Печень выполняет множество ключевых функций, включая метаболизм продуктов съеденной пищи, выработку аминокислот для синтеза белков, детоксикацию ЛП, переработку азотсодержащих соединений из кишечника в мочевину, образование факторов свертывания крови, метаболизм билирубина, переработку липидов, всасываемых из кишечника, и выделение продуктов их переработки в виде желчи. Печень также депонирует гликоген, который является источником глюкозы, и помогает сдерживать инфекцию, убирая бактерии из кровотока. Перечисленные выше разнообразные функции являются результатом деятельности гепатоцитов, клеток желчных протоков (холангиоцитов), клеток Купфера, эндотелиальных клеток и портальных фибробластов.
Печень имеет двойное кровоснабжение: 70% крови доставляется по воротной вене, дренирующей кишечник и другие непарные ОБП, а остальная часть — по печеночной артерии. По прибытии в печень портальная кровь, богатая питательными веществами, проходит по печеночным синусоидам, находящимся в тесном контакте с гепатоцитами, а затем впадает в печеночную вену. Гепатоциты детоксицируют, метаболизируют и синтезируют продукты пищеварения. Билирубин, который образуется при разрушении эритроцитов и других гемопротеинов ретикулоэндотелиальными клетками преимущественно в печени и селезенке, связывается с альбумином, транспортируется к гепатоцитам, солюбилизируется ими и выводится с желчью.
Заболевания печени приводят к потере гепатоцеллюлярной активности с уменьшением детоксикационной, выделительной и синтетической ее функций. Дисфункция гепатоцитов приводит к нарушению продукции факторов свертывания крови, альбумина и других белков, а также к снижению эндогенного образования липидов. Повреждение гепатоцитов вследствие различных причин, включая вирусы, алкоголь, аутоиммунные заболевания и гепатотоксичные ЛП, сопровождается поступлением клеточных ферментов печени в системный кровоток. Коагулопатия, снижение сывороточного альбумина и гипербилирубинемия наблюдаются при более глубоком гепатоцеллюлярном поражении.
Портальная гипертензия возникает из-за нарушения внутрипеченочного кровотока из портальной вены в системный венозный кровоток вследствие фиброза печени. Последствия портальной гипертензии включают возникновение асцита и развитие портосистемных венозных коллатералей с портосистемным шунтированием, что приводит к формированию варикозного расширения вен и печеночной энцефалопатии. Сосудистые нарушения, включая тромбоз воротной вены, могут привести к портальной гипертензии при отсутствии паренхиматозного поражения печени.
Разнообразие функций печени, ее сложное кровоснабжение и ее тесная связь с билиарным деревом объясняет разнообразные проявления заболеваний печени. Первоначальная жалоба часто отражает характер поражения: диффузное, например как при остром вирусном гепатите с обширным поражением гепатоцитов, проявляющимся недомоганием/утомляемостью; дискретное, например как при обструкции желчным камнем общего желчного протока, проявляющейся выраженной болью в животе. Пациенты могут предъявлять множественные жалобы, такие как тошнота и отсутствие аппетита на фоне гепатоцеллюлярного заболевания, сопровождающиеся дискомфортом в правом подреберье из-за растяжения печеночной капсулы вследствие паренхиматозного отека и воспаления.
У пациентов с запущенными стадиями заболевания печени, например при декомпенсированном циррозе, может быть значительная гепатоцеллюлярная дисфункция с желтухой и коагулопатией в дополнение к портальной гипертензии с асцитом и кровоточащими варикозно расширенными венами пищевода. Многие пациенты с печеночными симптомами/признаками могут иметь внепеченочные заболевания: например, болезненная, увеличенная печень может быть вызвана системным расстройством, таким как СН с печеночным застоем, а не первичным печеночным поражением. У пациентов с циррозом печени дебют ранее не диагностированного заболевания печени может проявиться серьезным осложнением, таким как кровотечение из варикозно расширенных вен, которое, в свою очередь, может спровоцировать печеночную энцефалопатию и другие признаки печеночной декомпенсации.
