Контрольные вопросы по заболеваниям желчного пузыря и желчных протоков у пациента в терапии
1. У 55-летней женщины при выполнении простых рентгенограмм позвоночника обнаружено несколько крупных кальцинатов в правом верхнем квадранте живота. Она отрицает боль в животе, печеночные пробы в пределах нормы. Страдает СД, в остальном — без значимой патологии.
При УЗИ ОБП выявлено: камень желчного пузыря размером 3,8 см и три более мелких камня диаметром <10 мм, стенка желчного пузыря нормальная, общий желчный проток не расширен. Какой из шагов является наиболее подходящим?
A. MPT/магнитно-резонансная холангиопанкреатография для дальнейшей оценки состояния ЖВП.
B. Пероральная растворяющая терапия урсодезоксихолевой кислотой.
C. Хирургическая консультация для плановой лапароскопической холецистэктомии.
D. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
E. Консервативный подход «наблюдай и жди» с проведением контрольного УЗИ через 12 мес.
Ответ С. Бессимптомные желчные камни размером >3 см ассоциированы с увеличением частоты развития острого холецистита, также отмечается 10-кратное повышение риска развития рака желчного пузыря. В этом случае рекомендуют профилактическую холецистэктомию. MPT/магнитно-резонансная холангиопанкреатография могут быть выполнены, но вряд ли эти данные принесут дополнительную информацию о пациенте, поскольку клинически значимое поражение ЖВП маловероятно при нерасширенном общем желчном протоке по данным УЗИ, также на вероятное отсутствие значимой патологии указывают нормальные печеночные пробы.
Перечисленные консервативные методы (урсодезоксихолевая кислота, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) не являются вариантами лечения пациентов с камнями желчного пузыря такого размера. Консервативный подход «наблюдай и жди» может быть поддержан некоторыми врачами у этой бессимптомной пациентки, но, учитывая повышенный риск развития рака и отсутствие у нее значительных сопутствующих заболеваний, хирургическое лечение в данном случае является лучшим вариантом. Кроме того, нет никаких доказательств в поддержку проведения контрольного УЗИ через 12 мес.
2. 44-летняя женщина с рецидивирующими инфекциями МВП в анамнезе проходит УЗИ ОБП и почек с целью дообследования. 20 лет назад пациентка перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу ЖКБ. На УЗИ — почки без патологии, случайно выявлена одна 8-миллиметровая тень, указывающая на камень общего желчного протока.
Желчный проток имеет диаметр 11 мм. Пациентка отрицает боль в верхней части живота, однако недавно отметила возникновение тошноты, потемнения мочи, которые она приписала рецидивирующей инфекции МВП.
Также отмечает генерализованный зуд. Результаты лабораторных анализов: ACT 78 МЕ/л (норма <40 МЕ/л), АЛТ 95 МЕ/л (норма <45 МЕ/л), ЩФ 235 МЕ/л (норма <125 МЕ/л), билирубин 3,2 мг/дл (норма <1,0 мг/дл). Какое из следующих утверждений является наиболее правильным?
A. Для подтверждения наличия камня в общем желчном протоке, учитывая низкую специфичность трансабдоминального УЗИ, следует провести магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.
B. Камень общего желчного протока, скорее всего, является ХС камнем.
C. При отсутствии болей в животе в этом случае оправданна тактика «наблюдай и жди».
D. Следует непосредственно приступить к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии для попытки удаления камней из ЖВП.
E. Провести хирургическую ревизию.
Ответ D. Хотя трансабдоминальное УЗИ имеет низкую чувствительность для обнаружения камней общего желчного протока, его специфичность составляет >90%. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в этом случае не требуется, поскольку у пациентки также повышены уровни печеночных ферментов, отмечается расширение ЖВП. Холедохолитиаз, возникший через 20 лет после холецистэктомии, вероятно, представляет собой первичный камень желчного протока, который, скорее всего, является коричневым пигментным камнем, а не ХС камнем.
Учитывая возможность тяжелых, даже опасных для жизни осложнений (холангит, панкреатит), подход «наблюдай и жди» не рекомендуется. Переход к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и удалению камней является наиболее подходящим следующим шагом в этом случае.
