Термин «периферическая невропатия» используется для описания группы расстройств с характерным общим признаком поражения периферической НС, которое затрагивает конечные пути моторной, сенсорной и вегетативной функций.
а) Эпидемиология. Как группа расстройств, периферические невропатии относятся к числу наиболее распространенных неврологических нарушений, встречаемых в медицинской практике. Распространенность периферической невропатии увеличивается с возрастом от 2-3% у людей 50-60 лет до 13% у людей 70-80 лет и >30% у людей >80 лет. С поправкой на возраст популяционная распространенность периферической полиневропатии в США составляет 9%.
Наиболее распространенной причиной полиневропатии является СД, на долю которого приходится 50% случаев. У большинства остальных пациентов выявляется криптогенная сенсорная периферическая невропатия, хотя >50% пациентов имеют пред-СД. Другие распространенные причины невропатии включают генетическую, воспалительную, метаболическую и токсическую этиологию.
б) Патофизиология. Двигательные нейроны простираются от клеточного тела в переднем роге спинного мозга через передние нервные корешки и периферические нервы к нервно-мышечным соединениям в мышце, которую они иннервируют. Клеточные тела первичных сенсорных нейронов лежат вне спинного мозга в дорсальных корешковых ганглиях, откуда они распространяются на периферию к специализированным сенсорным концевым органам, включая ноцицепторы (болевые рецепторы), терморецепторы и механорецепторы.
Центральные проекции из дорсальных корешковых ганглиев входят в спинной мозг через задние корешки и переносят сенсорную информацию в ЦНС. В каждом сегменте спинного мозга передние корешки, несущие двигательные аксоны, и задние корешки, несущие чувствительные аксоны, соединяются, образуя смешанные сенсомоторные нервы. В проксимальных отделах верхних и нижних конечностей смешанные спинномозговые нервы образуют плечевые и поясничные сплетения, из которых выходят основные нервы конечностей.
Каждый нерв смешанного типа состоит из спектра нервных волокон, повреждение которых вызывает специфические, но частично совпадающие симптомы и признаки. Миелинизированные волокна большого диаметра отвечают за двигательную функцию, проприоцепцию и чувствительность, тогда как аксоны малого диаметра, мало-/немиелинизированные отвечают за боль и вегетативную функцию. Преганглионарные симпатические вегетативные волокна начинаются в латеральном промежуточном столбе спинного мозга и заканчиваются синапсом в ганглиях симпатического ствола.
Преганглионарные парасимпатические волокна отходят на большие расстояния от своих нейронов в стволе ГМ/крестцовом отделе спинного мозга и достигают конечных ганглиев вблизи органов, иннервируемых парасимпатическими волокнами.
Хотя положительные симптомы нарушения чувствительности возникают при повреждении волокон как большого, так и малого диаметра, сильные болезненные ощущения, особенно жжение, обычно свидетельствуют о преимущественном повреждении аксонов малого диаметра. Поскольку моторные аксоны способны реиннерви-ровать денервированные мышечные волокна посредством коллатерального ветвления, слабость не развивается при аксональных невропатиях до тех пор, пока не будет повреждено около 50% аксонов.
в) Клинические проявления. Клинические особенности периферической невропатии зависят от вовлеченных областей. Большинство пациентов с периферической невропатией имеют хроническую аксональную сенсорную полиневропатию, превосходящую моторную периферическую полиневропатию, и проявляются медленно прогрессирующими симптомами нарушения чувствительности.
Симптомы нарушения чувствительности и двигательной функции можно разделить на отрицательные (потеря функции) и положительные (нарушение функции). Частые отрицательные симптомы нарушения чувствительности включают ощущение онемения/потерю чувствительности, например ощущение «хождения по гальке»/«ледяных ног», сложности с определением температуры воды в ванне при проверке ногой и потерю равновесия, особенно в темноте при отсутствии визуальной компенсации.
К положительным симптомам относятся болезненные дизестезии, такие как ощущение, как будто ноги находятся «в огне», «на горячих углях», будто их «колют булавками». При тяжелой форме симптомы могут достигать уровня колена, вовлечены пальцы. Двигательные симптомы и признаки, как правило, слабо выраженны, может присутствовать небольшая слабость мышц при разгибании и сгибании пальцев ног, атрофия мышц стопы. Может наблюдаться легкая неустойчивость при ходьбе, однако вспомогательные приспособления для ходьбы не требуются.
Изъязвление на стопах отсутствует. Неустойчивость при ходьбе вследствие сенсорной атаксии (усиливающейся при закрытых глазах) указывает на вовлечение крупных волокон/дисфункцию задних столбов спинного мозга. Сенсорная атаксия с вовлечением верхних конечностей проявляется нарушением координации и пальценосовой пробы, усиливается с закрытыми глазами. При этом часто наблюдаются извивающиеся, «псевдоатетоидные» движения пальцев на вытянутых руках.