а) Анамнез. Пациенты с заболеваниями печени обращаются к врачу по самым разным причинам, начиная от случайного выявления выходящих за пределы нормальных значений биохимических показателей, заканчивая симптомами декомпенсированного цирроза. Многие жалобы, возникающие на фоне заболеваний печени, например утомляемость, неспецифичны; если при ДД не рассматривать заболевания печени, установление диагноза может быть отсрочено.
В клинической практике бессимптомное заболевание печени часто манифестирует отклонениями в биохимическом анализе крови, выполняемом в рамках ежегодного медосмотра или при планировании донорства крови. Важно уточнить обстоятельства, при которых проводился биохимический анализ крови, чтобы понять, существует ли дисфункция печени длительное время или возникла недавно. У пациента с отклонениями в лабораторных показателях следует уточнить о наличии недомогания, отсутствии аппетита, утомляемости и изменении МТ.
Желтуха является ярким проявлением возможного заболевания печени. Пациент в первую очередь может заметить осветление кала/потемнение мочи, реже — пожелтение склер. Отсутствие этих изменений свидетельствует о том, что неконъюгированная гипербилирубинемия, вероятнее всего, вызвана гемолизом, а не заболеванием печени. Нередко пациент не замечает свою желтуху, пока на нее не укажут знакомые.
Боль в животе при заболевании печени может иметь различные причины. Конкременты желчного пузыря могут проявиться острым сильным дискомфортом в эпигастрии/правом подреберье, часто после приема большого количества пищи, зачастую сопровождаясь тошнотой и рвотой. Боль чаще бывает стойкой, редко по типу колик, может широко иррадиировать, в том числе в грудь и спину. Пациент может быть не в состоянии принять положение, уменьшающее боль, которая может длиться несколько часов. Стойкая длительная боль со снижением МТ и возникновением желтухи наталкивает на мысль о злокачественной обструкции желчных протоков.
Боль также часто встречается при паренхиматозных заболеваниях печени при отсутствии поражения ЖВП. Многие пациенты с хроническими гепатоцеллюлярными заболеваниями, такими как хронический гепатит С и НАЖБП, жалуются на неопределенный дискомфорт в правом подреберье, который не имеет никаких конкретных облегчающих/усугубляющих факторов. Сильная боль в животе часто встречается при остром вирусном гепатите, печеночном застое, возникающем в результате обратного давления при СН/закупорке печеночных вен, как при синдроме Бадда-Киари.
Усталость, анорексия и недомогание могут присутствовать как при острых, так и при хронических заболеваниях печени. При острых заболеваниях печени, таких как острый вирусный гепатит, лекарственное поражение печени и острая манифестация аутоиммунного гепатита, пациенты могут сообщать о выраженной общей усталости, тошноте и недомогании, снижении аппетита и значительном снижении МТ. По некоторым данным, отвращение к сигаретам характерно для острого вирусного гепатита. Усталость также может быть проявлением хронических заболеваний печени, например хронического гепатит С. Зуд является характерной чертой холестатических поражений, таких как первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит и холестатические реакции на ЛП, особенно когда у пациента заметна желтушность; однако зуд также возникает при хронических паренхиматозных заболеваниях печени, особенно выражен при хроническом гепатите С, и при острых вирусных гепатитах.
Легкая кровоточивость у пациентов с заболеваниями печени отражает коагулопатию и тромбоцитопению.
