1. Патобиология
2. Оценка функции почек
3. Подход к диагностике
4. Анализ мочи
5. Электролитные нарушения
6. Список литературы и применяемых сокращений

К важным функциям почек относятся: экскреция азотистых шлаков; регулируемая экскреция воды, натрия, калия, кальция, магния, фосфатов и кислот; синтез различных гормонов, включая 1,25-дигидроксивитамин D, эритропоэтин и ренин. Выработка в почках ультрафильтрата, не содержащего белков и клеток, способствует экскреции азотистых шлаков.

Обследование больного с патологией почек в основном сфокусировано на нарушении ультрафильтрации, а не на дефектах, связанных с обменом отдельных ионов, молекул, воды и кислот в почечных канальцах. У пациента может, например, проявиться изолированный дефект выведения кислот, но в таком случае подход к пациенту будет подразумевать диагностику метаболического ацидоза, патологии, при которой нарушение работы почек — всего лишь одна из многих причин.

Напротив, ОПП и ХБП относятся исключительно к дефектам фильтрационной функции почек. В контексте уменьшенной величины фильтрации также могут быть нарушены многие другие индивидуальные функции почек (например, синтез гормонов, гомеостаз электролитов).

Первичные заболевания канальцев, такие как острый тубулярный некроз и тубулоинтерстициальные заболевания, снижают СКФ и вызывают ОПП и ХБП. Нарушение ультрафильтрации при ранней стадии ХБП может отражаться исключительно в снижении качества клубочковой фильтрации (например, наличие альбуминурии), а не в уменьшении количества фильтрата с повышенными концентрациями азотистых шлаков.

Аналогично, СКФ может быть нормальной при нефротическом синдроме, несмотря на ультрафильтрационные нарушения, которые приводят к массивной протеинурии. Патологии фильтра могут допускать прохождение клеток, таких как эритроциты, как это наблюдается при остром нефритическом синдроме, с тяжелой протеинурией или без нее. Также возможен парадокс клубочковой гематурии без альбуминурии. Например, при легких формах IgA-нефропатии относительно небольшое количество нарушений в клубочковом фильтре позволяет обнаруживать эритроциты при микроскопии осадка мочи несмотря на то, что уровень альбумина в моче все еще остается в пределах нормы (рис. 1).

В данном контексте в этой и последующих статьях на сайте рассматривается подход к обследованию пациента с ОПП, синдромами гломерулярного повреждения (нефротическим и нефритическими), тубулоинтерстициальными заболеваниями, васкулитом, сосудистыми заболеваниями почек, папиллярным некрозом и ХБП.

а) Патобиология. Приблизительно 2 млн почечных клубочков обычно фильтруют ~180 л/сут. Почечный клубочек — это не просто фильтр, а ультрафильтр, работа которого зависит от размера и заряда, он препятствует проникновению в ультрафильтрат не только клеток, но и белков размером >60 кД. Более мелкие белки по-разному фильтруются в клубочках и подвергаются эндоцитозу в проксимальных канальцах, поэтому концентрация белка в моче обычно низкая. Заболевание почек выражается недостаточностью количества или качества клубочкового ультрафильтрата.

Нормальная СКФ может снижаться в течение нескольких часов/дней при ОПП либо в течение нескольких меся-цев/лет при ХБП. Острое снижение СКФ является необходимым и достаточным критерием для диагностики ОПП, но патология, выявленная в моче, может помочь выяснить этиологию процесса. Протеинурия, от микроскопического до нефротического диапазона, и результаты микроскопии мочи, от нескольких клеток в п.з. под большим увеличением до грубой гематурии/пиурии, могут быть единственными свидетельствами ранних стадий ХБП.

По мере развития ХБП снижение СКФ прогрессирует до тех пор, пока не потребуется диализ/трансплантация для предупреждения/лечения синдрома уремии.

б) Диагностика. Оценка функции почек. Хотя наиболее точным методом оценки функции почек является стандартизованное измерение СКФ с использованием йоталамата, йогексола и аналогичных маркеров, эти тесты слишком дороги и трудоемки, чтобы быть рекомендованными для обычной клинической практики. В настоящее время наиболее распространенными методами, используемыми для оценки СКФ, являются измерение концентрации креатинина в сыворотке, расчетный клиренс креатинина и расчетные формулы с использованием показателей креатинина в сыворотке.