Вовлечение двигательных нервов приводит к мышечной слабости и со временем к атрофии. При периферических полиневропатиях слабость больше затрагивает дистальные мышцы ног, чем рук. Первыми обычно поражаются глубокие и поверхностные мышцы, которые иннервируются малоберцовым нервом, например передняя большеберцовая мышца, короткая и длинная малоберцовая мышцы.
В результате пациент часто спотыкается о ковер/бордюр, распространенным симптомом является растяжение связок голеностопного сустава. Симптомы поражения рук обычно проявляются при мелкой моторике, например при использовании кнопок/молний, ключей.
Периферические невропатии, при которых вовлекаются нервные корешки (полирадикулопатии, такие как острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия, наиболее распространенная причина синдрома Гийена-Барре), обычно вызывают проксимальную мышечную слабость, которая приводит к затруднениям при подъеме со стула, подъеме по лестнице/при действиях, требующих поднятия рук над головой (например, мытье/расчесывание волос).
Положительные двигательные симптомы, которые встречаются реже, включающие судороги и фасцикуляции, характерны для расстройств, связанных с двигательным нейроном (например, для бокового амиотрофического склероза), но также могут наблюдаться при периферических невропатиях.
Тщательная проверка глубоких сухожильных рефлексов является важной частью клинического обследования. Отсутствие рефлексов часто свидетельствует о демиелинизирующей невропатии. У пациентов с острым онеме-нием/слабостью такие находки предполагают синдром Гийена-Барре. Для периферических полиневропатий характерны снижение/утрата сухожильных рефлексов в зависимости от длины нервов (например, с ахиллова сухожилия).
Поскольку афферентные и эфферентные ветви глубоких сухожильных рефлексов включают крупные миелинизированные волокна, при невропатиях с поражением мало-/немиелинизированных аксонов малого диаметра рефлексы часто не нарушены.
Вегетативные симптомы часто встречаются при диабетической невропатии/ невропатии при амилоидозе и включают задержку/недержание мочи, аномалии потоотделения, запор, чередующийся с диареей, и головокружение в положении стоя. У мужчин распространенным симптомом является эректильная дисфункция.
г) Диагностика:
1. Системный подход к пациентам с невропатией. Диагностика периферических невропатий основывается на нейроанатомической локализации (табл. 1). При внимательном изучении анамнеза часто заметен паттерн вовлеченности. Наиболее распространенной формой невропатии является периферическая полиневропатия. Полиневропатии вызывают симптомы и признаки «чулок и перчаток», которые зависят от длины пораженного нерва. При большинстве полиневропатий преобладают чувствительные нарушения, хотя для некоторых форм, особенно наследственных полиневропатий, больше характерна слабость, чем потеря чувствительности.
Мультифокальные и асимметричные признаки и симптомы нарушения чувствительности и двигательной функции, преобладающие в дистальных отделах, обычно предполагают расстройство с участием нескольких отдельных периферических нервов («множественный мононеврит»). Полирадикулопатии, которые вовлекают множественные нервные корешки, вызывают не зависящие от длины нерва признаки и симптомы нарушения чувствительности и двигательной функции, которые затрагивают как проксимальные, так и дистальные области. Выявление определенного паттерна могут быть ключом к установке диагноза.
Например, пациент со ступенчатым развитием асимметричной слабости в дистальных областях конечностей, боли и онемения, вероятно, имеет множественный мононеврит, который обычно вызван васкулитом.
Приблизительно 50% пациентов с приобретенной периферической полиневропатией страдают СД, и большая часть упомянутых — криптогенную сенсорную периферическую невропатию. Более половины пациентов с криптогенной сенсорной периферической невропатией имеют пред-СД/ранее не выявленный СД с легким течением, а <80% имеют метаболический синдром. Каждый пациент с этой формой полиневропатии должен быть обследован на наличие СД и пред-СД, парапротеинемии и дефицита витамина В12.
При отсутствии клинических признаков системного нарушения/токсического воздействия в анамнезе, обусловливающих периферическую полиневропатию (табл. 6), дополнительные диагностические мероприятия обычно неэффективны.
Расстройства периферической нервной системы (НС) обычно соответствуют одному из десяти паттернов, которые отражают лежащий в основе нейроанатомический паттерн нарушения сенсорных, моторных и/или вегетативных функций, вызванных конкретным расстройством. Распознавание специфического паттерна сужает спектр ДД и помогает провести диагностику (табл. 2).