Лихорадка у пациента с печеночной дисфункцией наблюдается при остром гепатите А, при алкогольном гепатите и лекарственно-индуцированном поражении печени. У пациента с подозрением на обструкцию ЖВП лихорадка свидетельствует о сопутствующем бактериальном холангите/остром холецистите. Асцит чаще всего является проявлением цирроза печени и портальной гипертензии у пациентов с заболеваниями печени. Больные отмечают увеличение живота в размере, которому могут предшествовать отек и пастозность голеней. Увеличение МТ вследствие задержки жидкости может маскироваться сопутствующей потерей мышечной массы. Появление асцита при отсутствии в анамнезе заболевания печени предполагает некоторое сосудистое событие, лежащее в его основе, например окклюзию печеночных вен, и причину асцита, не связанную с патологией печени, например нефротический синдром/СН.
Возникновение асцита у пациента с заболеванием печени может быть постепенным, с медленно увеличивающейся окружностью талии или быстрым, например у пациента с циррозом печени, получающего регидратационную терапию после ЖКК. Хотя асцит у пациента с заболеванием печени подразумевает наличие цирроза, данное состояние также может осложнить тяжелое острое заболевание печени, включая алкогольный гепатит и вирусный гепатит, что указывает на плохой прогноз.
Печеночная энцефалопатия — нервно-психическое расстройство у пациентов с заболеваниями печени — может варьировать в пределах незначительных когнитивных нарушений до глубокой комы. Ранние симптомы включают нарушение сна с ночной бессонницей и дневной сонливостью. Более глубокая энцефалопатия может привести к ухудшению памяти, спутанности сознания и затруднению выполнения рутинных задач. Однако не следует предполагать, что вновь возникшая спутанность сознания/кома у пациента с заболеванием печени отражают печеночную энцефалопатию, всегда стоит исключать другие состояния, например передозировку седативными ЛП/субдуральную гематому. К важным факторам, провоцирующим печеночную энцефалопатию у пациентов с циррозом печени, относятся ЖКК, бактериальная инфекция (например, спонтанный бактериальный перитонит), электролитный дисбаланс и почечная недостаточность, их все необходимо исключать при первичном клиническом обследовании.
У пациента с острой печеночной недостаточностью кома вследствие ОГМ может быть неотличима от прогрессирующей печеночной энцефалопатии (ДДК служит отек диска зрительного нерва при повышенном ВЧД).
ЖКК из варикозно расширенных вен обычно массивно и часто возникает внезапно. Как правило, оно сопровождается гематемезисом/меленой, часто состоянию сопутствуют постуральная гипотензия/пре-синкопальное состояние, которые указывают на большую кровопотерю. Повышенная белковая нагрузка в кишечнике может спровоцировать печеночную энцефалопатию. К причинам ЖКК у пациентов с заболеваниями печени, не связанных с варикозным расширением вен, относится портальная гастропатия.
б) Факторы риска развития заболеваний печени. Важным аспектом при сборе анамнеза у пациента с подозрением на заболевание печени является выявление возможных факторов риска. Сбор анамнеза обязательно должен включать прицельный опрос об употреблении алкоголя, включая частоту и характер употребления. Следует уточнить возраст начала употребления алкоголя и увеличилось ли его потребление с возрастом. Членов семьи также следует спросить об их восприятии употребления алкоголя пациентом и о том, привело ли это к трудностям в личных отношениях или на работе. Признаками злоупотребления алкоголем могут являться судимости за вождение автомобиля в состоянии алкогольного опьянения, ДТП и физикальные симптомы алкогольной зависимости. Более осторожный опрос может потребоваться для выяснения анамнеза употребления наркотических веществ, особенно с учетом значительного общественного неодобрения.
Нередко пациент с подозрением на вирусный гепатит может признаться, что употребляет марихуану/кокаин, но не признает в/в наркотических веществ. С увеличением распространенности НАЖБП как причины печеночной дисфункции следует отметить такие сопутствующие заболевания и состояния, как СД, гиперлипидемия и избыточная МТ.
