Ампулярные опухоли - кратко с точки зрения терапии
Доброкачественные ампулярные поражения выявляют при ФЭГДС или рентгенологических исследованиях; к ним относят гетеротопию слизистой желудка, липому или ущемленный камень общего желчного протока. Первичные опухоли фатерова сосочка могут быть предраковыми или злокачественными, но подавляющее их большинство (>95%) — это либо аденомы, либо аденокарциномы.
Распространенность ампулярных аденом оценивают в 0,04-0,12%, по данным серии аутопсий, но она выше у пациентов с наследственными синдромами полипоза, при которых ампулярные аденомы встречаются у 80% лиц и прогрессируют до злокачественных в 4% случаев.
Злокачественными ампулярными поражениями чаще всего являются аденокарциномы, хотя это могут быть метастазы рака МЖ, почечно-клеточного рака и меланомы. Карциноидные опухоли и другие нейроэндокринные опухоли встречаются редко. Ампулярные аденомы, вероятно, проходят последовательную трансформацию «аденома-карцинома», аналогично колоректальной аденокарциноме, с риском малигнизации 25-85%.
У пациентов с ампулярными поражениями могут наблюдаться желчные колики, обструктивная желтуха, панкреатит или неспецифическая боль в верхней части живота, периодические колебания уровней печеночных проб, недомогание и снижение аппетита. Тем не менее зачастую ампулярные поражения обнаруживаются случайно при проведении ФЭГДС по другим показаниям.
Для ампулярных аденом варианты лечения включают динамическое наблюдение с повторными биопсиями и попытки полностью резецировать очаг поражения с помощью эндоскопического или открытого вмешательства. Наблюдение за ампулярной аденомой при семейном аденоматозном полипозе целесообразно, если поражение небольшое (<1 см) и бессимптомное; резекция предпочтительна, если по данным гистологии выявлены признаки прогрессирования (например, ворсинки, дисплазия).
Хирургическая резекция долгое время являлась стандартом лечения ампулярных опухолей. Методы лечения включают панкреатодуоденэктомию, при которой отмечают высокую частоту тяжелых и даже смертельных осложнений, и трансдуоденальное иссечение, которое ассоциировано с высокой частотой рецидивов. Пятилетняя выживаемость после панкреатодуоденэктомии колеблется от 64 до 80% при отсутствии вовлечения ЛУ, и от 17 до 50% — при поражении ЛУ. Существуют ограниченные данные относительно преимуществ адъювантной терапии.
Общепринятой практикой является лечение этих пациентов так же, как и пациентов после резекции аденокарциномы ПЖЖ. Пациенты с неизлечимым заболеванием, как правило, получают комбинированную ХТ гемцитабином (1000 мг/м2) в комбинации с цисплатином (25 мг/м2), назначаемую в 1-й и 8-й дни 3-нед цикла в течение восьми циклов. Паллиативное стентирование ЖВП может быть выполнено у лиц с короткой ожидаемой продолжительностью жизни.
У отдельных пациентов с небольшими, локализованными и явно доброкачественными ампулярными аденомами эндоскопическая резекция представляет собой альтернативу хирургической резекции (рис. ниже). Неясно, эффективна ли эндоскопическая резекция при аденомах большего размера из-за высокого риска осложнений. Кроме того, частота рецидивов после эндоскопической папиллэктомии приближается к 20%, что подчеркивает необходимость тщательного последующего эндоскопического наблюдения.
У 58-летнего мужчины во время фиброэзофагогастродуоденоскопии, проведенной для диагностики причины дисфагии, был обнаружен выступающий большой дуоденальный сосочек. Дуоденоскопия подтвердила эти данные (А), а биопсия показала, что это тубулярно-ворсинчатая аденома. Образование было захвачено с помощью петли для удаления полипов (В), удалено единым блоком с помощью электрокоагуляции и извлечено для гистологического исследования (C). Установлен временный стент панкреатического протока (не показан), индометацин введен ректально для уменьшения риска постпроцедурного панкреатита. По данным контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии через 1 год остаточной ткани опухоли нет (D)
