Контрольные вопросы по арбовирусным инфекциям с лихорадкой и сыпью у пациента в терапии
1. Женщина 24 лет жалуется на боли в суставах пальцев рук и ног, которые длятся 3 нед. Заболевание началось внезапно с повышения температуры тела (ТТ) и головной боли 2 нед назад, примерно через неделю после возвращения из 2-летней миссии в составе Корпуса Мира в Перу, где она преподавала английский язык детям рабочих лесозаготовок в лесах Амазонии.
Лихорадка и головная боль прошли после первой недели заболевания. На 2-й неделе заболевания она заметила пятнистую сыпь на туловище и руках. Отек суставов отрицает. При физикальном обследовании ничего примечательного не было выявлено. Лабораторные исследования исключили парвовирус В19, краснуху, ВЭБ, вирус гепатита В, вирус гепатита С и вирус Коксаки. Наиболее вероятный следующий диагноз.
A. Инфекция, вызванная вирусом чикунгунья.
B. Инфекция, вызванная вирусом денге.
C. Инфекция, вызванная вирусом Майаро.
D. Инфекция, вызванная вирусом реки Росс.
E. Инфекция, вызванная вирусом Синдбис.
Ответ С. Географическая локализация исключает вирусы реки Росс и Синдбис в качестве возбудителей. Вирус чикунгунья с меньшей вероятностью будет основываться на географии, так как последняя вспышка в западном полушарии ограничена Карибским бассейном. Вирусы Майаро и денге имеют одно и то же географическое распространение.
Анамнез предполагает мягкое течение заболевания с умеренной артралгией, которая не соответствует артралгии при денге, называемой костоломной лихорадкой. В этом случае диагноз может быть подтвержден положительным результатом теста на IgM в сыворотке, специфичным для вируса Майаро.
2. Вышедшая на пенсию учительница 72 лет из Лонг-Айленда, штат Нью-Йорк, с инсулин-зависимым СД-2 и хроническим синуситом в анамнезе чувствовала себя удовлетворительно до сентября, когда у нее начались лихорадка, головная боль, тошнота и миалгия. Вскоре после начала лихорадки она заметила на своем туловище пятнистую сыпь, не сопровождавшуюся зудом; через 4 сут началось шелушение пораженной кожи.
Затем головная боль стала усиливаться. Во время 2-й недели болезни появились ригидность в области затылочных мышц и общая заторможенность, после чего пациентка была госпитализирована. В социальном анамнезе хобби — наблюдение за птицами (несколько кормушек на заднем дворе). Обследование выявило сонливость с затруднением возбуждения, ригидность затылочных мышц и вялый паралич. Была проведена ДД с лихорадкой Западного Нила.
Указать лучший на данном этапе способ продемонстрировать, что неврологические проявления связаны с данной инфекцией.
A. Обнаружение вируса лихорадки Западного Нила в периферической крови путем детекции вирусной РНК на основе ПЦР с обратной транскрипцией.
B. Обнаружение IgM к вирусу Западного Нила в сыворотке крови.
C. Обнаружение IgM и IgG к вирусу лихорадки Западного Нила в сыворотке крови.
D. Забор образца сыворотки в текущий момент и последующая демонстрация четырехкратного нарастания титра IgG к вирусу лихорадки Западного Нила в образце сыворотки реконвалесцента, полученной через 3 нед.
E. Обнаружение IgM к вирусу лихорадки Западного Нила в ЦСЖ.
Ответ Е. В данный момент, на 2-й неделе болезни, выявление вируса маловероятно. Демонстрация IgM вируса Западного Нила в сыворотке подтверждает недавнюю инфекцию, но не дает окончательного доказательства, что неврологическое поражение данной пожилой женщины с СД и хроническим синуситом вызвано указанным вирусом. Следует обратить внимание, что у небольшого числа пациентов IgM в сыворотке крови сохраняется до 1 года; субклиническая инфекция могла возникнуть у данной пациентки ранее.