При сборе анамнеза должно уточняться применение ЛП, отпускаемых по рецепту или без него, поскольку лекарственно-индуцированное поражение печени является важной причиной криптогенной печеночной дисфункции и не ограничивается терапевтическими ЛП. Все чаще пациенты принимают внутрь травяные и «натуральные» продукты при различных заболеваниях, однако могут не рассказать об их использовании, так как не воспринимают эти средства как возможную причину побочных эффектов или могут чувствовать, что врач не одобряет их использование. Как и в случае с алкоголем, важно определить количество принимаемых БАД и длительность их приема. Необходимо также выяснить сведения о недавних поездках и взаимодействии с лицами, больными вирусным гепатитом, посредством интимных, бытовых и профессиональных контактов. Также важно задать вопрос об интенсивной ФН, которая может привести к повышению уровня аминотрансфераз непеченочного происхождения.
в) Оценка длительности заболевания печени. Дифференциальная диагностика (ДД) у пациента с заболеванием печени определяется в значительной степени по клиническим проявлениям, таким как желтуха/асцит. Однако у многих пациентов трудно определить первичные сроки возникновения отклонений в результатах биохимического анализа крови, например повышение уровня аминотрансфераз. Необходимо посмотреть результаты предыдущих анализов крови с целью определения длительности печеночной дисфункции: длительно существующая или возникла недавно. Печеночная дисфункция продолжительностью <6 мес считается острой и часто проходит сама по себе, в то время как отклонения, сохраняющиеся >6 мес, относятся к хроническим процессам, которые вряд ли разрешатся спонтанно.
Небольшие камни в желчном пузыре иногда считают причиной аномальных биохимических показателей печени у пациентов с паренхиматозным заболеванием печени и могут привести к ненужной операции. Тромбоцитопения вследствие портальной гипертензии у пациента с нераспознанным циррозом печени могла выявляться и ранее, однако не привести к диагностике поражения печени.
г) Осмотр других систем и органов. Сосредоточив внимание на печеночных симптомах, важно не упускать из виду другие диагностические признаки, сопутствующие расстройства и осложнения. Симптомы сухости, включая сухость глаз и рта, часто встречаются при первичном билиарном холангите; признаки склеродермии и CREST*-синдрома также могут сопутствовать заболеваниям печени.
Одышка у пациента с печеночной дисфункцией может свидетельствовать в пользу СН с застоем крови в печени. Другое объяснение включает гепатопульмональный синдром с характерными жалобами на платипноэ-диспноэ (часто со стеснением в груди), которые усиливаются в вертикальном положении из-за усугубления вентиляционно-перфузионного несоответствия ввиду внутрилегочного шунтирования. Гидроторакс при декомпенсированном циррозе печени может вызвать одышку, как и эмфизема у пациентов с патологией печени, обусловленной дефицитом α1-антитрипсина. Преждевременная менопауза в анамнезе часто встречается у женщин среднего возраста с циррозом печени, как и снижение либидо и сексуальной потенции у мужчин. Артралгии часто встречаются при вирусных гепатитах, а гемохроматоз может проявляться поражением проксимальных межфаланговых суставов/хондрокальцинозом коленных суставов; повышенная пигментация кожи и СД являются другими признаками этого заболевания.
Ускоренная остеопения возникает при многих заболеваниях печени, включая первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и алкогольный цирроз; остеопения может усугубляться применением ГКС при хроническом аутоиммунном активном гепатите.
Алкогольная периферическая невропатия может проявляться болью и парестезией. Тремор и нарушение внимания у молодого пациента с печеночной дисфункцией наводят на мысль о болезни Вильсона. Диарея и ректальное кровотечение у пациента с холестатическим заболеванием печени свидетельствуют о сопутствующем ВЗК.
д) Семейный анамнез. При сборе семейного анамнеза необходимо обращать внимание не только на родственников с заболеваниями печени, но и на наличие у них сопутствующих внепеченочных патологий. Наследственные заболевания печени (см. ниже), такие как болезнь Вильсона и гемохроматоз, могут возникать у нескольких сибсов. При дефиците α1-антитрипсина у некоторых членов семьи возможно преимущественное развитие эмфиземы, а не цирроза печени. Аналогично почечная недостаточность у члена семьи пациента с печеночными кистами свидетельствует о поликистозе печени у взрослых. Семейный анамнез ВЗК может быть ключом к диагностике первичного склерозирующего холангита у пациента с соответствующей биохимической картиной крови. У пациента с подозрением на алкогольную болезнь печени могут быть другие члены семьи, страдающие алкоголизмом.
