В этой статье на сайте рассматривается подход к пациентам с ОПП, синдромами поражения гломерул (нефротическим и нефритическим), тубулоинтерстициальными заболеваниями, васкулитом и сосудистыми заболеваниями почек, папиллярным некрозом и ХБП.
а) Острое почечное повреждение (ОПП). ОПП — синдром, при котором СКФ снижается в течение нескольких часов/дней. Уровень креатинина в сыворотке повышен как при остром, так и при хроническом повреждении почек, но активно повышающийся уровень креатинина в сыворотке подтверждает наличие ОПП/ОПП при ХБП.
Как орган фильтрации крови почка восприимчива к острому нарушению артериальной перфузии, приводящему к преренальному ОПП, а также блокировке оттока мочи, например при доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
Таким образом, наилучший подход при ОПП — ДД в рамках преренальной, ренальной и постренальной причин. Ренальные причины ОПП включают острый тубулярный некроз, острый интерстициальный нефрит, острый гломерулонефрит, а также острый васкулит и сосудистые заболевания.
Тщательное и систематическое обследование пациента должно начинаться с детального анамнеза и физикального осмотра, за которым должны следовать необходимые лабораторные тесты и часто визуализирующие исследования, например УЗИ почек. Большинство случаев внутригоспитального ОПП имеет гемодинамические/токсические причины, поэтому следует тщательно дифференцировать преренальную азотемию и острый тубулярный некроз.
Диагностика:
1. Лабораторные данные. Нормальная концентрация АМК, который является продуктом катаболизма белка, в ~10 раз выше, чем концентрация креатинина. Поскольку отношение АМК к креатинину обычно возрастает при недостаточном артериальном наполнении, АМК используется в качестве маркера нормоволемии. Классически соотношение АМК/креати-нин будет >15-20 при преренальной азотемии и равняться ~10 при остром канальцевом некрозе.
Однако концентрация АМК (и, следовательно, ее отношение к концентрации креатинина) может быть неоправданно высокой при таких обстоятельствах, как чрезмерное потребление белка, ЖКК, применение ГКС и тетрациклинов. Концентрация АМК и ее отношение к концентрации креатинина могут быть низкими у пациентов с недостаточным потреблением белка, недоеданием и заболеваниями печени.
Экскреция натрия в условиях олигурии и ОПП часто дает представление о функции канальцев. Экскретируемая фракция натрия (FENa) рассчитывается следующим образом:
FENa = (мочаNa/ плазмаNa) / (мочаCr/ плазмаCr) х 100, где Na — концентрация натрия (в ммоль/л); Cr — концентрация креатинина (в ммоль/л или мг/дл). В условиях олигурии экскретируемая фракция натрия <1% часто предполагает преренальную азотемию, тогда как тот же показатель >1% говорит о ренальном ОПП.
Хотя определение экскретируемой фракции натрия в целом эффективно, этот показатель <1% можно увидеть и без признаков преренального компонента ОПП, например при контрастной нефропатии, гепаторенальном синдроме, обструктивной уропатии, интерстициальном нефрите, гломерулонефрите и рабдомиолизе.
И напротив, высокая экскретируемая фракция натрия наблюдается в случаях, когда присутствует преренальный компонент при приеме диуретиков, надпочечниковой недостаточности, синдроме церебральной потери соли и соль-теряющей нефропатии. Экскретируемая фракция натрия должна оцениваться в контексте клинических симптомов, так как может быть низкой/высокой как в норме, так и при ХБП. В итоге волемический статус лучше всего оценивать непосредственно у постели больного и не только на основании измерения электролитов.
2. Визуализация. УЗИ является наиболее часто используемым визуализирующим исследованием почек (рис. 1) и дает достоверную информацию о наличии обструкции, размерах почек, наличии опухолей и эхотекстуре почки. Чувствительность выявления гидронефроза по УЗИ составляет только 90%, следовательно, использование этого метода недостаточно для уверенного исключения обструкции. Кроме того, при УЗИ не всегда возможно обнаружить камни в мочеточниках и мочевом пузыре, что ограничивает его использование при МКБ.
Рисунок 1. Ультразвуковая картина почек в норме. Кора гипоэхогенная по сравнению с более эхогенным жиром почечного синуса.
УЗИ позволяет обнаружить сосудистое заболевание, а допплеровская визуализация — оценить почечные сосуды и показатели сопротивления. Индексы резистивности имеют решающее значение при оценке почечной дисфункции в случае сосудистого заболевания. Высокий индекс резистивности свидетельствует о паренхиматозном заболевании с формированием фиброза и указывает на то, что вмешательство в сосудистое заболевание само по себе вряд ли улучшит функцию почек.