Креатинин сыворотки, при первом приближении, не секретируется и не реабсорбируется, поэтому количество, появляющееся в моче за единицу времени, является мерой количества, отфильтрованного в клубочках в течение этого периода. Ввиду этого скорость выведения креатинина является достаточно адекватной для оценки СКФ. При снижении СКФ выведение креатинина падает, но без непосредственного влияния на его выработку мышцами, в результате чего концентрация креатинина в сыворотке повышается. Изменение сывороточного креатинина в течение времени указывает на темп прогрессирования почечной недостаточности и помогает отличить ОПП от ХБП.

Регулярное определение только креатинина в сыворотке крови для расчета СКФ нецелесообразно из-за различий в выработке креатинина у людей, что обусловлено разной мышечной массой. Женщины и пожилые люди могут иметь обманчиво низкий уровень креатинина в сыворотке, несмотря на значительное снижение СКФ. Форма кривой, описывающей взаимосвязь СКФ с сывороточным креатинином (рис. 2), имеет важное и часто недооцененное клиническое значение, заключающееся в том, что первоначальный небольшой абсолютный рост креатинина обычно отражает заметное снижение СКФ.

в) Подход к диагностике. Рутинный скрининг взрослых, не имеющих симптомов и факторов риска заболевания почек, не рекомендуется. У большинства пациентов диагноз в отношении почек устанавливается в результате выполнения тестов по другим причинам. Оценка почечной функции должна проводиться систематически. При необходимости могут быть выполнены тесты на определение уровня креатинина в сыворотке и СКФ для оценки функции почек (табл. 1) и другие дополнительные тесты (например, цистатин С или стандартизованное измерение клиренса креатинина с суточным сбором мочи).

Экскреция креатинина может рассчитываться в суточной моче. Пациент должен быть проинструктирован, как утилизировать первую утреннюю порцию перед началом суточного сбора и как его завершить, включив порцию мочи за ночь, полученную следующим утром. Формула для расчета клиренса креатинина выглядит следующим образом:

CCr = (Cr мочи х V) / (Cr плазмы),

где CCr — выведение креатинина; Cr мочи — концентрация креатинина в моче; V — скорость диуреза; Cr плазмы — креатинин плазмы. Клиренс креатинина повышает СКФ на 10% вследствие канальцевой секреции креатинина. Расчет клиренса креатинина в суточной моче может быть проблематичным для пациентов и может привести к ошибкам и неточностям.

Из-за материально-технических и практических ограничений суточного сбора мочи было разработано несколько уравнений для оценки СКФ на основе легкодоступных клинических данных и лабораторных тестов. На сегодняшний день наиболее широко используемыми уравнениями являются формулы Кокрофта-Голта, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease — изменение рациона питания при заболевании почек) и CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек) (см. табл. 1).

Оценка МТ или идеальной МТ может затруднить расчет и получение результата по формуле Кокрофта-Голта. В уравнениях MDRD (как в полном, так и в сокращенном вариантах) используются легкодоступные для лабораторной диагностики показатели, но уравнения систематически занижают СКФ при более высоких значениях креатинина в сыворотке, тем самым повышая вероятность установки ложного диагноза ХБП. Уравнение CKD-EPI представляется более точным, чем уравнение MDRD, особенно при более высоких значениях СКФ.

Цистатин С может обеспечивать более точное измерение СКФ у пациентов, у которых уровень креатинина находится на верхней границе нормального диапазона, но для большинства клинических целей он не заменяет расчетные формулы оценки СКФ.

г) Анализ мочи. ОАМ может быть очень полезным тестом, но не в случае бессимптомного течения заболевания у пациентов с низким уровнем риска. Нормальный цвет мочи определяется урохромами, которые представляют собой пигменты, выделяемые с мочой. Неправильный цвет или внешний вид мочи могут быть объяснены многими состояниями (табл. 2). Базовый ОАМ включает измерения с помощью коммерчески доступных индикаторных полосок или микроскопического анализа.

1. Мочевые индикаторные полоски. Удельная плотность мочи обычно линейно связана с осмоляльностью. Однако ее увеличение может быть вызвано присутствием молекул с относительно высокой молекулярной массой, таких как глюкоза/контрастный краситель. Постоянное значение удельной плотности 1,010 — так называемая изостенурия — характерно для ХБП.

