а) Клинические проявления и диагностика. Гипонатриемия, развивающаяся при концентрации натрия в плазме <136 ммоль/л, часто является случайной находкой при рутинных лабораторных исследованиях или обнаруживается при исследовании других клинических синдромов.
Гипонатриемия может быть гипертонической, изотонической и гипотонической. Гипертоническая гипонатриемия вызвана накоплением не натрийсодержащих эффективных растворов, например с очень высокими концентрациями глюкозы у пациентов с СД или экзогенно вводимым маннитолом и глицеролом (Глицерином).
Изотоническая гипонатриемия не сопровождается каким-либо дисбалансом уровней других электролитов и почти всегда является проявлением псевдогипонатриемии при выраженной гиперлипидемии/гиперглобулинемии.
Гипотоническая гипонатриемия всегда является проявлением тяжелого основного заболевания, сопровождающегося задержкой воды в организме (см. табл. 2). Гипотоническая гипонатриемия подразделяется на гиперволемическую [например, при СН, циррозе с асцитом, прогрессирующей почечной дисфункции] и гиповолемическую гипонатриемию [натрий в большем количестве, чем вода, теряется через ЖКТ (диарея) и мочу (тиазидные диуретики) либо выпитая вода или введенные замещающие р-ры гипотоничнее утраченной жидкости].
Симптомы гипотонической гипонатриемии зависят от ее продолжительности, степени тяжести и скорости развития. Если она развивается в течение нескольких часов/дней, острое набухание/ОГМ могут проявляться в виде головной боли, вялости, судорог и снижения уровня сознания, что может привести к развитию комы и смерти, особенно у женщин детородного возраста.
Для сравнения: если скорость снижения концентрации натрия в плазме более постепенная, осмотическая адаптация позволяет избежать серьезных клинических проявлений даже при тяжелой гипонатриемии (концентрация натрия в плазме <120 ммоль/л).
Тщательная оценка, включая анализ предыдущих значений содержания натрия в плазме, поможет определить скорость снижения его концентрации и даст подсказки к разгадке причины (рис. 1). Физикальное обследование должно быть нацелено на определение признаков гиперволемии.
Рисунок 1. Диагностический подход при гипонатриемии
И наоборот, ортостатическая гипотензия и тахикардия предполагают гиповолемию. Должны быть измерены АМК, плазменные электролиты, уровень глюкозы и осмоляльность с целью сравнения полученных значений с расчетной осмоляльностью плазмы в соответствии со следующим уравнением:
Другие лабораторные исследования у отдельных пациентов должны включать функциональные тесты печени и измерение плазменного* креатинина, мочевой кислоты, ТТГ и концентрации кортизола; при наличии показаний следует провести стимуляционный тест с АКТГ**.
P.S. * Стандартным является определение сывороточного креатинина.
P.S. ** КР по диагностике и лечению первичной надпочечниковой недостаточности у взрослых пациентов (проект). Российская ассоциация эндокринологов.
Пропорционально повышенные уровни АМК и креатинина указывают на исходное заболевание почек, тогда как непропорциональное повышение АМК по сравнению с креатинином указывает на гиповолемию с тенденцией к преренальной азотемии.
Напротив, очень низкие уровни АМК и мочевой кислоты типичны как для синдрома неадекватной секреции АДГ, так и для церебрального сольтеряющего синдрома (см. «Нормоволемическая и гиповолемическая гипонатриемия»).
Примерно у 85% пациентов с гипонатриемией она является истинной, ~25% пациентов страдают гиповолемией, ~ 25% имеют отеки, у 1/3 сохраняется нормоволемия, а у остальных, как правило, регистрируется почечная дисфункция. Поскольку концентрация натрия в плазме снижается на ~ 1,6 ммоль/л при каждом увеличении концентрации глюкозы в плазме на 100 мг/дл (5,5 ммоль/л), заметное повышение последней может вызывать гипертоническую гипонатриемию.
В отличие от гипергликемии, повышенный уровень АМК не изменяет концентрацию натрия в плазме, хотя мочевина вносит вклад в лабораторный результат измерения осмоляльности плазмы; таким образом, пациент с гипонатриемией и нормальным/повы-шенным уровнем осмоляльности плазмы, который можно полностью объяснить повышением АМК, должен рассматриваться как имеющий гипотоническую гипонатриемию.
