Аутоиммунные нарушения периферической НС включают первичные воспалительные невропатии (синдром Гийена-Барре и хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию) и нарушения, обусловленные васкулитом и другими системными аутоиммунными процессами.
Синдром Гийена-Барре — приобретенная воспалительная полирадикулоневропатия с острым началом, высоким уровнем белка и низким содержанием клеток в ЦСЖ (клеточно-белковая диссоциация) и монофазным течением. Синдром Гийена-Барре подразделяется на демиелинизирующий (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия) и аксональный (острая моторная и сенсорная аксональная невропатия и острая моторная аксональная невропатия) варианты, а также синдром Миллера-Фишера.
а) Эпидемиология. Ежегодная заболеваемость синдромом Гийена-Барре 1-2:100 000 человек, хотя в некоторых районах она может быть выше. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия составляет 97% случаев в Северной Америке и Европе с частотой 0,6-1,9:100 000 человек. Мужчины болеют чаще женщин (1,4:1).
В 60% случаев синдрому Гийена-Барре предшествует инфекция ДП/гастроэнтерит. Аксональному варианту обычно предшествуют желудочно-кишечные заболевания, вызванные бактериями Campylobacter jejuni. В Бельгии и Нидерландах 5-10% пациентов имеют предшествующую инфекцию гепатита Е, что подчеркивает региональную изменчивость инфекционных триггеров.
Вирус Зика обусловливает значительно повышенный риск развития всех форм синдрома Гийена-Барре и транзиторного полиневрита со слабовыраженными симптомами нарушения чувствительности в дистальных отделах (острая периферическая полиневропатия).
б) Патофизиология. Все формы синдрома Гийена-Барре, вероятно, являются результатом постинфекционной молекулярной мимикрии, при которой иммунная система атакует АГн периферических нервов, так как они напоминают микробные АГн, в частности С. jejuni. Например, в Северном Китае и некоторых других странах серотип HS/0:19 С. jejuni часто встречается у пациентов с острой формой моторной аксональной невропатии синдрома Гийена-Барре.
Однако не доказано, что наиболее распространенную в США и Европе форму острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии вызывает молекулярная мимикрия.
в) Клинические проявления. Слабость — самый распространенный симптом в начале заболевания. Она может быть незначительной, например затруднение при ходьбе/тяжелой с полной квадриплегией и ДН. Наиболее распространенным проявлением считается слабость ног, которая прогрессирует с развитием слабости в руках. Двусторонняя слабость лицевых мышц встречается у 50% пациентов и может развиться после слабости конечностей.
Хотя синдром Гийена-Барре был описан как «восходящий паралич», распространенным симптомом также является слабость проксимальных мышц, и у 5% пациентов наблюдается изолированное поражение ЧН, после которого впоследствии вовлекаются конечности. У большинства пациентов наблюдается незначительная потеря чувствительности. ВНС поражается в 65% случаев.
Острая моторно-сенсорная аксональная невропатия клинически напоминает острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию, за исключением того, что она обычно более тяжелая из-за первичного повреждения аксонов, а не миелина. Чаще встречается вегетативная дисфункция. При острой моторной аксональной невропатии развивается слабость без потери чувствительности, ЧН поражаются у 25% пациентов.
Синдром Миллера-Фишера составляет триада признаков: офтальмоплегия, атаксия и арефлексия. Могут присутствовать слабость лицевых мышц, птоз и зрачковые аномалии. Скорости проведения по нервам при этом синдроме остается в пределах нормы, в отличие от острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии.
г) Диагностика. Диагнозы «острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия» и «острая моторно-сенсорная аксональная невропатия» основываются на анамнезе, физикальном обследовании, анализе ЦСЖ и исследовании нервной проводимости. Слабость проявляется симметрично, а глубокие сухожильные рефлексы снижены/отсутствуют. Наличие других патологий ЦНС может свидетельствовать в пользу другого заболевания.
При анализе ЦСЖ обычно выявляется высокий уровень белка при недостаточном количестве лейкоцитов. В ЦСЖ должно быть <5 лейкоцитов/мл; >50 лейкоцитов/мл в ЦСЖ предполагает сероконверсию ВИЧ/инфекций, таких как лаймская болезнь. Исследования нервной проводимости помогают отличить острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию от острой моторно-сенсорной аксональной невропатии.
Поскольку повышенный уровень белка в ЦСЖ и аномалии при исследовании нервной проводимости могут быть несущественны в первые 7-10 дней болезни и белок в ЦСЖ остается в пределах нормы в 10% случаев, первоначальное решение о лечении часто принимается на основании клинической картины. Большинство пациентов с синдромом Миллера-Фишера (>85%) имеют поликлональные АТл, чувствительные к ганглиозиду GQ1b.