е) Физикальное обследование:
1. Общее состояние. У пациента с подозрением на заболевание печени крайне важно не поддаваться искушению немедленно приступить к пальпации БП, тем самым потенциально игнорируя другие важные диагностические признаки. Помимо поиска желтухи, при первичном осмотре следует отметить наличие мышечного истощения, кожных стигматов заболеваний печени, вздутия живота и периферических отеков. Витальные показатели могут отражать характерные для цирроза печени тахикардию покоя и низкое АД, возникающие в результате периферической вазодилатации. Печеночный затхлый запах можно почувствовать в выдохе больного циррозом печени, этот запах отличается от возникающего при галитозе, вызванного плохой гигиеной полости рта.
2. Особенности кожи и слизистых оболочек. Желтушность (рис. 1) лучше всего подтверждается исследованием склер или при необходимости слизистой оболочки под языком, где эластичная соединительная ткань накапливает билирубин. Сероватое обесцвечивание кожи при гемохроматозе может быть наиболее заметно в складках кожи в паху/области подмышечных впадин. Черный акантоз можно наблюдать при НАЖБП. Кольцо Кайзера-Фляйшера, вызванное накоплением меди в десцеметовой мембране, представляет собой коричневатый круг по периферии радужки и может быть диагностирован при осмотре на щелевой лампе; пациентам с подозрением на болезнь Вильсона всегда следует производить данное обследование. Нарушение расположения и уменьшение числа зубов характерны для лиц, злоупотребляющих алкоголем/наркотическими веществами, а чрезмерный кариес может быть результатом снижения выработки слюны при сухом синдроме.
Рисунок 1. Желтушность склер
Отек околоушной слюнной железы иногда наблюдается у больных алкоголизмом. При гепатопульмональном синдроме обнаруживаются центральный цианоз и синдром барабанных палочек. Атрофия височных мышц, тонкая кожа на лице, возникновение телеангиэктазий являются признаками прогрессирующего заболевания печени. Ксантелазмы области век и кожи вокруг глаз могут наблюдаться у пациентов с холестатическим заболеванием печени. «Паучьи» невусы на лице и ГК не являются патогномоничным признаком заболевания печени, особенно у женщин, но в случае наличия нескольких штук наводят на размышления. Ладонная эритема (рис. 2) может наблюдаться в рамках нормы у женщин, но предполагает заболевание печени у мужчин. Контрактура Дюпюитрена, ретракция ладонной фасции с последующей контрактурой ладоней и пальцев может быть признаком алкогольной болезни печени, хотя как патогномоничный признак она также описывается у больных эпилепсией/СД и лиц, имеющих контрактуры вследствие профессиональной деятельности.
Рисунок 2. Ладонная эритема
Петехии и экхимозы отражают нарушение выработки факторов свертывания крови и гиперспленизм при запущенных стадиях заболеваний печени.
При запущенных заболеваниях печени на ногтях могут быть обнаружены пятна белого цвета. Царапины вследствие зуда могут наблюдаться на туловище и конечностях пациентов с холестатической патологией печени. При этом в центре спины может быть менее пигментированная область в форме бабочки, так как пациенты не могут дотянуться до этой области ногтями.
3. Осмотр брюшной полости. Увеличение живота в размере, асцит и расширение коллатеральных вен вследствие портальной гипертензии представляют собой яркие признаки прогрессирующего заболевания печени. «Голова медузы» (рис. 3) подразумевает реканализацию пупочной вены при портальной гипертензии.
