Это приводит к прогрессирующему сужению протоков и в конечном итоге может проявляться рецидивирующими эпизодами восходящего холангита или может прогрессировать до вторичного билиарного цирроза и связанных с ним осложнений. Холангиокарцинома — смертельное осложнение, выявляемое с частотой 25-40% при аутопсии или при трансплантации печени.
б) Эпидемиология. Истинная распространенность первичного склерозирующего холангита неизвестна; по последним оценкам — 0,2-8,5 на 100 тыс. населения США. Она значительно выше в популяциях с высокой частотой ВЗК. Мужчины страдают чаще женщин: м/ж 2:1, при этом средний возраст на момент постановки диагноза составляет 32-40 лет.
Также первичный склерозирующий холангит может быть выявлен и у младенцев, и у детей, и у пожилых людей.
в) Патофизиология. Причина первичного склерозирующего холангита и механизмы, ответственные за его прогрессирование, неизвестны. Однако роль аутоиммунных и генетических причин подтверждает частое его сочетание с ВЗК и повышенную частоту гаплотипа HLA В8, DR3.
Около двух третей пациентов с первичным склерозирующим холангитом страдают НЯК или болезнью Крона; реже наблюдается болезнь Крона, ограниченная тонкой кишкой. Однако только у 1-13% пациентов с колитом в течение жизни диагностируют первичный склерозирующий холангит. Риск развития заболевания у родственников первой степени родства повышен в 9-39 раз.
При гистологическом исследовании пораженных сегментов ЖВП обнаруживают диффузное утолщение с мононуклеарно-клеточным воспалительным инфильтратом. Наиболее характерные признаки: пролиферация желчных протоков, перидуктальный фиброз, перидуктальное воспаление и облитерация желчных протоков. Облитеративный холангит с хроническим воспалительным клеточным инфильтратом и перидуктулярным многослойным фиброзом в виде концентрических колец высокоспецифичен для первичного склерозирующего холангита, но редко отмечается в биоптатах.
Однако, учитывая очаговый характер поражения и возможное отсутствие значительных внутрипеченочных изменений, гистологическая картина вариабельна и может напоминать внепеченочную билиарную обструкцию, хронический активный гепатит или, реже, первичный билиарный цирроз.
г) Клинические проявления. Большинство пациентов с первичным склерозирующим холангитом не имеют симптомов; поводом для обследования зачастую служит повышенный уровень ЩФ. В целом 90% пациентов имеют повышенный уровень ЩФ с умеренно повышенным уровнем аминотрансфераз в сыворотке крови или без него.
Усталость, недомогание, снижение аппетита и снижение МТ встречаются часто, но могут быть ошибочно приписаны ВЗК. У пациентов могут проявляться симптомы холестатического заболевания печени, включая зуд, боль в верхней части живота и лихорадку. В дебюте заболевания концентрация билирубина в сыворотке крови повышена только у 40% пациентов.
У некоторых пациентов отмечают анемию, гипоальбуминемию или гипергаммаглобулинемию; повышение МНО указывает на обструкцию ЖВП или синтетическую дисфункцию печени. Почти у 90% пациентов определяют АТл к цитоплазме нейтрофилов с перинуклеарным типом свечения (pANCA), но это неспецифично и может быть обнаружено как при НЯК, так и при аутоиммунном гепатите.
Антинуклеарные или антигладкомышечные АТл обнаруживают у 25% пациентов, но они не являются специфичными, при положительном тесте предполагается первичный билиарный холангит в качестве диагноза.
д) Диагностика. Холангиография необходима для установления диагноза первичного склерозирующего холангита (рис. ниже). Магнитно-резонансная холангиопанкреатография обычно является исследованием выбора, но эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может быть показана, если данные, полученные при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, неубедительны, особенно когда заболевание ограничивается поражением небольшого количества внутрипеченочных протоков.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография демонстрирует типичные особенности первичного склерозирующего холангита. Обратите внимание на суженный сегмент общего желчного протока (стрелка), а также на диффузные стриктуры и расширенные сегменты нескольких внутрипеченочных желчных протоков, придающие желчевыводящим путям классический «бисерный» вид
Роль биопсии остается неопределенной из-за сегментарной природы заболевания и схожести гистологической картины с другими патологическими состояниями. Диффузные мультифокальные стриктуры обычно короткие, с промежуточными нормальными или расширенными сегментами, что придает ЖВП бисерный вид. Другие частые находки при холангиографии включают псевдодивертикулы, неровности стенок, желчные камни и осадок.
Вторичные причины склерозирующего холангита включают стриктуры (послеоперационная, аутоиммунная холангиопатия, холедохолитиаз и рецидивирующий пиогенный холангит), ишемию (инстилляция в печеночную артерию XT агента 5-фторурацила, лучевая терапия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия) и ЗНО (холангиокарцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, лимфома и метастазы).
е) Лечение. Хронический холестаз при первичном склерозирующем холангите можно лечить назначением холестирамина (4-8 г/сут), урсодезоксихолевой кислоты (15 мг/кг в сут), рифампицина (300-600 мг/сут) или фенобарбитала (30-120 мг/сут), зачастую с нестойким эффектом. Дефицит жирорастворимых витаминов необходимо восполнять. Распространенность остеопороза при первичном склерозирующем холангите составляет 4-10%, поэтому денситометрию следует проводить при постановке диагноза и каждые 2-3 года после этого. Прием витамина D и кальция в целом необходим даже при отсутствии симптомов дефицита.
Лечение бисфосфонатами необходимо пациентам с подтвержденным остеопорозом. К сожалению, медикаментозное лечение не замедляет прогрессирование заболевания; урсодезоксихолевая кислота, D-пеницилламин, ГКС, циклоспорин, метотрексат и колхицин оказались неэффективными для улучшения выживаемости или задержки времени до трансплантации печени. Неизвестно, может ли повторное эндоскопическое лечение для поддержания проходимости ЖВП улучшить исходы.
Трансплантация печени является единственным потенциально излечивающим вмешательством. 1-летняя и 5-летняя выживаемость составляют 90 и 80% соответственно. Первичный склерозирующий холангит может рецидивировать в пересаженном органе у 15-20% больных.
ж) Прогноз. Естественное течение первичного склерозирующего холангита изменчиво и недостаточно изучено. Бессимптомные пациенты имеют гораздо лучший прогноз, чем пациенты с симптомами, с 10-летней выживаемостью 80 и 50% соответственно. У пациентов с симптомами медиана выживаемости до смерти или трансплантации печени составляет 9 лет, по сравнению с 12-18 годами у всех пациентов с первичным склерозирующим холангитом, носящим бессимптомный характер.
Повышенный уровень сывороточного билирубина и гепатомегалия, по-видимому, коррелируют с плохим прогнозом, тогда как данные холангиографии, наличие или отсутствие ВЗК и возраст пациента на прогноз не влияют. Холангиокарцинома является смертельным осложнением первичного склерозирующего холангита, риск ее развития, по-видимому, наибольший у пациентов с длительным НЯК и циррозом печени.