Обнаружение четырехкратного нарастания титра IgG вируса лихорадки Западного Нила в сыворотке крови реконвалесцента подтверждает недавнюю инфекцию, но не доказывает окончательно, что неврологическое поражение обусловлено указанным вирусом. IgM обычно не проникают через ГЭБ, поэтому обнаружение IgM к вирусу лихорадки Западного Нила в ЦСЖ свидетельствует об инфицировании ЦНС. Но нельзя полностью исключать вызванную другой причиной негерметичность ГЭБ с пассивным перемещением сывороточного IgM в спинномозговой канал.
Мировое распространение основных арбовирусных инфекций.
3. Студентка медицинского факультета 20 лет из Чикаго занималась скалолазанием со своей подругой в Скалистых горах на весенних каникулах. Неделю спустя во время промежуточных курсов по органической химии у нее появились жалобы на головную боль и миалгию. Она связала свои симптомы с предыдущей непрерывной подготовкой к экзаменам. Вечером после экзаменационного теста у нее развились светобоязнь, боль в глазах и слабость.
На следующее утро пациентка заметила красные точки в области туловища, не бледнеющие при надавливании. Девушка сообщает о начале менструации; цикл носил регулярный характер. В службе 30 для студентов отмечены петехиальная сыпь в области нёба и туловища, генерализованная лимфаденопатия и легкая спленомегалия. Лабораторные исследования выявили легкую лейкопению и тромбоцитопению. В службе здравоохранения (ЗО) установлен предположительный диагноз ПЛСГ с назначением доксициклина.
Однако врач начинает сомневаться в диагнозе на следующий день, когда у больной не появляется классическая пятнистая сыпь. Диагностические тесты в работе. Наиболее вероятный следующий диагноз.
A. Колорадская клещевая лихорадка.
B. Лихорадка денге.
C. Диссеминированная гонококковая инфекция.
D. Американский клещевой риккетсиоз.
E. Ни один из вышеперечисленных вариантов.
Ответ А. Эпидемиологический анамнез и течение соответствуют клещевой лихорадке Колорадо. Лихорадка денге маловероятна, потому что Скалистые горы находятся за пределами ее географического распространения, ограниченного юго-востоком США и другими тропическими и субтропическими климатическими зонами.
Хотя диссеминированная гонококковая инфекция может возникать в начале менструации, она характеризуется сочетанием артрита и дерматита с быстрым развитием генерализованной артралгии и миалгии, начинающихся в одной или нескольких локализациях, в сочетании с воспалительным артритом или теносиновитом; рассеянные пустулы размером 1-3 мм могут иметь центральные зоны некроза.
У данной пациентки не было воспалительного артрита или теносиновита; экзантема состояла скорее из множественных петехий, чем из пустул, и поражение было обширнее обычно наблюдаемого при диссеминированной гонококковой инфекции. Внешний вид сыпи позволяет дифференцировать состояние от пятнистой лихорадки Скалистых гор, при которой «пятнистая» сыпь размером 1-5 мм приобретает характер пурпуры.
У больной наблюдались петехии, которые не побледнели при надавливании. Однако специалист службы 30 не ошибся, начав с доксициклина. Классическая сыпь может развиться позже или вовсе не появиться в ходе ПЛСГ, а серологическая диагностика часто требует забора сыворотки в остром периоде и в период выздоровления. В случае подозрения на ПЛСГ доксициклин может спасти жизнь при раннем назначении.
4. Гуманитарная работница 24 лет неправительственной организации, расположенной в провинции Гильменд, Афганистан, прилетела домой во внеочередной отпуск, чтобы навестить своего больного отца в Спирит-Лейк, штат Айова. Через 4 дня после прибытия у нее появились головная боль, ригидность в области шеи, боль в глазах, светобоязнь, артралгия и боль в груди.
При осмотре выявлена пятнистая сыпь размером 2x4 см с рассеянными папулами на левой икре. Лабораторные исследования показали лейкопению и лимфопению. В ЦСЖ отмечен умеренный плеоцитоз. Наиболее вероятный следующий диагноз.