3. Какое из следующих утверждений верно относительно первичного склерозирующего холангита?
A. У женщин заболевание встречается в 2 раза чаще.
B. Биопсия печени, демонстрирующая характерные результаты, необходима для установления диагноза у всех пациентов.
C. Назначение урсодезоксихолевой кислоты — это единственный вариант консервативной терапии, который, как было показано, замедляет прогрессирование заболевания.
D. Риск развития холангиокарциномы возрастает с увеличением продолжительности заболевания.
E. Современные руководства предполагают, что денситометрия костей должна выполняться у всех пациентов при установлении диагноза и каждые 2-3 года после этого.
Ответ Е. Пациенты с первичным склерозирующим холангитом подвержены риску развития печеночной остеодистрофии — метаболического заболевания костей, которое может возникать при хронических заболеваниях печени. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует проведение денситометрии костей при выявлении этого заболевания. Первичный склерозирующий холангит в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Холангиография необходима для установления диагноза, поскольку результаты биопсии печени неспецифичны. Только у пациентов с изолированным поражением мелких протоков, у которых холангиография не выявляет патологии, биопсия печени используется при установлении диагноза в сочетании с другими признаками (например, наличие ВЗК, повышенная ЩФ). Не доказано, что медикаментозная терапия замедляет прогрессирование первичного склерозирующего холангита, недавние рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени не поддерживают рутинное применение урсодезоксихолевой кислоты у таких пациентов.
Парадоксально, что существует обратная зависимость между заболеваемостью холангиокарциномой и длительностью первичного склерозирующего холангита: пациенты, страдающие этим заболеванием в течение более короткого времени, по-видимому, подвергаются более высокому риску развития холангиокарциномы.
4. 35-летняя женщина жалуется на эпизодическую пост-прандиальную боль в правом подреберье в течение 6 мес. Боль схожа с болью, которую ранее она испытывала вследствие функционального расстройства желчного пузыря (по этому поводу проведена холецистэктомия 4 года назад; камней в желчном пузыре при операции обнаружено не было). Уровни ACT и АЛТ повышены в два-три раза в течение последних 2 нед во время эпизодов боли; уровни ферментов в пределах нормы, когда боли нет.
Уровни ЩФ, билирубина, амилазы и липазы постоянно находятся в пределах нормальных значений. По результатам магнитно-резонансной холангиопанкреатографии: ПЖЖ без патологии, ЖВП без дефектов наполнения или расширения протоков. Результаты ФЭГДС и эндоскопического УЗИ в норме.
Пациентка продолжает работать полный рабочий день, не нуждается в приеме обезболивающих ЛП или других ЛС. Какое из следующих утверждений верно?
A. Наиболее вероятным диагнозом является камень в желчном протоке.
B. В качестве следующего исследования рекомендуется биопсия печени.
C. Данная клиническая картина может быть связана со стенозом сфинктера Одди (ранее известным как дисфункция сфинктера Одди I типа).
D. Перед проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии рекомендуется провести пробу с нифедипином или другим спазмолитиком.
E. Данная пациентка находится в группе низкого риска развития осложнений после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Ответ D. Камни желчных протоков могут возникать после холецистэктомии, но редко встречаются у пациентов, у которых не было выявлено камней желчного пузыря при холецистэктомии, особенно при отсутствии факторов, повышающих вероятность застоя желчи (см. «Камни желчных протоков, патофизиология»). Кроме того, нормальные результаты магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопического УЗИ делают этот диагноз гораздо менее вероятным. Учитывая повышенные значения печеночных ферментов, связанные с болью в животе и нормализующиеся самостоятельно в безболевых промежутках, билиарная этиология данного состояния более вероятна, чем гепатоцеллюлярное заболевание. Таким образом, менее вероятно, что биопсия печени будет эффективна в диагностической оценке этой пациентки.