д) Дифференциальная диагностика. Синдром Гийена-Барре обычно вызывает симметричную слабость проксимальных и дистальных отделов с менее выраженной потерей чувствительности, которая достигает максимальной степени тяжести через <4 нед. Ряд предупреждающих признаков свидетельствует о необходимости дальнейшей диагностики для выявления альтернативного диагноза (табл. 3).
Другие причины симметричной острой слабости включают острые токсические невропатии; фульминантные миопатии, особенно иммуноопосредованную некротизирующую миопатию (уровень КФК в сыворотке крови обычно заметно повышен); и миастению гравис (птоз, диплопия и дисфагия/дизартрия). Ботулизм вызывает офтальмоплегию, отсутствие реакции зрачков, бульбарную слабость, сухость во рту, запор и ортостатическую гипотензию без симптомов нарушения чувствительности. Асимметричная слабость может наблюдаться при вирусном энцефаломиелите.
В Северной Америке полиомиелит был искоренен, но другие вирусные заболевания могут вызывать полиомиелитоподобные синдромы, включая ЕСНО-70, вирус Коксаки и вирус Западного Нила. Хотя бешенство встречается очень редко, оно также может сопровождаться быстропрогрессирующим параличом. Клещевой паралич, вызванный токсином, выделяемым клещом, может имитировать синдром Гийена-Барре, особенно у детей.
Обычно после удаления клеща наступает улучшение в течение нескольких часов, хотя болезнь может прогрессировать, особенно в Австралии, где токсин отличается от распространенного в Северной Америке.
Острые миелопатии, например поперечный миелит, оптиконевромиелит и сосудистые миелопатии, также могут вызывать быстропрогрессирующую симметричную слабость и потерю чувствительности. Часто наблюдаются оживленные рефлексы и сенсорные нарушения, а также дисфункция кишечника и мочевого пузыря. Карциноматозный/лимфоматозный менингит может вызвать быстроразвивающийся тетрапарез вследствие острой полирадикулопатии.
Исследования нервной проводимости и ЭМГ помогают исключить миопатии и нарушения нервно-мышечного соединения. Другие острые невропатии вызывают повреждение аксонов, поэтому нейрофизиологические данные имеют сходство с аксональными вариантами синдрома Гийена-Барре. Для исключения инфекционных причин проводят анализ ЦСЖ.
е) Профилактика. Несмотря на повышенный риск развития синдрома Гийена-Барре после программы вакцинации против гриппа H1N1 в 1977 г., последующие исследования показали значительное снижение риска среди вакцинированных по сравнению с невакцинированными. Более ограниченные данные предполагают, что риск рецидива синдрома Гийена-Барре после вакцинации против гриппа/пневмококка крайне низок.
ж) Лечение. Пациенты с синдромом Гийена-Барре нуждаются в госпитализации в связи с риском развития ДН, решение о госпитализации пациента в ОРИТ должно основываться на кривой изменения функции дыхания и клинической картине. ЖЕЛ <1 ложноотрицательная сила вдоха <-70 свидетельствует о необходимости ИВЛ в условиях ОРИТ. Следует контролировать вегетативную и глотательную функции.
Терапия синдрома Гийена-Барре эффективна в течение 2 нед после начала заболевания, проводится в/в lg (курсовая доза 2 г/кг, разделенная на 2 дня, при необходимости на большее количество дней при наличии сердечной дисфункции/дисбаланса жидкости) либо применением терапевтического плазмообмена (5 доз плазмы 10 дней). Пациентам значительно чаще проводят полный курс в/в lg, так как эта терапия предпочтительнее.
Метилпреднизолон (500 мг/сут 5 дней) в сочетании с в/в lg имеет небольшое преимущество по сравнению с монотерапией в/в lg, но не в долгосрочной перспективе; учитывая риски, он обычно не рекомендуется. Прогноз при синдроме Миллера-Фишера в целом хороший, и существуют разногласия относительно необходимости лечения с помощью в/в lg/плазмообмена.
з) Прогноз. В 50% случаев заболевание прогрессирует до максимальной степени инвалидизации в течение 2 нед с момента появления симптомов, в 75% — в течение 3 нед и >90% — в течение 4 нед. При поддерживающем лечении смертность составляет 3% в течение 6 мес, главным образом у пожилых и тяжелобольных пациентов, особенно в фазе выздоровления. После короткого периода стабилизации происходит медленное восстановление в течение недель/месяцев.
У большинства пациентов наступает полное выздоровление/остаются незначительные последствия; у 20% наблюдается стойкая утрата трудоспособности. Прогноз хуже у пациентов с аксональными вариантами/острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией со значительной потерей аксонов, что отражается снижением амплитуд суммарного потенциала действия мышцы верхних конечностей. Другие прогностические факторы плохого прогноза включают пожилой возраст, предшествующую диарею и тяжесть слабости.
