Гипернатриемия (концентрация натрия в плазме >144 ммоль/л) всегда отражает состояние гипертоничности с повышенной концентрацией осмотически активных растворенных веществ во всех жидкостных компартментах организма.
При нормальных условиях обязательная ежедневная потеря воды составляет 500 мл и состоит в основном из водяного пара в выдыхаемом воздухе и потери вследствие незначительного потоотделения. Минимальное количество воды, необходимое для удержания растворенных веществ в моче в виде раствора, составляет 500 мл/сут.
Однако потоотделение в жарких и сухих условиях может привести к значительным потерям воды вплоть до 1 л/ч. Если ежедневное потребление воды меньше обязательной потери воды, осмотическое давление жидкостей организма будет увеличиваться.
а) Клинические проявления и диагностика. Хотя гипернатриемия может быть диагностирована случайно, чаще всего она возникает при наличии тяжелого основного заболевания с другими сопутствующими нарушениями жидкостного гомеостаза (табл. 7). Пациенты с гиповолемической гипернатриемией теряют натрий и воду, но общая потеря воды непропорционально больше, чем общая потеря натрия.
Основными клиническими последствиями повышения тоничности жидкости в организме являются состояние спутанного сознания, судороги, очаговый неврологический дефицит и постепенно снижающийся уровень сознания, который может прогрессировать до комы. При отсутствии неврологической патологии или нарушения механизма жажды пациент должен жаловаться на нее при сохранении сознания.
Неспособность восполнить потери гипотоничной жидкости, как правило, отражает нарушение чувства жажды, недееспособность и слабость, которая не позволяет пациенту реагировать на жажду/неспособность врача распознать необходимость восполнения гипотоничной жидкости.
В редких случаях нарушение чувства жажды у пациентов, находящихся в сознании и доступных контакту, может быть вызвано повреждением осморецепторов гипоталамуса, которые контролируют восприятие и реакцию на жажду, — первичной гиподипсией. У пациентов с длительной гипернатриемией, достаточной для развития осмотической адаптации в клетках ГМ, клинические проявления практически не наблюдаются.
Причины гипернатриемии включают потерю чувства жажды/повышенную неощутимую потерю воды, несахарный диабет и осмотический диурез. Почечная дисфункция и тубулоинтерстициальные заболевания вызывают относительно легкие концентрационные дефекты и, как правило, не способствуют развитию значительной гипернатриемии при условии, что нормальный механизм жажды может легко компенсировать их.
Лабораторное определение натрия должно быть выполнено повторно для подтверждения диагноза и подкреплено повышенной осмоляльностью плазмы. Причина обычно очевидна из анамнеза и физикального обследования.
При гиповолемической гипернатриемии с экстраренальной потерей жидкости выделение мочи обычно составляет <500 мл/сут, а ее осмоляльность является максимальной для соответствующих возрастных категорий (>1000 мОсм/кг в молодом возрасте и снижается до >600 мОсм/кг к 60 годам).
Полиурия с субмаксимальной осмоляльностью мочи предполагает нарушение способности к концентрации мочи вследствие основного заболевания почек или приема мочегонных ЛС. Осмоляльность разовой порции мочи <100-200 мОсм/кг/полиурия (>3 л/сут) в сочетании с суточной экскрецией определяемого вещества <600 мОсм/сут предполагает наличие несахарного диабета. Напротив, суточная экскреция определяемого вещества >800-1000 мОсм/сут свидетельствует об осмотическом диурезе.
Гиперволемическая гипернатриемия обычно вызвана предварительным введением натрийсодержащих растворов, что подтверждается результатами физикального обследования, выявляющими гиперволемию. В отсутствие основного заболевания почек или использования диуретиков осмоляльность мочи высока, поскольку гипертонический стимул для высвобождения вазопрессина пересиливает эффекты гиперволемии.
б) Лечение. Лечение выраженной симптоматической гиповолемической гипернатриемии является сложной задачей и включает быструю коррекцию утраченного объема с последующей постепенным восполнением дефицита воды. Если сокращение объема существенно, раствором выбора обычно является изотонический раствор натрия хлорида, объем и скорость введения должны определяться клиническими параметрами, свидетельствующими об устранении гиповолемии.
После восстановления перфузии тканей дальнейшее восполнение жидкости направлено на коррекцию расчетного дефицита воды:
Дефицит общей воды в организме = 0,4 х исходная МТ х [(Na/140) - 1].
В отличие от первоначального восполнения изотонической жидкости, восполнение воды должно происходить постепенно в течение нескольких часов/дней, чтобы скорость регидратации соответствовала адаптивной скорости поступления/удаления из клеток ГМ растворимых веществ в случае, если гипернатриемия не развилась в течение нескольких минут/часов. Расчетный дефицит воды следует восполнять со скоростью, которая приведет к снижению концентрации натрия в плазме на ~0,5-1,0 ммоль/л/ч и суммарно >6 ммоль/л, но не >10-12 ммоль/л/сут.
В дополнение к расчетному дефициту воды при ее восполнении следует учитывать текущие незначительные потери, по меньшей мере 1 л/сут, и текущую потерю воды (через почки/ЖКТ) вследствие основного заболевания. Пациентам часто требуется большой объем воды, иногда 5-10 л, за весь период коррекции. Эта потребность в воде может быть удовлетворена путем употребления обычной питьевой воды или внутривенного введения гипотонического раствора, такого как 5% водный раствор декстрозы/ полуизотонического раствора натрия хлорида.
Концентрация натрия должна контролироваться по крайней мере Q4H, за состоянием пациента необходимо наблюдать во избежание гиперволемии.
Гипертоническое состояние при неконтролируемом течении СД с развитием гипергликемии, наряду с инфузионной терапией, требует применения инсулина. Некоторым госпитализированным пациентам с гиперволемической гипернатриемией необходимы гипотонические растворы в сочетании с непрерывной инфузией петлевых диуретиков или экстракорпоральным удалением избытка натрия и воды. Как только концентрация натрия нормализуется, пациент с неповрежденным механизмом жажды, как правило, может самостоятельно корректировать гипертоническое состояние посредством приема жидкости внутрь.
Видео физиология водно-солевого баланса - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