Рисунок 3. «Голова медузы». Обращает внимание значительный асцит у пациента, готовящегося к трансплантации печени. Видно обширное сплетение вен, отходящих от пупочной области и расходящихся по передней брюшной стенке. Обратите внимание на крупную вену, расположенную в правой половине живота (стрелки). Это поверхностная эпигастральная вена, которая впадает в наружную подвздошную вену
Асцит может быть подтвержден при перкуссии БП (рис. 4). Смещение притупления возникает в результате перемещения асцита в нижерасположенную область живота. Испытуемого следует осматривать в положении лежа на спине с перкуссией живота от средней линии к правому/левому фланку. Изменение тимпанического звука на притупленный означает переход от воздуха к жидкости, а место этого изменения определяет границу резервуара жидкости. Затем исследователь должен перкутировать ниже точки, в которой возникает притупление, и попросить испытуемого повернуться к исследователю. Когда испытуемый лежит на боку, исследователь снова перкутирует в той же точке, где тимпанит превратился в притупление.
Рисунок 4. Асцит
Если эта точка теперь дает тимпанический звук, то в результате движения границы воздух-жидкость была обнаружена смещающаяся тупость; этот признак подтверждает наличие асцита. Для подтверждения маневр следует выполнять последовательно с каждой стороны. Волну жидкости можно почувствовать, положив медиальный край одной руки на живот и постукивая по правой/левой боковой стенке живота; полученная волна ощущается первой рукой. У пациентов с длительно существующим асцитом часто наблюдаются отек мошонки и грыжи брюшной стенки. Болезненность живота у пациента с асцитом предполагает перитонит (например, спонтанный бактериальный перитонит или результат перфорации внутренних органов). Однако важно отметить, что при спонтанном бактериальном перитоните болезненность в животе часто отсутствует.
При перкуссии печени отмечается тупой звук. Перкуторно длина печени по срединно-ключичной линии составляет 6-12 см. У пациентов с циррозом печени объем печени может быть уменьшен, тогда как гепатомегалия (рис. 5) обнаруживается при застойных явлениях в печени, вызванных СН, при НАЖБП и холестатических формах цирроза. Печень лучше всего исследовать в положении пациента лежа на спине, руки должны находиться по бокам от туловища, параллельно телу, колени согнуты для расслабления мышц живота. Пальпация должна начинаться в правом нижнем квадранте живота, доктору необходимо двигаться вверх по направлению к ГК так, чтобы край печени ощущался на пути вверх. Нормальный край печени гладкий и иногда слегка чувствительный при пальпации. В норме край печени может ощущаться до 2 см ниже края ребра, но печень нормального размера может быть смещена вниз другими аномалиями, например при эмфиземе. У худых людей край печени может ощущаться при глубоком вдохе, даже если орган нормального размера.
Рисунок 5. Диагностический подход к выявлению гепатомегалии. * Исключая вирусный гепатит; алкогольное и лекарственное поражение печени; стеатогепатит; аутоиммунные заболевания печени; нарушения обмена веществ, включая гемохроматоз, болезнь Вильсона и дефицит α1-антитрипсина. *Системные и инфильтративные заболевания включают амилоидоз, лимфому, саркоидоз и инфекционные процессы, например диссеминированный туберкулез и фунгемия
Печень может быть твердой и бугристой, как при циррозе, или слегка болезненной, увеличенной и гладкой, как при остром вирусном гепатите, алкогольном гепатите и застое крови в печени при ПЖ-недостаточности. Печень может простираться по средней линии, левая доля может пальпироваться в эпигастрии. Когда расположение края печени определить крайне трудно, можно выполнить аускультоаффрикцию. Мембрану стетоскопа помещают в правом подреберье над ГК, одновременно выполняя «штриховые» движения пальцем по поверхности брюшной стенки от середины живота к печени; место усиления звука соответствует области, под которой лежит печень.
