относительно недорогое по сравнению с другими методами визуализации, широко доступно и позволяет избежать ионизирующего излучения. Идентификация очаговых образований после УЗИ обычно требует визуализации органа в разных проекциях с помощью КТ/МРТ. Если по данным УЗИ есть признаки обструкции ЖВП или если обструкция все еще считается вероятной, несмотря на результаты визуализации, в качестве дальнейших методов обследования может быть выбрана холангиография посредством эндоскопической РХПГ/чрескожной чреспеченочной холангиографии, которые предлагают широкие диагностические и терапевтические возможности.
Если обструкция считается возможной, но маловероятной, то неинвазивная магнитно-резонансная холангиопанкреатография является методом выбора. Метод выбора во многом зависит от наличия соответствующего медоборудования и специалистов.
Внешне ЗЛ с изолированным повышением уровня аминотрансфераз/ЩФ требует тщательного обследования для выявления любого основного заболевания, однако следует избегать излишнего вмешательства. Часто, несмотря на тщательное обследование, не обнаруживается никаких серьезных заболеваний. Общие причины отклонений от нормы ферментных показателей включают употребление алкоголя, HCV, НАЖБП, заболевания костей и травмы мышц.
в) Аномальные уровни аминотрансфераз, не вызывающие симптомы. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что до 25% взрослых американцев имеют легкое/умеренное повышение уровня аминотрансфераз, не сопровождающееся какими-либо симптомами. В настоящее время случайное обнаружение таких отклонений является наиболее частым средством распознавания впервые возникшего заболевания печени. В то время как до 1/3 таких пациентов не имеют повторного повышения показателей при последующих исследованиях, у остальных диагностируется стеатогепатит/хронический гепатит С. Дальнейшее обследование, как правило, показано только пациентам со стойкими отклонениями показателей от нормы (рис. 2).
Рисунок 2. Подход к диагностике изолированного повышения уровня сывороточных аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и сочетанного повышения у пациентов без симптомов. ANA — антинуклеарные антитела; АМА — антимитохондриальные антитела; ASMA — антигладкомышечные антитела; анти-LKM — антитела к микросомам печени и почек
Первичный скрининг должен включать тщательный сбор анамнеза, в том числе подробный расспрос о воздействии гепатотоксинов (алкоголь, отпускаемые по рецепту ЛП, безрецептурные ЛП, травы, химические вещества и профессиональные вредности). Если повышена ACT, печеночное происхождение повышения уровня данного фермента должно быть подтверждено определением АЛТ. Если АЛТ в норме, то, скорее всего, ACT повышена за счет мышечной изоформы или ее повышение может отражать присутствие макроэнзима. Если уровень АЛТ выходит за пределы референсных значений, пациент должен пройти серологический скрининг на HBV, HCV (по крайней мере, пациенты с иммуносупрессией) и Е; необходимо произвести поиск маркеров аутоиммунных заболеваний печени и наследственных метаболических нарушений.
Высокий уровень ACT, возникший по причине воздействия алкоголя, снижается после нескольких недель воздержания от употребления. Если аномальные значения ферментов сохраняются 6-12 мес без видимой причины, следует рассмотреть вопрос о биопсии печени.
С другой стороны, низкие уровни АЛТ (<17 МЕ/л) сопряжены с увеличением смертности в целом и у пациентов с уже существующей ИБС. Предполагаемая причинно-следственная связь: такие уровни фермента являются маркерами хрупкости.
г) Повышение щелочной фосфатазы, не вызывающее симптомы. Многие пациенты с изолированным повышением уровня ЩФ имеют внепеченочные причины данного состояния, например беременность или патология костной системы. Происхождение повышения ЩФ можно определить путем ее фракционирования (рис. 3). Печеночный источник повышения фермента весьма вероятен, если уровень ГГТП в сыворотке крови также выходит за пределы референсных значений. Серологические исследования должны включать анализ на антимитохондриальные АТл; положительный результат свидетельствует о первичном билиарном холангите. Тщательный сбор анамнеза выявляет пациентов с риском развития внутрипеченочного холестаза, обусловленного ЛП/токсинами. По существу, всем остальным пациентам с устойчиво повышенной ЩФ следует провести гепатобилиарную эхографию/другое неинвазивное визуализирующее обследование.
Рисунок 3. Подход к обследованию бессимптомного пациента с изолированным повышением уровня сывороточной щелочной фосфатазы. В случаях подозрения на заболевание желчевыводящих путей (например, вследствие склерозирующего холангита) проведение холангиографии может быть оправданно даже при отсутствии патологических признаков по результатам ультразвукового исследования. АМА — антимитохондриальные антитела; ЭУС — эндоскопическая ультрасонография; ГГТП — γ-глутамилтранспептидаза; МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография
Обнаружение расширенных внутрипеченоч-ных/внепеченочных желчных протоков должно побудить к прямой визуализации ЖВП посредством эндоскопической РХПГ чрескожной чреспеченочной холангиографии. При наличии внутрипеченочного образования следует провести тщательную диагностику возможного ЗНО. Обструкция ЖВП может возникать при ЗНО, в том числе при лимфоматозном поражении лимфатической ткани в воротах печени. Следует рассмотреть возможность наличия инфильтративных заболеваний, включая амилоидоз и гранулематозный гепатит. При отсутствии признаков обструкции ЖВП или причины, определяемой неинвазивными методами, следует настоятельно рассмотреть вопрос о биопсии печени для завершения диагностики отклонений холестатических ферментов печени от нормы. Бессимптомное повышение уровня ЩФ и ГГТП сопряжено с более высоким риском сердечно-сосудистой смерти.
Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)
