Желтуха — распространенный признак острой/хронической генерализованной гепатобилиарной дисфункции. Гепатобилиарное заболевание, сопровождающееся развитием желтухи, легко отличить от изолированных нарушений метаболизма билирубина, поскольку повышение концентрации билирубина в плазме крови происходит в ассоциации с другими маркерами гепатобилиарного заболевания (рис. ниже).
Диагностический алгоритм для оценки гипербилирубинемии и других отклонений уровней печеночных ферментов, а также признаки и симптомы, наводящие на мысль о заболевании печени. ЭУС — эндоскопическое ультразвуковое исследование; МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиограмма; ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Заболевания печени могут быть классифицированы на первичное повреждение в результате воспаления и гепатоцеллюлярного некроза, нарушения оттока желчи (холестаза) и их комбинации. Холестатические расстройства могут быть далее подразделены на возникающие в результате механической обструкции желчных протоков и возникающие в результате внутрипеченочного холестаза, к ним относится множество состояний, включая несколько семейных холестатических синдромов; инфильтративные, воспалительные и опухолевые патологии; лекарственное поражение печени (см. табл. 1).
а) Синдромы семейного холестаза. Секреция желчи, которая необходима как для удаления метаболических отходов, так и для участия в растворении и последующем всасывании питательных веществ, представляет собой сложный, энергозависимый процесс, в котором большую роль играют 3 АВС-транспортера (АТР8В1, АВСВ11 и АВСВ4).
АТР8В1, также известный как транспортер, ответственный за семейный внутрипеченочный холестаз 1, представляет собой фосфатидилсеринфлиппазу, которая перемещает фосфатидилсерин из наружного (каналикулярного) во внутренний (цитоплазматический) слой канальцевой плазматической мембраны; АВСВ11, также известный как насос для экспорта солей желчных кислот/сестра гликопротеина Р, переносит соли желчных кислот из внутренней части гепатоцита через канальцевую мембрану в желчь.
АВСВ4 [белок 3, ассоциированный с множественной лекарственной устойчивостью (MDR3)] представляет собой фосфатидилхолиновую (лецитиновую) флоппазу, перемещающую фосфатидилхолин наружу из цитоплазматического в каналикулярный листок канальцевой мембраны.
Основная функция АТР8В1 и АВСВ4 заключается в поддержании соответствующего физико-химического состояния канальцевой мембраны путем регулирования баланса соответствующих мембранных фосфолипидов.
Семейные синдромы детского холестаза содержат 2 класса расстройств, каждый из которых можно подразделить на подтипы. Прогрессирующий семейный холестаз типов 1, 2 и 3 является результатом тяжелых гомозиготных мутаций в транспортерах АТР8В1, АВСВ11 и АВСВ4/MDR3 соответственно. АТР8В1 кодируется геном FIC1, в то время как остальные кодируются генами, имеющими имена, схожие с именем транспортера. Все 3 нарушения наследуются по АуР-типу.
При типах 1 и 2 уровни у-глутамилтранспептидазы (ГГТП) низкие, несмотря на повышение уровня ЩФ. Напротив, повышение уровней ГГТП и ЩФ характерно для типа 3. В отличие от селективного дефекта транспорта билирубина при синдроме Дабина-Джонсона, конъюгированная гипербилирубинемия при этих синдромах обусловлена генерализованной недостаточностью секреции желчи на уровне каналикулярной мембраны. Недавно описанные мутации в гене, кодирующем белок плотного контакта TJP2, ядерный рецептор FXR и белок миозин-Vb, были соотнесены с дополнительными подтипами 4, 5 и 6 соответственно.
Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз — редкое АуР-заболевание, характеризующееся рецидивирующими приступами недомогания, зуда и желтухи, начинающимися в детском/зрелом возрасте и варьирующими по продолжительности от недель до месяцев. Интервалы между приступами могут варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет. Типы 1 и 2 являются результатом мутаций в АТР8В1 и АВСВ11.
Это доброкачественное заболевание не прогрессирует до хронического заболевания печени/цирроза, между эпизодами обострений происходит полное разрешение. Лечение при холестатических эпизодах носит симптоматический характер.