Расхождение, при котором измеренная осмоляльность плазмы превышает расчетную, даже после учета содержания глюкозы и мочевины, указывает на присутствие небольшого количества неопознанного растворенного вещества (осмотический интервал), включая спирты (например, этанол, метанол, этиленгликоль и изопропиловый спирт) и органические анионы слабых кислот, увеличивающие плазменный анионный интервал.
Поскольку эти небольшие молекулы не влияют на движение воды, водный баланс пациента определяется концентрацией натрия в плазме. Однако осмолярный интервал должен побудить к тщательному обследованию на предмет отравления, интоксикации и органической ацидемии (вследствие накопления аминокислот).
Как только истинная гипотоническая гипонатриемия установлена, дальнейшая диагностика нацелена на выяснение ее причины, относящейся к одной из трех категорий, разделение которых основано на волемическом статусе пациента (см. рис. 1). Патологические результаты анализов функций печени могут служить доказательствами заболевания печени и гиперволемического гипонатриемического состояния. Диагноз СН следует устанавливать исходя из клинической картины, но этому процессу могут помочь определение уровня BNP, РОГК и ЭхоКГ.
В отсутствие клинически значимых отеков низкая концентрация натрия в моче (<20 ммоль/л)/низкая фракционная экскреция натрия (<1%) подтверждают диагноз гиповолемической гипонатриемии, вторичной по отношению к внепочечным или произошедшим ранее почечным потерям. При гиповолемии, вызванной продолжающимися почечными потерями, концентрация натрия в моче может оставаться высокой, несмотря на гиповолемию, но фракционное выделение мочевины может быть низким (<35%).
Высокая концентрация калия в моче говорит об употреблении калийнесберегающих диуретиков, низкая же концентрация калия в моче (<20 ммоль/л) связана с его потерей при диарее/рвоте.
Комбинация гипотонической гипонатриемии без гиповолемии, гиперволемии, гипотиреоза и недостаточности надпочечников в сочетании с низкими концентрациями мочевины и мочевой кислоты в плазме убедительно указывает на синдром неадекватной секреции АДГ. Концентрация натрия в моче обычно >40 ммоль/л, часто >100 ммоль/л.
Отсутствие стойкого улучшения после восполнения объема сольсодержащими р-рами подтверждает этот диагноз и должно побуждать к поиску его причины (см. табл. 3). РОГК/КТ ГК могут определить патологические изменения, вызванные этим синдромом.
1. Гиперволемическая гипонатриемия. При гиперволемической гипонатриемии регистрируется избыток воды и натрия, но в большей степени воды. Наиболее частыми причинами являются СН, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и поздние стадии ХБП, как и при гиперволемии без гипонатриемии. Концентрация натрия в моче <20 ммоль/л, а фракционная экскреция натрия <1% (несмотря на очевидное увеличение объема, часто сопровождающееся отеками), если только она не изменяется вследствие натрийуреза, вызванного диуретиками.
2. Нормоволемическая и гиповолемическая гипонатриемия. Нормоволемическую и гиповолемическую гипонатриемию может быть трудно отличить, потому что симптомы легкой гиповолемии трудно обнаружить при сборе анамнеза и при физикальном обследовании. Низкая концентрация натрия в моче и низкая фракционная экскреция натрия характерны для внепочечной гиповолемии, но они повышаются, если гиповолемия вызвана его потерей с мочой.
Гиповолемическая гипонатриемия всегда означает произошедшую/продолжающуюся потерю натрия (часто вместе с калием), сопровождаемую меньшей степенью потери воды и с соответствующим повышенным уровнем АДГ в ответ на гиповолемию. В большинстве случаев потеря натрия приводит к деплеции объема, что вызывает жажду, побуждая пациента пить воду; и поскольку объем-опосредованное высвобождение АДГ сохраняется, развивается гипонатриемия.
Гипонатриемия является частым осложнением диареи, так как в данном случае имеет место секреторный механизм ее развития с большим количеством выделяемых электролитов. Гипонатриемия, вызванная потоотделением, возникает при питье больших объемов гипотоничной жидкости, часто простой воды, при одновременной потере натрия с потом.
Почечные причины гиповолемической гипонатриемии (см. рис. 1) включают прием тиазидов и церебральный сольтеряющий синдром. Тиазид-индуцированная гипонатриемия возникает, когда пациенты с нарушенной способностью к разведению выделяют концентрированную мочу, поскольку данные ЛП не влияют на способность мозгового слоя почки ее концентрировать. Пациенты, принимающие тиазиды, особенно чувствительны к гипонатриемии в случае приема внутрь/внутривенного введения гипотонических растворов в объемах, превышающих их максимальную способность к выделению воды без электролитов с мочой.