Любой паттерн, отличный от типичной невропатии/наличие любого атипичного настораживающего признака (например, острое начало заболевания, предполагающее воспалительные, инфекционные и токсические причины; вовлечение проксимальных отделов; преобладание двигательной дисфункции; значительная атаксия; асимметрия) должны побудить к проведению дополнительных диагностических тестов для определения нейроанатомической локализации, лежащей в основе физиологии (демиелини-зация/аксональное поражение) и структурных изменений.
2. Исследования нервной проводимости и электромиография. Исследования нервной проводимости и ЭМГ должны проводиться у всех пациентов с диагностическими настораживающими признаками/паттернами, отличными от дистальной, симметричной, сенсорно-преобладающей полиневропатии. При исследовании нервной проводимости при аксональной полиневропатии снижается амплитуда сенсорного ответа, а при вовлечении моторных аксонов — и амплитуды мышечных потенциалов действия, однако скорость проведения и латентность остаются в пределах нормы.
При демиелинизирующих невропатиях замедляется скорость проведения и увеличивается дистальная латентность. Генетические демиелинизирующие полиневропатии вызывают равномерное замедление проводимости, в то время как приобретенные демиелинизирующие невропатии — неравномерное замедление.
На ЭМГ аномальная активность введения и спонтанная активность, например фибрилляции/положительные острые волны, предполагает острое/активное повреждение аксона. Наличие больших, полифазных двигательных единиц предполагает частичную реиннервацию мышц за счет регенерации аксонов (то есть хронический процесс). У пациентов с демиелинизирующими и аксональными невропатиями снижается рекрутирование двигательных единиц (возбуждение слишком малого количества двигательных единиц с повышенной частотой).
3. Биопсия нервов и кожи. Наиболее распространенным показанием к биопсии дистальной области сенсорного нерва, обычно икроножного/поверхностного малоберцового, является васкулит периферического нерва (рис. 1). Одновременная биопсия мышц увеличивает диагностическую ценность на 15%. Вторым наиболее распространенным показанием для биопсии нерва является подозрение на амилоидоз легкой цепи.
Рисунок 1. Биопсия нерва у пациента с множественным мононевритом помогает выявить васкулит с фибриноидным некрозом, поражающем всю толщину сосудистой стенки. Пациенту был поставлен диагноз «несистемный васкулит периферической нервной системы» (гематоксилин и эозин, 20-кратное увеличение)
При наличии новообразований нервов обычно требуется проведение биопсии для диагностики потенциальной опухоли. В редких случаях биопсия нерва может быть информативна при диагностике других инфильтративных/воспалительных заболеваний.
Биопсия кожи с последующей окраской панаксональным маркером (PGP 9.5) обычно проводится для подтверждения наличия невропатии мелких волокон у пациентов с симметричной потерей чувствительности и невропатической болью в дистальных отделах (рис. 2), у которых данные исследования нервной проводимости обычно в пределах нормы. Диагноз «невропатия мелких волокон» основан на выявлении пониженной плотности внутриэпидермальных нервных волокон.
Рисунок 2. Биоптаты кожи с проксимального отдела бедра (А); дистального отдела бедра (В); дистального отдела голени (С) пациента с подозрением на невропатию малых волокон с окраской панаксональным маркером PGP 9.5. Плотность эпидермальных нервных волокон в проксимальном отделе бедра в пределах нормы, плотность в дистальном отделе бедра снижена и резко снижена в дистальном отделе конечности, что свидетельствует о наличии периферической полиневропатии
4. Лабораторные исследования. Определение уровня HbA1c обычно является тестом выбора у всех пациентов с симметричной полиневропатией дистальной области, но при высокой степени подозрения на пред-СД можно выполнить двухчасовой тест толерантности к глюкозе. Парапротеинемию легче всего выявить путем измерения уровня сывороточных глобулинов и проведения электрофореза сывороточных белков.
Необходимо также измерить уровень витамина В12; если результат пограничный, может потребоваться определение уровня метилмалоновой кислоты для подтверждения дефицита. Другие распространенные патологии, сопровождающиеся полиневропатией, включают гепатит С и ВИЧ.
Люди, злоупотребляющие алкоголем, подвержены риску развития полиневропатии вследствие сочетания прямой токсичности этанола и связанного с этим дефицита витаминов, в частности витамина В1 (тиамина).
У отдельных пациентов при проведении электродиагностических исследований предполагается необходимость тестирования на наличие специфических АТл, таких как АТл, реагирующие на ганглиозид GM1 (мультифокальная моторная невропатия)/миелин-ассоциированный гликопротеин (MAG — дистальная демиелинизирующая невропатия со слабостью и тремором). Генетическое тестирование является наиболее экономически выгодным методом исследования, при этом выбор генов-кандидатов основывается на исследованиях нервной проводимости у пациента, модели наследования и клинических проявлениях.