б) Приобретенные нарушения конъюгации билирубина. Умеренное снижение способности конъюгировать билирубин наблюдается при запущенном гепатите/циррозе печени. Однако в этих условиях конъюгация сохраняется лучше, чем другие аспекты диспозиции билирубина, например канальцевая экскреция. Фармакологические и метаболические нарушения могут привести к приобретенному снижению конъюгации билирубина.
Неконъюгированная гипербилирубинемия, вызванная селективным ингибированием UGT1A1, возникает при применении нескольких ингибиторов протеазы ВИЧ (например, индинавира, атазанавира). Различные другие ЛП (например, прегнандиол, хлорамфеникол и гентамицин) также могут вызывать неконъюгированную гипербилирубинемию путем ингибирования UGT1A1. Во всех случаях, когда ингибиторы UGT1A1 вызывают неконъюгированную гипербилирубинемию, ее степень выше у пациентов, страдающих синдромом Жильбера.
в) Желтуха при беременности. Желтуха во время беременности может сопровождать любое заболевание печени, возникающее в это время. Характерные особенности включают, как правило, умеренное и самостоятельно купирующееся повышение уровня аминотрансфераз и билирубина в I триместре, часто у пациенток с токсикозом. Внутрипеченочный холестаз, возникающий во II и III триместрах, обусловлен внутриутробной гибелью плода и спонтанно проходит после родоразрешения.
В некоторых, но не во всех случаях желтухи при беременности были выявлены мутации и вариации последовательностей генов, кодирующих билиарные транспортеры, особенно АВСВ4 и АВСВ11. HELLP-синдром возникает в сочетании с преэклампсией в III триместре. Острая жировая дистрофия печени у беременных может напоминать фульминантную печеночную недостаточность, при этом ранние роды являются необходимым условием для выздоровления матери.
г) Послеоперационная желтуха. Этот многофакторный синдром может быть вызван повышением продукции билирубина (например, из-за гемолиза эритроцитов перелитой эритроцитарной массы, резорбции гематом), снижением печеночного клиренса билирубина (например, вследствие бактериемии, эндотоксемии, парентерального питания, периоперационной гипоксии) и их сочетанием. Гипербилирубинемия, являющаяся основным биохимическим признаком, часто сопровождается многократным повышением уровня ЩФ, ГГТП и их сочетанием.
Аминотрансферазы обычно повышены минимально, синтетическая функция, как правило, сохранена. ДД включает обструкцию ЖВП или гепатоцеллюлярное поражение на фоне шока, анестезии и вирусного гепатита. Разрешение послеоперационной желтухи происходит параллельно улучшению общего состояния в послеоперационном периоде.
д) Диагностика. Точный диагноз и ДД между острым и хроническим заболеванием часто зависят от соответствующего выбора и интерпретации спектра лабораторных и визуализирующих исследований. Тесты, используемые при первичной диагностике заболевания печени, делятся на 2 категории: исследования, указывающие на повреждение, например высвобождение внутриклеточных ферментов, и исследования, отражающие фактическую функцию печени. Следует тщательно выбирать печеночные анализы и интерпретировать их с учетом клинической картины.
В определенных ситуациях для оценки течения заболева-ния/эффективности терапии часто полезны серийные исследования.
1. Лабораторное исследование ферментов сыворотки крови. Плазменные уровни печеночных ферментов являются отражением степени повреждения гепатоцитов. Считается, что нормальные значения ферментов печени отражают нормальную функцию гепатоцитов. Повреждение и гибель гепатоцитов активируют фосфолипазы, разрушающие плазматическую мембрану, способствуя высвобождению внутриклеточного содержимого.
1.1 Аминотрансферазы. Аминотрансферазы (ранее называемые трансаминазами) катализируют перенос α-аминогруппы аспартата (АСТ)/аланина (АЛТ) в α-кето-группу α-кетоглутарата с пиридоксальфосфатом (витамин В6) в качестве кофактора. Лабораторные методы, анализирующие активность аминотрансфераз, требуют дополнительного определения витамина В6 во избежание ложного определения снижения активности у пациентов с дефицитом витамина В6.
Нормальные уровни данных ферментов в сыворотке крови, устанавливаемые локально по образцам, полученным в здоровой популяции, могут заметно варьировать в разных популяциях, но обычно составляют ≤40 МЕ/л (см. Приложение). Значения могут быть >1000 МЕ/л при остром повреждении гепатоцитов, например при вирусной инфекции/воздействии токсинов. АЛТ — это фермент, содержащийся только в цитозоле. Различные изоформы ACT присутствуют в цитозоле и митохондриях, а также на плазматической мембране.