Уровень кислотности pH мочи обычно равен 5 в результате ежедневной удельной экскреции кислоты. Щелочной уровень pH часто отмечается после еды, когда имеет место «прилив оснований», направленный на поддержание баланса при экскреции желудочных кислот. Высокий уровень pH мочи наблюдается у пациентов, находящихся на вегетарианской диете. Исключительно высокий уровень pH указывает на наличие микроба, расщепляющего мочевину организма, например Proteus.

При определенных формах канальцевого ацидоза может наблюдаться неадекватно высокий уровень pH мочи в условиях метаболического ацидоза с нормальной анионной разницей. При проксимальном канальцевом ацидозе уровень pH остается высоким до тех пор, пока в канальцах не будет достигнут аномально низкий порог реабсорбции бикарбоната. В этот момент уровень pH мочи снижается до 5.

При дистальном канальцевом ацидозе невозможность создать достаточный градиент для ионов водорода приводит к тому, что уровень pH мочи всегда >5,5. При канальцевом ацидозе 4-го типа уровень pH часто составляет 5, а суммарный заряд мочи часто положительный, что подтверждает отсутствие значительного количества аммония в моче; этот дефект усугубляется сопутствующей гиперкалиемией.

Глюкоза в моче выявляется с помощью индикаторной полоски, пропитанной ферментом глюкозооксидазой. Глюкозурия наблюдается при СД, при беременности, которая вызывает изменение канальцевого порога реабсорбции глюкозы, а также при заболеваниях проксимальных извитых канальцев (канальцевая глюкозурия), является независимым фактором риска смерти. Симптомы дисфункции проксимальных канальцев (например, глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия) указывают на наличие синдрома Фанкони.

Индикаторная полоска для выявления белка в моче — высокочувствительный тест, основанный на изменении цвета, вызванном присутствием белка при данном уровне pH. Он наиболее чувствителен к присутствию альбумина и гораздо менее чувствителен к другим белкам, например легким цепям белка Бенс-Джонса. Присутствие белка «1+» коррелирует с альбуминурией ~30 мг/дл, а белка «3+» — с протеинурией >500 мг/дл. Поскольку измерение с помощью индикаторной полоски не является количественным показателем, небольшая протеинурия у пациента с олигурией может давать ложноположительный результат протеинурии высокой степени.

Выделение аномальных количеств альбумина ниже уровня, определяемого с помощью индикаторной полоски для мочи, называется микроальбуминурией. Нормальная экскреция альбумина, которая составляет <30 мг/день, лучше всего определяется с помощью радиоиммунного анализа/ ИФА. Микроальбуминурия является самой ранней клинически обнаруживаемой стадией диабетической нефропатии. Нарастание протеинурии ассоциирована с более быстрым снижением СКФ, независимо от значения последней, за исключением случаев болезни минимальных изменений.

Индикаторная полоска для измерения гема использует пероксидазоподобную активность молекул Hb и миоглобина для обнаружения присутствия гемового пигмента. Реакция происходит при воздействии Hb, миоглобина и интактных эритроцитов. Анализ мочи с помощью индикаторной полоски очень чувствителен (97%) и достаточно специфичен (75%) для выявления гематурии. Присутствие миоглобина, который обнаруживается у пациентов с рабдомиолизом или свободного Hb, который обнаруживается у пациентов с внутрисосудистым гемолизом, необходимо заподозрить, если реакция на гем является резко положительной при недостаточном количестве клеточных элементов в осадке.

Поскольку эритроциты быстро лизируются при хранении, особенно в гипотонической моче, их отсутствие при рутинном анализе осадка мочи может привести к ложному выводу о положительной реакции индикаторной полоски на пигмент. Персистирующая изолированная бессимптомная микроскопическая гематурия является независимым значимым фактором риска для последующего развития терминальной стадии почечной недостаточности. Несмотря на то что выраженная бессимптомная гематурия обусловлена раком в 8-25% случаев, только у 2,5% пациентов с положительной реакцией индикаторной полоски на гем имеется рак, включая <0,5% людей в возрасте <50 лет.

Определение уровня лейкоцитов с помощью индикаторной полоски зависит от наличия лейкоцитарной эстеразы. Лейкоцитная эстераза обычно присутствует при инфекциях и воспалительных состояниях.