Боль билиарного типа, ассоциированная с повышенными значениями печеночных проб во время приступов и недилатированным общим желчным протоком при визуализации БП, позволяет предполагать дисфункцию сфинктера Одди, согласно Римским критериям IV, ранее известную как дисфункция сфинктера Одди II типа. Проведение исследований с неспецифическими спазмолитиками или релаксантами гладкой мускулатуры (например, блокаторами кальциевых каналов) следует рассматривать у пациентов с менее выраженными симптомами, прежде чем приступать к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и манометрии сфинктера Одди, поскольку пациенты с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди подвержены высокому риску развития панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
5. 44-летняя женщина, в прошлом злоупотреблявшая алкоголем, доставлена в местное ОНМП для обследования после того, как ее семья отметила, что ее глаза и кожа пожелтели. Пациентка уже 15 лет воздерживается от приема алкоголя. Отмечает легкий зуд, но больше ни на что не жалуется, вес не потеряла. Ранее жаловалась на эпизодические боли в животе, в то время УЗИ не выявило камней в желчном пузыре, но было отмечено снижение ФВ желчного пузыря, что послужило поводом к лапароскопической холецистэктомии 6 мес назад. Болевой синдром полностью разрешился после операции.
Лабораторные анализы: общий анализ крови — без патологии, сывороточный билирубин 6,0 мг/дл (норма <1 мг/дл), ЩФ 722 МЕ/л (норма <125 МЕ/л), ACT 93 МЕ/л (норма <45 МЕ/л), АЛТ 101 МЕ/л (норма <40 МЕ/л), амилаза 64 МЕ/л (норма <125 МЕ/л) и опухолевый маркер СА19-9 367 Ед/мл (норма <37 Ед/мл). КТ с внутривенным введением контрастного вещества: расширение внутрипеченочных ЖВП проксимальнее среднего печеночного протока, примыкающего к холецистэктомическим клипсам; нормальные дистальный общий желчный проток и проток ПЖЖ без камней или образований. Какое из следующих утверждений верно?
A. Наиболее вероятным диагнозом является холедохолитиаз.
B. Повышенный уровень СА19-9 говорит о том, что наиболее вероятным диагнозом является холангиокарцинома.
C. MPT/магнитно-резонансная холангиопанкреатография, как ожидается, смогут выявить предполагаемую в этом случае кисту холедоха I типа.
D. Такое состояние через 6 мес после холецистэктомии согласуется с послеоперационным повреждением ЖВП.
E. Наиболее вероятный диагноз — «доброкачественная стриктура ЖВП вследствие хронического панкреатита».
Ответ D. Повреждения ЖВП после лапароскопической холецистэктомии может проявляться в ближайшем послеоперационном периоде (например, при рассечении ЖВП или при наложении хирургического зажима на общий желчный проток) или отсроченно, когда термическое или ишемическое повреждение может привести к стриктуре ЖВП. Ишемические повреждения чаще всего возникают в течение нескольких мес после операции, но могут проявляться >чем через 1 год. Хотя первичные камни желчных протоков могут возникать после холецистэктомии, это очень маловероятно, когда камни желчного пузыря не выявляются до операции, как в данном случае.
Повышенный уровень СА19-9 может наблюдаться при любой опухоли, вызывающей обструкцию ЖВП (неспецифично для холангиокарциномы), а также при доброкачественных обструктивных поражениях (камни ЖВП, первичный склерозирующий холангит). Билиарная дилатация, близко прилегающая к хирургическим зажимам, и нерасширенный дистальный общий желчный проток указывают на обструктивное поражение проксимального желчного протока (например, стриктура, камень), а не на кисту холедоха I типа.
У пациентки, злоупотреблявшей алкоголем в анамнезе, могут быть результаты лабораторных анализов, соответствующие холестазу, а также безболезненная желтуха из-за билиарной стриктуры, вторичной по отношению к хроническому панкреатиту, но такие осложнения маловероятны у пациентки, которая воздерживалась от приема алкоголя в течение 15 лет. Кроме того, тогда можно было бы ожидать, что при томографической визуализации или холангиографии будут выявлены дистальная билиарная стриктура в головке ПЖЖ или, возможно, расширенный общий желчный проток проксимально. Результаты, описанные в данном случае, не согласуются с этим предположением.