Экспрессия митохондриальной изоформы и ее физиологический экспорт из гепатоцита регулируются этанолом. Циркулирующие уровни ACT и АЛТ повышены при большинстве заболеваний печени, и степень активности аминотрансфераз, обнаруженная в плазме, примерно отражает текущую активность патологического процесса. Однако есть и исключения. Даже в самых тяжелых случаях алкогольного гепатита уровни аминотрансфераз >200-300 МЕ/л встречаются редко.
При НАЖБП нормальные значения АЛТ могут быть обнаружены у значительной части пациентов с активным неалкогольным стеатогепатитом, фиброзом и даже циррозом печени.
Напротив, уровень аминотрансфераз >1000 МЕ/л часто присутствует даже при легких гистологических изменениях на фоне острого вирусного гепатита или вскоре после острой билиарной обструкции, например во время прохождения желчного камня. И, наоборот, уровень аминотрансфераз может снижаться на фоне массивного некроза печени, поскольку повреждение печени настолько обширно, что остается совсем небольшая ферментная активность. В редких случаях АТл к ACT приводят к образованию АТл-ферментного комплекса, называемого макроэнзимом, который отличается замедленным клиренсом.
Определение уровней аминотрансфераз важно по нескольким причинам. Во-первых, они обеспечивают относительно специфический скрининг на заболевания гепатобилиарной системы, включая диагностику ранее не подозревавшегося хронического вирусного гепатитов В и С. Хотя уровень ACT может быть повышен при поражении других органов (особенно миокарда и скелетных мышц), источник повышенной активности аминотрансферазы часто может быть уточнен по клинической картине.
Уровни аминотрансфераз используются для мониторинга активности острого/хронического паренхиматозного заболевания печени и его ответа на терапию, хотя величина повышения уровня аминотрансфераз может не коррелировать с выявленной по результатам биопсии тяжестью заболевания печени. Например, уровни аминотрансфераз часто находятся в пределах референсных значений, несмотря на прогрессирующий цирроз, при котором данный показатель имеет ограниченное прогностическое значение.
Наконец, уровни аминотрансфераз могут дать ключ к диагностике. Так, уровни ACT, превышающие норму в ≥15 раз, нехарактерны для хронической обструкции желчных протоков без холангита, а уровни ACT, превышающие норму в ≥6 раз, нехарактерны для алкогольной болезни печени при отсутствии других причин. При большинстве заболеваний печени отношение АСТ/АЛТ обычно составляет ≤1; однако при алкогольной жировой болезни печени и алкогольном гепатите соотношение чаще ≥2, что отражает повышенный синтез и секрецию митохондриальной ACT в плазму и селективную потерю активности АЛТ из-за дефицита пиридоксина, обычно наблюдаемого при алкоголизме. Повышенное соотношение АСТ/АЛТ также наблюдается при фульминантном гепатите на фоне болезни Вильсона.
1.2 Щелочная фосфатаза. ЩФ — это широко распространенный в организме фермент (например, содержится в печени, желчных протоках, кишечнике, костях, почках, плаценте и лейкоцитах), который катализирует высвобождение ортофосфата из сложноэфирных субстратов при щелочном pH. Нормальный уровень активности в сыворотке крови взрослого человека сильно зависит от метода измерения, возраста и пола. У 2 широко используемых современных методов верхние границы нормы у взрослых составляют 85 и 110 МЕ/л.
Уровни в сыворотке крови, превышающие референтный диапазон, нормальны для детей и во время беременности. В костной ткани ЩФ участвует в отложении гидроксиапатита в остеоиде. В других тканях и органах, включая печень, ее фосфатазная активность может способствовать перемещению молекул через клеточные мембраны. Активность фермента в сыворотке крови в основном отражает вклад печеночной и костной изоформ; после приема жирной пищи кишечная форма может составлять 20-60% от общего количества; устойчивое повышение ЩФ может наблюдаться у лиц с группой крови В(III)/0(I).
На поздних сроках беременности отмечается значительный вклад плаценты в уровень ЩФ; изофермент Регана — вариант, который практически идентичен плацентарной форме, — обнаруживается при гепатоцеллюлярном раке, раке легких и других новообразованиях.