2. Осадок мочи. В моче могут быть обнаружены эритроциты, лейкоциты, тубулярные клетки, клетки переходного и плоского эпителия. Цилиндры образуются в канальцах, могут содержать клетки, продукты клеточного распада либо могут быть бесклеточными.

- Гематурия. Эритроциты могут попадать в мочу из внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и любого места мочеполового тракта (рис. 3). Дисморфные эритроциты — это клетки, которые были деформированы при переходе через клубочек и медуллярный интерстиций, в отличие от эритроцитов, появившихся в моче в результате повреждения остальной части мочеполового тракта (рис. 4 и 5); дисморфные эритроциты часто лизируются и в меньшей степени преломляют свет, чем негломерулярные.

Они часто фрагментируются с развитием пойкилоцитоза и пузырьков, образуя так называемые «Микки-Маус-эритроциты». В выявлении дисморфных эритроцитов помогает фазоконтрастная микроскопия. Присутствие большинства таких эритроцитов в осадке мочи указывает на клубочковое происхождение гематурии. Наличие эритроцитарных цилиндров часто является убедительным доказательством наличия гломерулонефрита.

У бессимптомных пациентов с ≥3 эритроцитами в п.з. при правильно собранном образце мочи необходимо обследовать нижние и верхние МВП, независимо от того, принимают ли пациенты антикоагулянты, в случае если инфекция, менструация и интенсивные ФН могут быть исключены в качестве причины. У пациентов >35 лет или с факторами риска ЗНО обследование нижних отделов МВП должно включать цистоскопию. Обследование верхних отделов МВП обычно включает выполнение КТ/магнитно-резонансной урографии. Данные, свидетельствующие о внутреннем паренхиматозном заболевании почек (дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры, протеинурия, клеточные цилиндры), требуют нефрологического, но не исключают необходимости урологического обследования.

- Пиурия. Лейкоциты в моче чаще всего встречаются при бактериальных инфекциях МВП, но у некоторых пациентов с выраженной пиурией наблюдаются отрицательные результаты посевов мочи. Инфекционные причины стерильной пиурии включают туберкулез, гонорею, хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз, генитальный герпес, трихомониаз, грибковые инфекции и шистосомоз. Даже когда бактериурия подтверждена, бессимптомные пациенты редко нуждаются в лечении.

Лейкоциты можно обнаружить при остром интерстициальном нефрите, инфекциях, вызванных Legionella и Leptospira, аллергическом интерстициальном нефрите, атероэмболических заболеваниях, гранулематозных заболеваниях, например саркоидозе, IgG4-опосредованном интерстициальном нефрите и тубулоинтерстициальном нефрите и увеите (TINU-синдром; Tubulointerstitial nephritis and uveitis) (табл. 3). Мононуклеарные клетки часто появляются при отторжении трансплантата. Канальцевые клетки, которые наблюдаются при многих состояниях, обусловленных тубулоинтерстициальными заболеваниями, обнаруживаются при ишемическом и нефротоксическом повреждении, например при миеломной почке или цилиндровой нефропатии.

Эозинофилы требуют специального окрашивания, причем окраска по Гимзе намного менее чувствительна, чем окраска по Ганзелю. Эозинофилы мочи традиционно обнаруживаются при аллергическом интерстициальном нефрите, но они также наблюдаются при атероэмболической болезни, простатите и васкулите.

- Цилиндры и кристаллы. Цилиндры, образующиеся в канальцах, характеризуются расположением клеток в четко сформированной матрице, состоящей из белка Тамма-Хорсфалла. Поскольку цилиндры образуются в почечной паренхиме, они могут дать представление о происхождении сопутствующих клеточных элементов.

Гиалиновые цилиндры состоят из белка Тамма-Хорсфалла, который присутствует в норме и может несколько повышаться после ФН (рис. 6). Зернистые цилиндры — это цилиндры из поврежденных клеток почечных канальцев (рис. 7). Пигментные зернистые цилиндры наблюдаются при рабдомиолизе с миоглобинурией, реже гемоглобинурией. Эритроцитарные цилиндры (рис. 8) редко встречаются при аллергическом интерстициальном нефрите и диабетической нефропатии, но часто — при остром гломерулонефрите. Наличие эритроцитарных цилиндров у пациента с микроскопической гематурией позволяет сфокусировать диагностический поиск на поражении клубочков.

