Гиповолемия — уменьшение внутрисосудистого объема — может быть вызвана почечными и непочечными заболеваниями (табл. 4).
а) Клинические проявления и диагностика. Клинические проявления гиповолемии зависят от ее величины, скорости развития и от того, какая из жидкостей была потеряна.
Подробный анамнез обычно выявляет кровотечение, полиурию, желудочно-кишечные потери, прием ЛП и потоотделение. Тем не менее постепенное снижение внутрисосудистого объема на <5% может быть бессимптомным и проявляться скудными физикальными симптомами.
Уменьшение внутрисосудистого объема на 5-15%, как правило, вызывает субъективные симптомы, часто в виде легкого головокружения и слабости. Жажда — распространенный признак, развивающийся по мере усугубления гиповолемии. Гемодинамический коллапс может возникнуть при более быстром темпе развития гиповолемии (гиповолемический шок.
При физикальном обследовании ЦВД, как правило, составляет <5 см вод.ст. при отсутствии отягощающих факторов. Такие характеристики, как снижение тургора кожи и глазного яблока, сухость слизистых оболочек, не являются надежными показателями гиповолемии.
В дополнение к олигурии с высокой осмоляльностью мочи и низкой концентрацией натрия в моче (<20 мгЭкв/л) гемоконцентрация может повышать уровень Hb при отсутствии у пациента кровотечения. Уровень АМК будет повышаться, часто непропорционально повышению уровня креатинина в сыворотке.
Концентрация сывороточного альбумина часто повышается при потерях жидкости, не содержащей альбумина, через ЖКТ, с мочой и через кожу, но снижается при сопутствующих потерях альбумина (например, протеинурия, энтеропатия с потерей белка, ожоги). Потеря гипотоничной жидкости при неадекватной оральной/внутривенной регидратации приводит к гипернатриемии.
Гипокалиемия с метаболическим алкалозом часто сопровождает рвоту и гиповолемию, вызванную тиазидными и петлевыми диуретиками. Диарея часто сопровождается метаболическим ацидозом без анионной разницы. Надпочечниковой недостаточности обычно сопутствуют гиперкалиемия и умеренный метаболический ацидоз.
Относительная внутрисосудистая гиповолемия также наблюдается при вазодилатации, которая обычно сопровождает сепсис, даже несмотря на отсутствие каких-либо потерь жидкости организмом. Такие пациенты могут находиться в критическом состоянии, но, как правило, у них теплые конечности, в отличие от пациентов при кардиогенном или истинном гиповолемическом шоке.
Тем не менее гипоперфузия тканей при сепсисе может вызывать снижение уровня сознания, олигурию, повышение АМК, креатинина и лактат-ацидоз.
б) Лечение гиповолемии:
1. Абсолютная гиповолемия. Основной целью лечения гиповолемии является восстановление гемодинамической целостности и перфузии тканей. Подход к лечению включает терапию основного заболевания, когда это возможно, восполнение дефицита объема и введение жидкости для его поддержания, несмотря на продолжающиеся потери.
Инфузионная терапия иногда начинается с диагностической пробы с нагрузкой жидкостью с последующей оценкой ЧСС, АД и уровня сознания. Например, нагрузочная доза изотонического раствора натрия хлорида/натрия лактата раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида + натрия лактата] (Рингер лактата) объемом 500 мл в течение 20-30 мин может быть использована при неопределенном волемическом статусе пациента.
Инвазивная оценка гемодинамики иногда требуется для определения исходной инфузионной терапии, но не рекомендуется ни для рутинного мониторинга параметров гемодинамики, ни для целенаправленной инфузионной терапии.
При восполнении жидкости необходимо руководствоваться клиническими параметрами, а не предварительными оценками дефицита объема. Инфузия изотонического раствора натрия хлорида в объеме 1 л увеличивает объем плазмы на ~300 мл, тогда как 1 л 5% водного раствора декстрозы распределяется равномерно по всем жидкостным компартментам организма, при этом во внутрисосудистом пространстве остается только ~10-15% исходного объема.
При сопутствующем метаболическом ацидозе гипертонический натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат) может быть добавлен к полуизотоническому физиологическому раствору для создания изотонической замещающей жидкости, необходимой для купирования дисбаланса КЩС. Точно так же добавление калия хлорида показано пациентам с сопутствующим дефицитом калия.
Для инфузионной терапии применение коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами. Тем не менее компоненты крови имеют решающее значение при кровотечениях, а коллоиды используются для лечения пациентов с ожогами и больных с внегоспитальной травмой.
Сбалансированные кристаллоидные растворы [например, натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат)/Plasma-Lyte А] предпочтительнее изотонического раствора натрия хлорида для пациентов в критическом состоянии, но они не показали дополнительного преимущества у стабильных пациентов.
2. Относительная гиповолемия. Относительная гиповолемия вследствие периферической вазодилатации требует лечения основной причины, сепсиса (глава 100)/анафилаксии. В начале инфузионного лечения терапией выбора является изотонический кристаллоид, инфузия проводится, пока сосудистые сопротивление и емкость не восстановятся до нормального уровня. Таким пациентам может потребоваться терапия вазоконстрикторами.
Видео степени дегидратации (обезвоживания) по Покровскому и их коррекция