Повышение активности ЩФ сыворотки крови при холестатической гепатобилиарной патологии обусловлено 2 различными механизмами: повышением синтеза и секреции фермента и солюбилизацией с апикальной (каналикулярной) поверхности гепатоцитов и люминальной поверхности клеток билиарного эпителия за счет повышения локальных концентраций желчных кислот, возникающего при холестазе. Активность ЩФ в сыворотке крови также может быть повышена при заболеваниях костей [например, болезни Педжета, остеомаляции, метастазах в кости], во время быстрого роста костей у детей, на поздних стадиях беременности, при ХПН и иногда при ЗНО, не затрагивающих кости/печень. Источник часто очевиден, но, если это не так, методы фракционирования могут отличить гепатобилиарную ЩФ от других форм.
Альтернативой является измерение сывороточных уровней ГГТП/5’-нуклеотидазы, которые имеют тенденцию параллельного повышения вместе с ЩФ при гепатобилиарных заболеваниях, но обычно не повышаются при поражении костей. При периоде полувыведения около 1 нед уровень ЩФ в сыворотке крови может оставаться повышенным в течение нескольких дней/недель после устранения обструкции ЖВП. Эта задержка может быть особенно обманчивой, если она сопровождается длительной прямой гипербилирубинемией вследствие замедленного клиренса δ-билирубина.
Умеренное повышение активности ЩФ сыворотки (в <3 раза выше нормы) наблюдается при многих поражениях паренхимы печени, включая гепатит и цирроз. При отсутствии костной патологии более высокие показатели (в 3-10 раз выше нормы) обычно указывают на обструкцию ЖВП. Хотя самые высокие уровни часто отражают обструкцию общего желчного протока, повышение также может происходить при обструкции внутрипеченочных желчных протоков при инфильтративных состояниях, возникающих в результате гранулематозных процессов [саркоидоз, микобактериальная инфекция], ЗНО (лимфома, холангиокарцинома и метастатический рак) и амилоидоза.
1.3 Другие печеночные ферменты. 5’-нуклеотидаза — это фермент плазматической мембраны, который расщепляет ортофосфат из 5’-положения на пентозном сахаре аденозина/инозинфосфата. Лейцинаминопептидаза — это широко распространенная клеточная пептидаза. Сывороточные уровни обоих ферментов обычно повышаются при холестазе. Соответственно, их основное применение состоит в подтверждении гепатобилиарного происхождения повышения ЩФ в сыворотке. Оба фермента могут быть повышены на последних стадиях здоровой беременности.
ГГТП присутствует во многих тканях. Ее сывороточная активность повышается при гепатобилиарных заболеваниях, а также после ИМ, при нервно-мышечных заболеваниях, заболеваниях ПЖЖ (даже при отсутствии обструкции ЖВП), заболеваниях легких и СД, при приеме внутрь этанола и других индукторов микросомальных ферментов. Тем не менее, поскольку уровень ГГТП в сыворотке крови обычно нормален при заболеваниях костей, этот фермент может быть полезен для подтверждения печеночного происхождения ЩФ.
Измерение ГГТП было предложено в качестве чувствительного скринингового теста на гепатобилиарную патологию и для мониторинга воздержания от этанола. Из-за его низкой специфичности у многих пациентов с высокими значениями ГГТП при дальнейшем обследовании заболевание печени не идентифицируется. ГГТП не дает явного преимущества перед определением лейцинаминопептидазы/5’-нуклеотидазы при выявлении источника повышенной активности ЩФ, за исключением беременности. Уровень ГГТП в сыворотке крови может быть в норме, несмотря на повышенный уровень гепатобилиарной ЩФ при некоторых редких заболеваниях, включая внутрипеченочный холестаз беременных и синдромы семейного холестаза.
Уровень ЛДГ часто повышается при ишемии печени и других состояниях, приводящих к некрозу печени. С другой стороны, фермент слишком широко распространен в других тканях организма, чтобы иметь диагностическую значимость.
2. Исследования, основанные на определении уровня клиренса метаболитов и лекарственных средств. Основная функция печени — выводить из крови различные метаболиты и токсины. При заболеваниях печени клиренс таких молекул может быть нарушен из-за гибели клеток паренхимы, снижения секреции желчи, обструкции ЖВП, снижения клеточного захвата и метаболизма, а также снижения/разобщения печеночного кровотока. Сывороточные уровни метаболитов, вырабатываемых с относительно постоянной скоростью (например, билирубина), могут быть особенно полезными индикаторами функции печени.
