а) Лечение. Лечение бокового амиотрофического склероза (БАС) лучше всего проводить в специализированных центрах, которые предлагают мультидисциплинарную помощь. В команду специалистов обычно входят: невролог, медсестра, эрготерапевт, физиотерапевт, логопед и диетолог. При этом заболевании пациентам часто требуется установка гастростомической трубки и ИВЛ.
В настоящее время нет терапии, которая останавливает прогрессирование БАС. Рилузол (50 мг 2 р/сут) - блокатор натриевых каналов, основной механизм действия которого заключается в снижении экситотоксичности путем ингибирования пресинаптического высвобождения глутамата, продлевает выживаемость на ~3 мес. Это ЛС может вызвать усталость, тошноту и головокружение, но эти эффекты часто преходящи.
Функциональные пробы печени являются базовыми исследованиями, которые необходимо проводить ежемесячно в первые 3 мес терапии. Эдаравон (в/в, ежедневно 14 дней, затем 14 дней перерыв, а затем циклами) является антиоксидантом, который одобрен в Японии, Южной Корее и США; он может замедлить прогрессирование заболевания примерно на 1/3 у пациентов с ранним началом БАС и сохраненной ЖЕЛ. Другие исследования III фазы потенциальной нейропротекторной терапии до сих пор не давали результатов.
Новые экспериментальные подходы включают генную терапию и антисмысловые олигонуклеотидные технологии для снижения экспрессии патогенных генов, малые молекулы для улучшения сокращения мышц и клеточную терапию, направленную в первую очередь на обеспечение благоприятной среды для продления выживания эндогенных мотонейронов. МП должна быть сосредоточена на купировании симптомов и сохранении независимости и качества жизни. В одном РКИ применение мексилетина (300 мг/сут) привело к значительному дозозависимому снижению частоты и тяжести мышечных судорог.
Пациентам с прогрессирующими бульбарными симптомами помогает оптимальное положение тела, важно обращать внимание на консистенцию пищи и жидкости, на защитные методы глотания. По данным исследований, нуэдекста (комбинация [декстрометорфана 20 мг + хинидина 10 мг] 1 р/сут) снижает симптомы псевдобульбарного аффекта (неадекватные слезливость и смех), в настоящее время ЛП изучается на предмет воздействия на симптомы нарушения глотания и речи. Если потеря МТ продолжается, то между приемами пищи добавляют высококалорийные пищевые добавки.
У пациентов с дисфагией, обусловленной поражением верхнего мотонейрона верхнего пищеводного сфинктера, локальная инъекция ботулинического токсина типа А может значительно снизить симптомы дисфагии, что может быть альтернативой чрескожной эндоскопической гастростомии. Размещение гастростомической трубки с помощью эндоскопии/под рентгенологическим контролем рекомендуется пациентам, у которых развиваются обезвоживание, снижение МТ на 10-15%, частые эпизоды удушья, длительные и утомительные периоды приема пищи и аспирационная пневмония.
Размещение трубки имеет более высокий риск у пациентов с ДН. Трубки в идеале должны быть установлены до того, как ФЖЕЛ упадет <50% ожидаемого уровня. Некоторые данные свидетельствуют, что слабым пациентам на поздних стадиях БАС рекомендуется введение гастростомической трубки под рентгенологическим контролем.
Слабость дыхательных мышц, которая может незаметно развиваться в период прогрессирования БАС, вызывает одышку, ортопноэ, дневную сонливость, утреннюю головную боль и прерывистый сон. МП должна быть направлена на выявление и профилактику аспирационной пневмонии, медикаментозное снижение слюновыделения (например, антихолинергическими ЛП, такими как гликопирролат 1-2 мг 3-4 р/сут/ботулинический токсин в/в), необходимо предоставлять аспирационный аппарат, использовать муколитические ЛС, например карбоцистеин (максСД 750 мг 3 р/сут), принимать положение полусидя во время сна и использовать агрессивную АБТ при инфекции ДП.
Небольшая доза лоразепама (подъязычные таблетки 0,5-1 мг) может помочь при сильной одышке; опиатные ЛС [например, морфин, диаморфин, фентанил] можно использовать внутрь, трансдермально и п/к для облегчения дыхательной симптоматики на более поздних стадиях заболевания.
По мере ухудшения дыхательной функции неинвазивная ИВЛ может облегчить симптомы хронической гиповентиляции, значительно улучшить качество жизни и выживаемость, особенно у пациентов с ортопноэ, дневной гиперкапнией и ночной кислородной десатурацией. Полноценная суточная ИВЛ через трахеостому проводится редко, к этому методу редко прибегают хорошо информированные пациенты. Стимуляция диафрагмальных мышц, вероятно, ухудшает течение БАС. Текущие клинические исследования направлены на оценку эффективности откашливателей, а также на разработку оптимальных мер по борьбе с респираторными симптомами в конце жизни.
Экспериментальный интерфейс «ГМ-компьютер» позволяет общаться пациенту с синдромом «запертого человека» при БАС со скоростью, эквивалентной двум буквам в минуту. Бригады паллиативной помощи и хосписы могут внести существенный вклад в уход за больными БАС на поздних стадиях заболевания. При отсутствии вентиляционной поддержки пациенты почти всегда умирают во сне от гиперкапнической комы. В терминальных фазах заболевания целью лечения является паллиативная помощь путем назначения симптоматических ЛП.
б) Прогноз. Клинические проявления плохого прогноза включают начало заболевания в пожилом возрасте, нарушение функции дыхания, бульбарные симптомы и раннюю нуждаемость в МП. Среднее время от начала симптомов до смерти у пациентов со спорадическим БАС — 27-43 мес. Средняя пятилетняя выживаемость 25%, и ~5% пациентов живут >10 лет. Частая причина смерти — ДН, которая может сопровождаться бронхопневмонией.