A. Лихорадка чикунгунья.
B. Лихорадка денге.
C. Лихорадка о’ньонг-ньонг.
D. Флеботомная лихорадка.
E. Лихорадка реки Росс.
Ответ D. В Афганистане значительна вероятность заражения москитами-переносчиками. Данные мелкие насекомые могут проникать через москитную сетку. Среди британских солдат в провинции Гильменд 52% недифференцированных случаев повышения ТТ были связаны с флеботомной лихорадкой. Миалгии могут быть настолько выражены, что расцениваются как плевродиния. Часто наблюдают легкий асептический менингит.
Лихорадка чикунгунья эндемична в районах Африки к югу от Сахары, Индии, на Филиппинах и в Юго-Восточной Азии и распространилась на острова Индийского океана и Карибского бассейна, но не встречается в горах Афганистана. Аналогичным образом лихорадка денге распространена в тропическом и субтропическом климате. Недавние вспышки лихорадки о’ньонг-ньонг произошли в Уганде, но не в Афганистане.
Вирус лихорадки реки Росс ограничен к востоку от линии Вебера, виртуальной линии, отделяющей биогеографическую зону Австралии от биогеографической зоны Азии. При инфицировании лихорадкой реки Росс наблюдается более обширная пятнисто-папулезная сыпь с редкими пузырьками, папулами или петехиями, располагающаяся в области туловища, конечностей, лица, ладоней и подошв; также возможно шелушение. Сыпь, описанная у данной пациентки, более локализована и связана с укусами москитов.
5. Аспирантка-социолог 24 лет, родившаяся и живущая в Бостоне, провела свои весенние каникулы на Гаити, изучая меры по восстановлению после землетрясения в сельских общинах. Вскоре после возвращения в Бостон у нее возникли внезапная лихорадка, сильная головная боль, боль в глазах, тошнота, рвота, миалгия и артралгия. На следующий день боли в суставах и мышцах крайне усилились. Два дня спустя она обратилась за МП.
При физикальном осмотре пациентка выглядела тяжело больной, была контактной, но испытывала явную боль. ТТ составила 38 °C, пульс 104 в минуту, АД 92/50 мм рт.ст., ЧДД 28 в минуту. Дистальнее места наложения манжеты для измерения АД на левой руке появились множественные петехии. Шейные и паховые ЛУ безболезненны при пальпации. Осмотр суставов без особенностей. При лабораторном исследовании выявлено содержание лейкоцитов; оно составило 1500/мкл, а тромбоцитов — 55 000/мкл.
Уровень НЬ — 19 г/дл. ПВ составило 22 с. Тест на беременность был положительным. Было подозрение на лихорадку денге. Серологический анализ на вирус денге выявил АТл IgG к серотипу 1, а также на АТл IgM и IgG к серотипу 2. Верный диагноз следующий.
A. Инфекция, вызванная вирусом денге, классическая форма.
B. Инфекция, вызванная вирусом денге, геморрагическая лихорадка.
C. Инфекция, вызванная вирусом денге, шоковый синдром.
D. Инфекция, вызванная вирусом денге, классическая форма с преэклампсией.
E. Серологический анализ ложноположительный, и у пациентки нет лихорадки денге.
Ответ В. У пациентки наблюдались классические проявления лихорадки денге, но отмечены снижение АД, тахикардия и гемоконцентрация, указывающие на потерю объема. Положительная проба жгута с развитием петехий дистальнее манжеты для измерения АД предупреждает о развитии геморрагической лихорадки. Наличие тромбоцитопении и пролонгирование ПВ подтверждают диагноз.
Серологические свидетельства предшествующего инфицирования вирусом денге серотипом 1 (IgM-, IgG+) подтверждают диагноз лихорадки денге и повышенный риск развития геморрагической лихорадки из-за усиления иммунного ответа за счет ранее существовавших противовирусных АТл. У пациентки еще не развился синдром геморрагического шока, поэтому быстрое вмешательство с поддерживающей терапией должно улучшить прогноз. Больная беременна, что может ухудшить клиническую картину, но ее низкое АД исключает диагноз преэклампсии.