2.1 Билирубин. Дифференциальная диагностика (ДД) гипербилирубинемии включает общие заболевания печени, наследственные нарушения метаболизма билирубина (например, синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора) и внепеченочные патологии (например, гемолиз). При большинстве форм хронических заболеваний печени более высокий уровень билирубина коррелирует с худшим прогнозом.
2.2 Аммиак. Аммиак — побочный продукт метаболизма аминокислот, удаляется из крови печенью — превращается в мочевину в цикле Кребса-Хензелайта и выводится почками. В условиях портосистемного шунтирования/тяжелой печеночной дисфункции уровень аммиака повышается. Хотя измерения аммиака крови в основном используются для подтверждения диагноза печеночной энцефалопатии, его уровень в сыворотке значимо не коррелирует с тяжестью энцефалопатии. Корреляция может быть точнее при быстром измерении на замороженном образце артериальной крови.
Повышенные уровни аммиака определяются в случае усиления его синтеза кишечной флорой (например, вследствие приема большого количества высокобелковой еды/ЖКК), почками (в ответ на метаболический алкалоз/гипокалиемию) и при редких генетических заболеваниях, которые влияют на путь синтеза мочевины.
- Протромбиновое время. ПТВ отражает концентрацию в плазме факторов свертывания как внешнего, так и общего пути, то есть факторов VII, X и V, протромбина и фибриногена. Удлиненное ПТВ чаще всего является результатом дефицита витамина К, патологии печени и применения варфариноподобных антикоагулянтов. Витамин К — жирорастворимый витамин, содержится во многих продуктах и синтезируется кишечными бактериями. Дефицит витамина К может быть вызван недостаточным потреблением его с пищей и состояниями мальабсорбции, включая мальабсорбцию жира, возникающую в результате холестаза, а также подавлением кишечной флоры АБ, особенно у пациентов, получающих недостаточную заместительную терапию витамином К.
Период полураспада факторов свертывания обычно составляет <1 сут. Фактор VII, имеющий самый короткий период полураспада, в периоды нарушения печеночного синтеза обычно снижается раньше остальных факторов и наиболее значимо. Поскольку ПТВ зависит от уровня фактора VII, он быстро реагирует на изменения синтетической функции печени; данный показатель важен для наблюдения за течением острых заболеваний печени, при которых значительное/растущее удлинение ПТВ может указывать на неблагоприятный прогноз. Повышение ПТВ, обусловленное исключительно дефицитом витамина К, обычно нормализуется в течение 24-48 ч после парентерального восполнения дефицита.
Однако если снижение синтеза факторов свертывания крови отражает дисфункцию гепатоцитов, то ответ на лечение витамином К может быть незначительным/отсутствовать.
Хотя пролонгация ПТВ при заболеваниях печени обычно считается признаком дефектного синтеза факторов свертывания, при заболеваниях печени нарушается синтез как прокоагулянтных, так и антикоагулянтных белков. Физиологические последствия такого перебалансирования факторов коагуляции могут сохранить нормальный коагуляционный ответ. Пролонгация ПТВ может отражать наличие ДВС-синдрома, который всегда следует рассматривать в контексте острой печеночной недостаточности и терминальной стадии хронического заболевания печени.
- Активированное частичное тромбопластиновое время. Этот показатель отражает как внутренний, так и общий путь свертывания, то есть все классические факторы свертывания, за исключением фактора VII, таким образом, дополняя ПТВ. АЧТВ особенно важен при контроле терапии прямыми антикоагулянтами, но несет мало дополнительной к ПТВ информации при оценке синтетической функции печени.
3.2 Альбумин. Альбумин вырабатывается исключительно печенью. Его концентрация в плазме отражает баланс между скоростью его синтеза, 100-200 мг/кг в сут, и периодом полураспада в плазме, 21 день. На скорость синтеза влияют питание, уровень тиреоидных гормонов и ГКС, осмотическое давление плазмы, воздействие гепатотоксинов (например, алкоголя), наличие системных нарушений, заболеваний печени и их сочетания. Многие состояния, включая нефротический синдром, энтеропатию с потерей белка, тяжелые ожоги, эксфолиативный дерматит и массивные ЖКК, увеличивают потери альбумина и сокращают его период полураспада в плазме.