Пальпируемый желчный пузырь указывает на обструкцию ЖВП, тогда как болезненность, возникающая при пальпации во время вдоха (симптом Мерфи), указывает на острый холецистит. Выраженная болезненность печени при гепатомегалии наблюдается при абсцессе печени.
На спленомегалию указывает притупление перкуторного звука между IX и XI ребрами по левой средней подмышечной линии. Пальпируемый кончик селезенки указывает на портальную гипертензию у пациента с хроническим заболеванием печени, хотя увеличенная селезенка также может быть выявлена при остром вирусном гепатите и инфильтративных заболеваниях, которые затрагивают как печень, так и селезенку. Ректальное исследование обязательно при подозрении на ЖКК при наличии мелены, анемии и необъяснимой печеночной энцефалопатии.
ж) Полное физикальное обследование. Наличие хрипов и повышение давления в яремных венах предполагают СН или поражение перикарда как причину застоя в печени. Утрата вторичных половых признаков при заболеваниях печени проявляется выпадением подмышечных и лобковых волос, а также феминизацией телосложения у пациентов мужского пола. Также может присутствовать атрофия яичек. Периферические отеки часто встречаются при декомпенсированном циррозе печени и могут возникать до формирования очевидного асцита.
Изменения нейропсихического статуса могут включать тонкие изменения личности или явную печеночную энцефалопатию. Конструктивная апраксия (например, неспособность нарисовать пятиконечную звезду или разборчиво писать) является типичным проявлением печеночной энцефалопатии. Астериксис, который характеризуется серией разгибательных и сгибательных движений в запястном суставе, возникает, когда пациента просят вытянуть и согнуть руки в дорсальном направлении, разделив пальцы на не <15 с. Тремор неспецифичен, но также часто встречается при запущенном циррозе печени.
з) Диагностические исследования. Табл. 1.
1. Лабораторные исследования. Первоначальная диагностика заболевания печени включает оценку биохимического анализа крови, с помощью которого можно выявить некровоспалительные процессы в печени (сывороточные аминотрансферазы), холестатическую дисфункцию ЖВП (ЩФ, у-глутамилтранспептидаза), выделительную функцию (билирубин) и синтетическую функцию (факторы свертывания крови, альбумин). При гепатоцеллюлярной дисфункции, вызванной вирусными гепатитами, повышаются уровни аминотрансфераз, причем уровень сывороточной АЛТ выше, чем уровень ACT. При алкогольном гепатите повышение ACT преобладает над АЛТ. У пациентов с обструкцией ЖВП/холестатическими заболеваниями печени, такими как первичный билиарный цирроз или холестатическое лекарственное поражение, повышены уровни билирубина и ЩФ. Нарушение синтетической функции приводит к снижению уровня сывороточного альбумина в течение нескольких дней/недель.
ПТВ, представленное в виде МНО, является более чувствительным показателем синтетической функции печени — оно увеличивается в течение нескольких часов после обширного печеночного инсульта. Портальная гипертензия вследствие прогрессирующего фиброза/цирроза печени приводит к снижению количества тромбоцитов в результате гиперспленизма. Несмотря на то что данные паттерны изменений в биохимическом анализе крови информативны для первичной оценки дисфункции печени, они не специфичны. Например, у пациента с преимущественно гепатоцеллюлярным процессом обычно повышен уровень билирубина и ЩФ и снижен уровень сывороточного альбумина, если поражение печени значительное. Тем не менее эти анализы крови должны выявить преобладающий характер патологии и направить дальнейший диагностический поиск с учетом серологических исследований и результатов визуализации БП. После тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и биохимического анализа крови необходимо тщательно подобрать методы визуализации ОБП.
2. Визуализация органов брюшной полости (БП). Обычные рентгенограммы БП, как правило, не играют большой роли в диагностике предполагаемого заболевания печени. Исключение составляет пациент с сильными болями в животе, у которого важно исключить перфорацию внутренних органов, что на рентгенограмме отражается наличием свободного воздуха под диафрагмой.
