Контрольные вопросы по заболеваниям двигательного нейрона у пациента в терапии
1. 53-летняя женщина жалуется на прогрессирующую атрофию и слабость правой руки в течение 12 мес. Она сообщает о мышечных спазмах и мышечных подергиваниях, возникающих в проксимальных мышцах верхних конечностей. За последние 3 мес ее речь стала немного невнятной.
Неврологическое обследование выявило сочетание признаков поражения верхнего и нижнего двигательного нейрона с вовлечением бульбарной области и верхних конечностей. Нейрофизиологическое исследование выявило нормальную нервную проводимость и признаки активной денервации в бульбарной области, верхних и нижних конечностях, а также в паравертебральной мышце на уровне груди.
Был поставлен диагноз «боковой амиотрофический склероз с манифестацией в мышцах плечевого пояса». Какие из следующих дополнительных клинических признаков могут присутствовать?
A. Эмоциональная лабильность.
B. Дистальная потеря чувствительности в конечностях.
C. Ограничение содружественного движения глаз.
D. Недержание мочи.
E. Боль в правой руке.
Ответ А. Эмоциональная лабильность обычно присутствует при боковом амиотрофическом склерозе, особенно у пациентов с поражением верхнего двигательного нейрона и бульбарными признаками. Потеря чувствительности и боль, вероятно, нехарактерны и могут считаться «красными флажками» для рассмотрения альтернативных диагнозов. Боль может возникнуть позже (например, развитие синдрома «замороженного плеча», вследствие иммобилизации).
Аномалии движений глаз и мышц тазового дна редко наблюдаются у пациентов при данной патологии, так как двигательные нейроны внутри двигательного ядра ЧН (контролирующие движения глаз) и ядер Онуфа в крестцовом отделе спинного мозга менее уязвимы для патологического процесса по сравнению с другими группами двигательных нейронов.
2. 62-летний мужчина 6 мес страдает от прогрессирующей слабости нижних конечностей, начавшейся в правой стопе. В семейном анамнезе было неврологическое заболевание — его старший брат умер от бокового амиотрофического склероза 5 лет назад после 2 лет болезни. У матери пациента в 58 лет развилась деменция, и в течение 4 лет болезни у пациентки наблюдались выраженные личностные изменения и нарушения поведения.
Неврологическое обследование и результаты тестирования соответствовали диагнозу «боковой амиотрофический склероз». Генетическое тестирование показало наличие патологической экспансии гексануклеотида в интроне 1 гена C9ORF72. Какое из следующих утверждений верно?
A. Патологические изменения в ЦНС этого пациента, вероятно, идентичны тем, которые присутствуют в большинстве случаев спорадического бокового амиотрофического склероза.
B. Состояние пациента, вероятно, связано с деменцией его матери.
C. Характер наследования этого расстройства, вероятно, является АуР.
D. Рилузол неэффективен в качестве болезнь-модифицирующей терапии при этом подтипе бокового амиотрофического склероза.
E. Мутации в C9ORF72 являются менее распространенной причиной бокового амиотрофического склероза, чем мутации в SOD1.
Ответ В. Боковой амиотрофический склероз, вызванный патологией C9ORF72, является АуД-расстройством (с неполной пенетрантностью). Это изменение гена может также вызвать лобно-височную деменцию, признаки которой присутствовали у матери пациента.
Пациенты с боковым амиотрофическим склерозом, вызванным патологией C9ORF72, склонны к развитию когнитивных нарушений и имеют в семейном анамнезе деменцию/психоз. Неизвестно, оказывает ли рилузол модифицирующее действие на эту подгруппу пациентов.
Боковой амиотрофический склероз, вызванный патологией C9ORF, имеет характерные белковые включения, которые окрашивают Р62, но не реагируют на TDP-43 в нейронах вне двигательной системы (например, мозжечок, гиппокамп).
3. 47-летнему мужчине 2 года назад был поставлен диагноз «боковой амиотрофический склероз с манифестацией в нижних конечностях». Теперь он жалуется на плохой сон в течение предыдущих 2 мес, потерю аппетита и потерю МТ, хотя его речь и глотательная функция оставались нормальными.
За последние 2 нед он заметил, что просыпается с двусторонней утренней головной болью, которая исчезает через ~30 мин после того, как он встает с постели. Оценка ФВД показала, что его ФЖЕЛ 70% прогнозируемой для его возраста и роста. Какая терапия будет наиболее подходящей?
A. Посоветуйте пациенту лежать на спине ночью в постели, используя только одну подушку.
B. Введение гастростомической трубки вследствие потери МТ.
C. Седация на ночь для улучшения качества сна.
D. Ночная оксиметрия с последующей неинвазивной ИВЛ.
Е. Назначение анальгетиков при утренней головной боли и повторная МРТ ГМ для исключения наличия внутричерепного объемного образования.
Ответ D. У этого пациента имеются классические симптомы нервно-мышечной ДН. Первоначально слабость дыхательных мышц приводит к жалобам в ночное время, когда «быстрый сон» может ухудшить функцию слабых дыхательных мышц, а положение лежа может ухудшить функцию слабой диафрагмы.
Периодическая гипоксия вызывает ночное беспокойство и прерывание сна, а увеличение концентрации СО2 вызывает потерю аппетита и утреннюю головную боль. Слабость диафрагмы сопровождается более выраженными симптомами: когда пациент пытается лечь ровно, возникает ортопноэ. Пациенту следует посоветовать спать с приподнятым головным концом.
Ночная оксиметрия необходима для подтверждения дисбаланса газов крови в ночное время. Седативные ЛС не следует применять на ночь, так как они могут вызвать угнетение дыхательного центра и дальнейшее ухудшение дыхательной функции. При подтверждении наличия дисбаланса газового состава крови неинвазивная ИВЛ может быть эффективным методом как с точки зрения качества, так и с точки зрения продолжительности жизни.
Введение гастростомической трубки может быть симптоматической мерой при наличии дисфагии, но обычно не рассматривается при анорексии в отсутствие трудностей с глотанием.
4. У 40-летнего мужчины в анамнезе тремор рук в течение 2 лет, мышечные подергивания, спазмы и медленно прогрессирующая слабость мышц нижних конечностей. Кроме того, у него слегка неразборчивая речь. При клиническом обследовании выявлены фасцикуляции в периоральных и бедренных мышцах, симметричная слабость в проксимальных отделах нижних конечностей при нормальном мышечном тонусе, рефлексах, сгибательных подошвенных реакциях.
У пациента незначительная потеря чувствительности к легким прикосновениям и уколам в дистальных отделах нижних конечностей, гинекомастия. Нейрофизиологическая оценка свидетельствует о наличии нейрогенных изменений, преимущественно в мышцах нижних конечностей и языка. Какое дополнительное исследование может помочь установить диагноз у данного пациента?
A. Биопсия мышц.
B. Генетический анализ гена C9ORF72.
C. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
D. Исследование ЦСЖ.
E. Генетический анализ гена рецептора андрогена.
Ответ Е. У этого пациента мужского пола выявлено истинное расстройство нижнего двигательного нейрона с преимущественным вовлечением нижних конечностей и бульбарных мышц.
«Красными флажками» болезни Кеннеди являются: относительно вялое прогрессирование заболевания, наличие дистальной потери чувствительности в нижних конечностях, которая обычно не встречается при других расстройствах двигательного нейрона, например боковом амиотрофическом склерозе, и наличие гинекомастии (проявление нечувствительности к андрогенам).
Диагноз устанавливается путем обнаружения CAG-экспансии >40 повторов в первом экзоне гена рецептора андрогена, расположенного на хромосоме Xq11-12.