При циррозе печени с асцитом гипоальбуминемия указывает на снижение синтеза/перераспределение альбумина в асцитическую жидкость. Таким образом, снижение концентрации сывороточного альбумина можно считать показателем снижения синтетической функции печени только при отсутствии указанных выше факторов.
4. Клинический анализ крови при заболеваниях печени. При умеренных и тяжелых острых заболеваниях печени во всех 3 ростках наблюдается различная степень цитопении. Наиболее распространенной находкой является тромбоцитопения вследствие гиперспленизма, являющегося косвенным маркером портальной гипертензии. Анемия может отражать гемолиз/угнетение костного мозга. Снижение функции костного мозга может быть вызвано воздействием этанола/ЛП, а апластическая анемия имеет необычную, но признанную связь с острым вирусным гепатитом.
Синдром Зиеве (гемолитическая анемия и гипертриглицеридемия) — редкое, но хорошо описанное осложнение тяжелой алкогольной болезни печени. Также может присутствовать умеренная лейкопения, часто с атипичными лимфоцитами. Хроническое заболевание печени, особенно холестатическое, может сопровождаться наличием мишеневидных эритроцитов, представляющих собой эритроциты с расширенной клеточной мембраной, отражающей аномалии липидов в сыворотке крови. Эритроциты шпоровидной формы (акантоциты) наиболее часто встречаются при запущенном алкогольном циррозе и отражают еще большее увеличение мембранного ХС.
5. Исследования при специфических заболеваниях печени. Пациенты с острым/хроническим паренхиматозным заболеванием печени, скорее всего, принадлежат к одной из трех категорий больных: вирусный/токсический гепатит, включая алкогольное заболевание печени; аутоиммунное заболевание печени; наследственное/приобретенное нарушение обмена веществ. Специфические иммунологические, серологические, бактериологические обследования доступны для диагностики обычных вирусов гепатита, включая А, В, С, D (δ-агент) и Е, хронические формы которых все чаще наблюдаются у пациентов с иммуносупрессией, а также для ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ, которые являются хорошо известными, но менее распространенными причинами заболеваний печени.
Основные аутоиммунные заболевания печени включают первичный билиарный холангит, аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит и различные варианты перекрестного синдрома. Отправной точкой для установления специфического диагноза в рамках этой категории является поиск специфических аутоАТл в сыворотке крови, включая антимитохондриальные АТл против эпитопов пируватдегидрогеназного комплекса, которые являются диагностически важными при первичном билиарном холангите, а также антинуклеарные, антигладкомышечные и АТл к микросомам печени и почек, которые могут указывать на наличие одного из подтипов аутоиммунного гепатита.
Наиболее распространенными наследственными метаболическими нарушениями, влияющими на состояние печени, являются гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина и болезнь Вильсона. НАЖБП является наиболее частым приобретенным метаболическим заболеванием печени.
6. Биопсия печени. Биопсия печени может оказать большую помощь в диагностике диффузных/очаговых паренхиматозных заболеваний, включая хронический гепатит, цирроз и первичное/метастатическое ЗНО печени. Значение биопсии печени при остром гепатите/острой холестатической желтухе может быть в первую очередь прогностическим, поскольку гистологические изменения при данных патологиях могут быть неспецифическими. Однако лекарственно-индуцированное поражение печени, вызванное определенными специфическими агентами, может иметь диагностические особенности.
Биопсия печени для диагностики диффузного заболевания может быть выполнена чрескожно после локализации печени при физикальном обследовании/УЗИ. Если необходимо взять образцы, строго локализованные в определенном месте (например, опухолевые поражения), биопсию можно проводить под контролем УЗИ/рентгенографии или выполнять под прямой визуализацией во время лапароскопии. Относительные/абсолютные противопоказания включают коагулопатию, обструкцию ЖВП высокой степени, билиарный сепсис, асцит и поражение плевры справа.
Хотя биопсия печени остается стандартом для гистологического исследования печени при диффузном заболевании, инвазивность процедуры и беспокойство по поводу ошибки отбора материала привели к тому, что все чаще стали полагаться на неинвазивные методы исследования жесткости печени с целью определения фиброза. Например, магнитно-резонансная/уль-тразвуковая эластография могут использоваться для прогнозирования вероятности клинической декомпенсации и выживания.
Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)