КТ — золотой стандарт при диагностике камней, состояния почек, мочеточников и мочевого пузыря, поскольку позволяет обнаруживать все типы камней, неблокирующие камни и камни в мочеточниках (рис. 2). Опухоли почки можно визуализировать посредством контрастного KT/УЗИ. КТ-ангиография с использованием йодсодержащего контрастного вещества позволяет выявить возможный стеноз почечной артерии с точностью, аналогичной МР-ангиографии.
Рисунок 2. Задержка экскреции контраста в левой почке в связи с наличием камня. Компьютерная томография с контрастным усилением показывает расширение левой почечной лоханки
б) Синдромы гломерулярного повреждения - нефротический и нефритический синдромы. Нефротический синдром характеризуется протеинурией >3,5 г/сут/1,73 м2, сопровождающейся отеками, АГ и гиперлипидемией. Другие осложнения включают предрасположенность к инфекции и гиперкоагуляцию. В целом заболевания, сопровождающиеся нефротическим синдромом, не вызывают ОПП, хотя ОПП может развиваться при болезни минимальных изменений, ВИЧ-ассоциированной нефропатии и двустороннем тромбозе почечной вены.
Причинами первичного идиопатического нефротического синдрома в порядке убывания являются фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений и мембранопролиферативный гломерулонефрит. Мембранозная нефропатия обусловлена формированием АТл к рецептору М-типа фосфолипазы А2. Вторичные причины нефротического синдрома включают диабетическую нефропатию, амилоидоз и мембранозный волчаночный нефрит.
Острый нефритический синдром является редким, но драматическим проявлением острого гломерулонефрита. Отличительной чертой острого нефритического синдрома является наличие дисморфных эритроцитов и эритроцитарных цилиндров в осадке мочи, но их отсутствие его не исключает.
Быстропрогрессирующий нефритический синдром может развиться при васкулите с антинейтрофильными цитоплазматическими АТл (гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом), при нефрите с АТл к гломерулярной базальной мембране и иммунокомплексном гломерулонефрите (СКВ, криоглобулинемия, постинфекционный гломерулонефрит, эндокардит, IgA-нефропатия и пурпура Шёнляйна-Геноха). Быстрое снижение почечной функции требует срочной диагностики и лечения в условиях стационара.
Диагностика:
1. Лабораторные данные. Протеинурия (в том числе альбуминурия) >3,5 г/сут обычно указывает на заболевание клубочков. Однако меньшие ее значения заболевания клубочков не исключают; о составе протеинурии ценную информацию предоставляет электрофорез. В некоторых случаях перегрузочная протеинурия, обусловленная фильтрацией низкомолекулярного белка, например легких цепей при протеинурии Бенс-Джонса, может быть >3,5 г/сут без каких-либо других проявлений нефротического синдрома; электрофорез белка мочи важен для ДД протеинурии.
Сравнение соотношения альбуминжреатинин с соотношением белокжреатинин даст представление о наличии белка Бенс-Джонса при отсутствии альбуминурии, несмотря на значительную протеинурию. Сбор суточной мочи должен производиться без первой утренней порции в начале и включать первую утреннюю порцию по завершении сбора.
Суточный сбор мочи для измерения протеинурии обременителен для пациента и неточен. Вместо этого можно использовать разовую порцию для определения соотношения белокжреатинин. Соотношение белокжреатинин, равное 3, означает, что суточная протеинурия равна ~3 г. Этот показатель наиболее точен в первой утренней порции мочи, за исключением пациентов с ортостатической протеинурией.
Диагностика причин протеинурии, особенно при подозрении на гломерулярное заболевание, должна включать неинвазивные и инвазивные методы, в том числе нефробиопсию. Иногда диагноз необходимо установить быстро, в связи с чем на раннем этапе выполняют биопсию почки.
- Серологические и генетические тесты. Для установления характера гломерулярной патологии при нефротических и нефритических синдромах может помочь определение титра антинуклеарного фактора. Высокий титр антинуклеарного фактора (например, 1:320), особенно если он сопровождается наличием более специфических АТл, например АТл к двуспиральной ДНК/АТл к АГн Смита, является высокоспецифичным при диагностике волчаночного нефрита, для подтверждения которого необходимо выполнение нефробиопсии. Более низкие титры (например, 1:80/1:40) неспецифичны.
Титр RF обычно повышается у пациентов с РА, но васкулит является относительно поздним и редким явлением. RF может быть обнаружен при некоторых формах криоглобулинемии; например IgM и иногда IgG, которые присутствуют при криоглобулинемии типа II и типа III, обладают активностью RF. Его также можно рассматривать как неспецифический маркер при бактериальном эндокардите и системном васкулите.