Лейкоцитарные цилиндры часто наблюдаются при пиелонефрите и острых и хронических небактериальных инфекциях. Они также наблюдаются при других состояниях, при которых появление лейкоцитов связано с паренхиматозными почечными процессами, такими как аллергический интерстициальный нефрит, атероэмболические заболевания и гранулематозные заболевания, например саркоидоз. Редко лейкоцитарные цилиндры могут быть доминантным признаком заболеваний, традиционно считающихся гломерулярными, например волчаночного нефрита и гломерулонефрита, обусловленного антинейтрофильными цитоплазматическими АТл.

Цилиндры из клеток канальцевого эпителия наблюдаются при любых острых канальцевых повреждениях и являются доминантными клеточными цилиндрами при остром ишемическом тубулярном некрозе. Их также можно увидеть при нефротоксическом повреждении, вызванном, например, аминоглико-зидами/цисплатином. Некоторые цилиндры могут содержать и лейкоциты, и клетки канальцев.

Нахождение кристаллов в моче может быть как нормальным явлением, так и ключом к определению патофизиологического процесса. Некоторые из них, например гексагональные кристаллы, наблюдаемые при цистинурии, всегда являются признаком аномалии (рис. 9). Другие, например октаэдрические кристаллы оксалата кальция (рис. 10), могут быть вариантом нормы или свидетельствовать об отравлении этиленгликолем. Кристаллы тройного фосфата в виде крышки гроба, которые состоят из фосфата аммония-магния (рис. 11), обнаруживаются при ИМП, вызванных микроорганизмами, расщепляющими мочевину.

Кристаллы мочевой кислоты, кристаллы урата натрия (рис. 12) и аморфные кристаллы фосфата кальция наиболее распространены и обычно не имеют патологического значения.

3. Прочие элементы. В осадке мочи могут быть видны бактерии. В центрифугированном образце осадка мочи могут присутствовать цепочки палочек/кокков, но бактерии лучше всего идентифицируются с помощью окрашивания осадка мочи по Граму. В мочевом осадке также можно увидеть почкующиеся дрожжевые формы (которые обладают высокой рефракционной способностью), трихомонады и сперматозоиды.

д) Электролитные нарушения. Почки поддерживают гомеостатический баланс различных электролитов. Нарушения электролитного баланса могут сопровождать почечную недостаточность или быть проявлением отдельных дефектов функций канальцев и специфических дефектов переносчиков ионов. Функциональная целостность почечных канальцев может быть оценена путем расчета фракционной экскреции электролита X:

Дисбаланс при обработке почками натрия и воды может привести к истощению внеклеточного объема или к образованию отеков. Гомеостаз калия регулируется в первую очередь в дистальном нефроне, но потребление пищи, трансклеточные сдвиги и желудочно-кишечные потери также способствуют балансу этого электролита (рис. 13). Гомеостаз кальция регулируется действием ПТГ, кальцитонина и витамина D в тканях костей, кишечника, почек и ПЩЖ. Хотя Са²⁺ фильтруется и выводится почками, важная роль указанных гормонов обычно относит гипо-/гиперкальциемию к разряду эндокринопатий.

Дефицит магния может быть вызван снижением потребления (внутрь/нарушение всасывания в кишечнике) либо увеличением потерь через ЖКТ, почки и кожу. И наоборот, гипермагниемия может редко встречаться у людей с нормальной СКФ, когда объем потребления превышает способность почечного клиренса (например, чрезмерное использование антацидов на основе Mg²⁺ или большие парентеральные дозы, назначаемые при преэклампсии). Подобно гиперкалиемии, гиперфосфатемия может возникать в результате снижения экскреции (в первую очередь при ХБП), чрезмерного потребления и нарушения перераспределения клеточного фосфора. Гипофосфатемия может быть вызвана сдвигами во внутриклеточном пространстве/недоеданием/почечными потерями.

Высокое содержание фосфора в моче в условиях гипофосфатемии предполагает дефект почечных канальцев, гиперпаратиреоз, одну из форм рахита и может диагностироваться путем определения экскретируемой фракции.

- Также рекомендуем "Специфические почечные синдромы (синдромы поражения почек) - кратко с точки зрения терапии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2025