При церебральном сольтеряющем синдроме у пациентов, перенесших травму головы или внутричерепное кровоизлияние, наблюдается неадекватная почечная потеря натрия; уровень АДГ повышается, и при приеме внутрь/внутривенном введении гипотоничных растворов развивается гипонатриемия. Синдром неадекватной секреции АДГ характеризуется высокой концентрацией натрия в моче и гипонатриемией, но высокая фракционная экскреция мочевой кислоты обнаруживается только при церебральном сольтеряющем синдроме.
При нормоволемической гипотонической гипонатриемии концентрация натрия в моче >40 ммоль/л обычно указывает на синдром неадекватной секреции АДГ (см. табл. 3), но гипотиреоз и надпочечниковая недостаточность ГКС могут сопровождаться развитием гипотонической гипонатриемии, которая имитирует синдром неадекватной секреции АДГ без клинически явной гиповолемии. Беременность, при которой развивается жажда и снижается осмотический порог высвобождения АДГ, приводит к легкой гипонатриемии.
Другой необычной особенностью нормоволемической гипонатриемии является синдром «потомании пивовара». Когда пациенты потребляют большие объемы пива (богатого углеводами и водой, но бедного натрием и электролитами), отсутствие белка ограничивает выработку и выведение мочевины, снижая тем самым уровни неэлектролитных растворенных в моче веществ и, следовательно, экскрецию с мочой воды. Результатом поглощения больших объемов пива является необычное сочетание нормоволемического гипотонического гипонатриемического состояния с низкой осмоляльностью мочи.
б) Лечение. Лечение гипонатриемии варьирует в зависимости от неотложности клинической ситуации, ее причин и основного диагноза (рис. 2). Подход к терапии гипонатриемии основан на неограниченном потреблении жидкости с соответствующим выделением свободной воды с мочой.
Первый принцип заключается в том, что скорость коррекции должна определяться возрастом, полом и неврологическим статусом пациента, а также как можно большим количеством информации о текущем и предшествующих результатах концентрации натрия в плазме/осмоляльности. Отсроченная коррекция гипонатриемии может привести к усугублению ОГМ, необратимым неврологическим повреждениям и смерти, особенно у женщин репродуктивного возраста и у пациентов, у которых гипонатриемия развивалась темпами, опережавшими скорость осмотической адаптации в ГМ.
Напротив, слишком быстрая коррекция гипонатриемии/концентрации натрия выше уровня, необходимого для защиты пациента от неврологических последствий ОГМ, может привести к разрушительному и часто необратимому синдрому осмотической демиелинизации, который характеризуется колебаниями уровня сознания, псевдобульбарным параличом, атаксией, дизартрией, затруднением глотания и характерными нарушениями в области ствола ГМ на МРТ.
Вторым принципом является важность выявления и лечения любого основного состояния, например гиперволемии на фоне СН. У пациентов с гиповолемией гипонатриемию может скорректировать соответствующее введение жидкости.
1. Острая гипонатриемия. Если известно, что гипонатриемия развивается остро (<24-48 ч) и сопровождается тяжелыми неврологическими симптомами (например, судороги/снижение уровня сознания), коррекция должна быть быстрой - инфузии натрий-содержащих растворов 4-6 ммоль/л 4-6 ч должно быть достаточно для обратного развития наиболее серьезных неврологических симптомов. Суммарное увеличение концентрации натрия не должно быть >6-12 ммоль/л в первые 24 ч и 18 ммоль/л в течение 48 ч.
Лечение основано на ограничении воды, при этом концентрированный изотонический раствор натрия хлорида используется у пациентов с медленным ответом на воздействие антагонистов вазопрессина.
2. Хроническая гипонатриемия. Симптоматическая гипонатриемия/концентрация натрия <125-130 ммоль/л требуют особого лечения, а терапию умеренной бессимптомной гипонатриемии можно отложить на длительный период времени. У пациентов с известной постепенно развивающейся гипонатриемией/гипонатриемией, о которой нет данных в анамнезе, целевая скорость увеличения концентрации натрия не должна быть >0,5 ммоль/л/ч, а общее повышение концентрации натрия не должно быть >8 ммоль/л в течение любого суточного периода, даже (и особенно) если исходная концентрация натрия чрезвычайно низка (<110 ммоль/л), при условии, что гипонатриемия не сопровождается тяжелыми неврологическими симптомами.
