а) Эпидемиология. Болезнь Кеннеди — спинобульбарная мышечная атрофия, представляет собой Х-сцепленное дегенеративное расстройство нижних двигательных нейронов. Хотя это редкое заболевание, его важно диагностировать вследствие генетической значимости для семьи и более доброкачественного течения, чем при БАС.
Диагноз следует рассматривать у любого пациента мужского пола с истинным расстройством нижнего двигательного нейрона, особенно когда заболевание относительно вялотекущее, присутствует гинекомастия, имеются признаки сопутствующей легкой сенсорной невропатии.
б) Патофизиология. Спинобульбарная мышечная атрофия — это нарушение тринуклеотидных повторов, при котором экспансия CAG кодирует полиглутаминовый тракт в первом экзоне гена рецептора андрогена на хромосоме Xq11-12. Рецептор андрогена, который содержит три функциональных домена, транспортируется в ядро, где он связывается с ДНК и действует как фактор транскрипции.
Экспансия полиглутаминового тракта приводит к снижению трансактивации целевого гена, и нейродегенерация происходит, когда полиглутаминовый тракт достигает критической длины ~40 повторов. Считается, что нейродегенерация у пациентов со спинобульбарной мышечной атрофией является результатом лигандзависимого токсического усиления функции мутантного белка рецептора андрогена.
Полная утрата его функции, как видно при синдроме тестикулярной феминизации, не приводит к дегенерации двигательного нейрона. Токсичность не была полностью охарактеризована, но агрегация белка, повреждение путей деградации белка, нарушение транскрипции генов, повреждение аксонального транспорта и измененная сигнализация нейротрофических факторов могут вносить свой вклад.
При патологоанатомическом исследовании наблюдается умеренная атрофия спинного мозга с глиозом переднего рога и потерей α-мотонейронов. Неправильное скручивание белка с экспансией полиглутаминовых повторов приводит к образованию ядерных включений, содержащих аминоконцевые эпитопы мутантного андрогенового рецептора в двигательных нейронах и некоторых ненейронных тканях.
в) Клинические проявления и диагностика. Средний возраст дебюта спинобульбарной мышечной атрофии — 30 лет, с диапазоном 15-60 лет, тяжесть заболевания и возраст дебюта коррелируют с размером экспансии повторов. Начальные симптомы включают тремор рук, фасцикуляции и мышечные судороги, за которыми следуют прогрессирующая слабость и атрофия конечностей и бульбарной мускулатуры.
Слабость распространяется проксимально и затрагивает преимущественно нижние конечности. Нет клинических признаков дисфункции верхнего двигательного нейрона. Слабость нижней мимической мускулатуры и языка вызывает дизартрию, а слабость жевательных мышц может привести к тому, что рот будет постоянно открытым. Характерный признак — периоральные фасцикуляции с дрожанием подбородка.
Поражение мышц глотки может вызвать дисфагию, а слабость дыхательных мышц — одышку. В нижних конечностях часто присутствуют легкие сенсорные нарушения. Часто встречается слабо выраженная нечувствительность к андрогенам: гинекомастия, тестикулярная атрофия и эректильная дисфункция. У гетерозиготных женщин-носителей спинобульбарной мышечной атрофии могут проявляться незначительные клинические проявления заболевания.
ЭМГ и биопсия мышц, которая часто выполняется в связи с повышением уровня КФК, выявляют признаки хронической денервации. Диагностическим методом является генетический скрининг на экспансию CAG-повтора в экзоне 1 гена андрогенного рецептора.
г) Лечение и прогноз. Поскольку не существует общепризнанных методов лечения спинобульбарной мышечной атрофии, современная терапия состоит из поддерживающего лечения для предотвращения осложнений. Течение болезни - медленно прогрессирующее по сравнению с БАС, и продолжительность жизни не сокращается, хотя некоторые пациенты могут умереть от ДН.
Пациенты не могут передвигаться без инвалидного кресла в течение 2-3 десятилетий, но некоторые могут передвигаться самостоятельного до пожилого возраста.