УЗИ должно быть первичным методом исследования у пациентов с механической желтухой. Во время обследования могут быть выявлены расширение желчных протоков у пациентов с обструкцией ЖВП и причина, лежащая в основе данного состояния: например, образование ПЖЖ или желчный камень, перекрывший общий желчный проток. УЗИ может определить наличие диффузных изменений паренхимы печени, например при остром вирусном гепатите; идентифицировать яркую эхоструктуру печени при НАЖБП и грубую эхоструктуру печени при циррозе. В дополнение к подтверждению асцита УЗИ может выявить другие признаки портальной гипертензии, например спленомегалию/варикозное расширение вен БП. Допплеровское исследование потока может оценить кровоток через портальные и печеночные сосуды. УЗИ позволяет идентифицировать образование печени и отличить кистозное образование от солидного (см. далее). КТ и МРТ позволяют более детально оценить состояние сосудов и паренхимы печени.
В диагностике очаговых поражений печени чувствительность УЗИ, КТ и МРТ сопоставима. МРТ позволяет получить детальную информацию о ЖВП, тем самым избегая инвазивной эндоскопической РХПГ у многих пациентов с подозрением на обструкцию желчных протоков или иное их заболевание.
Транзиентная эластография выявляет фиброз печени путем измерения жесткости паренхимы на основе распространения сдвиговых волн в ткани органа; данный метод для этой цели исследования в значительной степени может быть альтернативой биопсии печени. В дополнение к измерению жесткости печени транзиентная эластография может оценить степень ослабления эхосигнала из-за жира и, таким образом, служить для оценки печеночного стеатоза. Развивающееся направление эластографии печени — это определение фиброзных изменений в сочетании со стандартным УЗИ. Эластография на основе магнитного резонанса может быть предпочтительнее при асците/ожирении.
3. Биопсия печени. Хотя биопсия печени — метод выбора и «золотой стандарт» для оценки тяжести воспаления и фиброза печени при диффузном гепатоцеллюлярном заболевании, ее использование снизилось в значительной степени из-за распространенности и доступности транзиентной эластографии. Тем не менее метод сохраняет важность при диагностике аутоиммунного гепатита и лекарственной гепатотоксичности. Однако из-за его потенциальных осложнений, например внутрибрюшного кровотечения, биопсию рекомендуется проводить только в случае, если менее инвазивное исследование не способно поставить окончательный диагноз или если для окончательного диагноза необходима дополнительная информация, как, например, количественное определение меди при болезни Вильсона или железа при гемохроматозе. Проведение биопсии печени под рентгенологическим контролем показано при необходимости получения материала из образования печени, которое при неинвазивных методах исследования трудно дифференцировать в плане доброкачественности/злокачественности.
Трансъюгулярное измерение давления показано пациентам с атипичными проявлениями портальной гипертензии (например, когда неясно, является ли ее причиной заболевание печени) и для титрования ЛП, снижающих портальное давление. Под рентгеноскопическим контролем в печеночную вену вводят катетер и измеряют свободное печеночное венозное давление. Затем катетер продвигают дальше, пока он не «вклинивается» в небольшую венулу печеночной вены. Небольшой баллон закупоривает венулу, формируется давление «заклинивания» в печеночной вене, которое отражает печеночное синусоидальное давление. Портальный градиент давления, который получается путем вычитания величины свободного давления из давления «заклинивания», обычно составляет <5 мм рт.ст.
Варикозное расширение вен формируется при значениях градиента >10 мм рт.ст., тогда как асцит и варикозное кровотечение возникают только при разнице в давлении >12 мм рт.ст. Трансъюгулярный доступ повышает безопасность биопсии печени при наличии асцита, коагулопатии и тромбоцитопении, когда стандартная чрескожная биопсия печени опасна. Эндоскопические методы исследования показаны для скрининга варикозно расширенных вен у любого пациента с подозрением на цирроз печени для определения необходимости профилактики кровотечений.