Пациенты с тяжелой степенью хронической гипонатриемии вследствие недоедания, алкоголизма и хронических заболеваний особенно подвержены осмотической демиелинизации. Решающую роль в лечении играет интенсивное наблюдение за уровнями концентрации натрия в плазме и осмоляльности. Если безопасная целевая скорость коррекции превышена, осмотическая демиелинизация может быть предотвращена путем замедления скорости коррекции, возврата к более низкой концентрации натрия в плазме с помощью рационального повторного введения гипотонических растворов или аналогов вазопрессина.
При гиперволемической гипонатриемии целью является удаление соли и воды, но последней в относительно большем количестве. Ограничение воды необходимо, но часто нерационально. Лечение антагонистом V2-рецептора аргинина-вазопрессина толваптаном (с 15 мг 1 р/сут, максД 60 мг 1 р/сут) повышает уровень натрия в плазме в среднем на 3,6 мЭкв/л через 4 дня и на 4,4 мЭкв/л через 30 дней.
Толваптан так же эффективен, как 3% изотонический раствор натрия хлорида, для коррекции гипонатриемии в первые 48 ч и более эффективен в течение 72 ч. Толваптан купирует симптомы и улучшает исходы у пациентов с гиперволемической гипонатриемией, включая декомпенсированную СН и цирроз печени. При острой декомпенсированной СН толваптан может снизить потребность в очень высоких дозах фуросемида и, следовательно, его возможные побочные эффекты.
При бессимптомной гипонатриемии легкой и средней тяжести (концентрация натрия в сыворотке крови 121-134 мгЭкв/л) толваптан устраняет гипонатриемию и тем самым улучшает нейрокогнитивные функции в большей степени, чем плацебо. Ваптаны эффективны при нормоволемических гипонатриемических состояниях, таких как синдром неадекватной секреции АДГ (см. далее), но их следует избегать при гиповолемических гипонатриемических состояниях.
3. Гиповолемическая гипотоническая гипонатриемия. Когда гиповолемия имеет отчетливые проявления (соответствующий анамнез, ортостатическая гипотензия, низкая концентрация натрия в моче при внепочечной потере жидкости, повышенная концентрация мочевины в плазме, непропорциональная повышению уровня креатинина в сыворотке, и повышенные концентрации мочевой кислоты), лечение проводится любым изотоническим солевым раствором.
Однако следует соблюдать осторожность при введении изотонического раствора натрия хлорида этим пациентам, поскольку введение его небольших объемов может иногда вызывать резкое и быстрое снижение осмоляльности мочи, сопровождающееся водным диурезом и чрезмерно быстрой коррекцией гипонатриемии. В связи с этим требуется почасовой контроль диуреза, осмоляльности мочи, концентрации натрия в плазме и ее осмоляльности.
Быстрое снижение осмоляльности мочи, сопровождающееся водным диурезом, должно приводить к прекращению восполнения объема и, в некоторых случаях, к введению гипотонических растворов или аналогов вазопрессина, чтобы довести повышение концентрации натрия до рекомендуемых показателей. Когда гиповолемия неочевидна, но ее нельзя исключить, резкое снижение осмоляльности мочи в ответ на введение изотонического раствора натрия хлорида подтверждает подозрение на гиповолемию и одновременно инициирует терапию. Напротив, неспособность вызвать такой ответ подтверждает диагноз нормоволемической гипонатриемии.
4. Нормоволемическая гипонатриемия. У пациентов с нормоволемической гипонатриемией подходящим терапевтическим подходом является лечение лежащих в ее основе гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности и синдрома неадекватной секреции АДГ. Если не удается определить/устранить основную причину, лечение направлено на постепенное создание конечного отрицательного водного баланса. Оттитрованная доза толваптана внутрь (с 15 мг 1 р/сут, максД 60 мг 1 р/сут) и сохранный механизм жажды имеют решающее значение для предотвращения полиурии/гипернатриемии.
В редких случаях, когда необходимо срочно скорректировать гипонатриемию, вводят конивартан внутривенно (нагрузочная доза 20 мг, затем внутривенно капельно 40-80 мг/сут). Однако если состояние гидратации вызывает сомнения, этих ЛП лучше избегать. Гемодиализ, который может быстро повысить концентрацию натрия в плазме, должен быть отложен для более экстремальных случаев острой, угрожающей жизни гипонатриемии, для которых нет другого решения.
Видео физиология водно-солевого баланса - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