Уровни компонентов комплемента С3 и С4 и общей гемолитической активности комплемента (СН50) обычно определяют при быстропрогрессирующем нефритическом синдроме. С3- и С4-фракции комплемента обычно снижены при активной СКВ, постстрептококковом гломерулонефрите, эндокардите, мембранопролиферативном гломерулонефрите, криоглобулинемии, интраинфекционном гломерулонефрите при вентрикулоатриальном шунте и висцеральном абсцессе. Более низкий С4 по сравнению с С3 должен вызвать подозрение на криоглобулинемию.
Иммуноэлектрофорез в сыворотке крови обнаруживает повышенный уровень поликлонального IgA в 50% случаев нефропатии IgA и пурпуры Шёнляйна-Геноха. Поликлональное повышение IgG может встречаться при различных системных заболеваниях и не является специфичным. Присутствие моноклонального белка в сыворотке крови должно вызвать подозрение на заболевание, обусловленное моноклональной гаммапатией.
ДД включает моноклональную гаммапатию неопределенного значения, миеломную нефропатию, лимфомы, амилоидоз, болезнь отложения легких цепей, болезнь отложения тяжелых цепей, иммунотактоидный гломерулонефрит и криоглобулинемию. Эти состояния, за исключением моноклональной гаммапатии неопределенного значения, собирательно называют моноклональной гаммапатией ренального значения, когда имеет место поражение почек. Более высокая концентрация моноклонального белка характерна для множественной миеломы, но даже небольшое количество белка Бенс-Джонса может иметь клиническое значение.
При подозрении на миелому всегда следует проводить иммуноэлектрофорез мочи. Поскольку при множественной миеломе чаще всего тяжелые цепи Ig не экскретируются, а небольшое количество легких цепей может быть трудно обнаружить с помощью иммуноэлектрофореза в сыворотке, необходим иммуноэлектрофорез мочи на белок Бенс-Джонса. При продукции легких цепей у пациентов может выявляться белок Бенс-Джонса даже в отсутствие М-градиента при иммуноэлектрофорезе сыворотки.
Протеинурия Бенс-Джонса может присутствовать при миеломной нефропатии, амилоидозе, болезни отложения легких цепей, лимфоме и, иногда, при моноклональной гаммапатии неопределенного значения. Тем не менее у некоторых пациентов с AL-амилоидозом имеет место нормальный иммуноэлектрофорез как сыворотки, так и мочи: без белка Бенс-Джонса. Более чувствительные методы выявления моноклональной гаммапатии основаны на определении свободных легких цепей каппа и лямбда в крови и их соотношения.
Определение антинейтрофильных цитоплазматических АТл позволяет своевременно и более точно определить системный васкулит как причину быстропрогрессирующего нефритического синдрома, например гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом при подтверждении ИФА. АТл вызывают 2 различных типа окрашивания: перинуклеарное окрашивание [p-ANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) — перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов] и цитоплазматическое окрашивание [c-ANCA (cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies) — цитоплазматические перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов].
В действительности оба АГн имеют цитоплазматическое распределение, а перинуклеарное окрашивание является артефактом метода фиксации. В большинстве случаев АГн для p-ANCA является миелопероксидаза, тогда как АГн для c-ANCA является протеиназа 3.
АТл к миелопероксидазе вызывают развитие микроскопического полиангиита, гломерулонефрита с полулуниями и синдрома Черга-Стросс (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом). АТл к протеиназе 3 часто встречаются при классическом варианте гранулематоза с полиангиитом (ранее известного как гранулематоз Вегенера).
АТл к гломерулярной базальной мембране являются ауто-АТл к АГн Гудпасчера, который находится в домене a-цепи коллагена 4-го типа. Ранний и точный диагноз синдрома Гудпасчера может быть поставлен методом иммунофлюоресценции и подтвержден вестерн-блоттингом. АТл к гломерулярной базальной мембране могут регистрироваться при положительных антинейтрофильных цитоплазматических АТл. Это происходит в связи с тем, что АГн Гудпасчера становится явным в результате повреждения клубочков, что приводит к образованию АТл к гломерулярной базальной мембране в качестве вторичного процесса.
Криоглобулины являются термолабильными Ig. Они представляют собой моноклональный Ig при криоглобулинемии типа I . Однако при криоглобулинемии типа II и типа III смесь Ig включает один с активностью RF к IgG. Криоглобулины типа I и типа II чаще вызывают развитие клинического заболевания, особенно при более высоких показателях титра. Криоглобулинемия типа III часто имеет меньшее клиническое значение. Криоглобулинемия типа I наблюдается при макроглобулинемии Вальденстрема и множественной миеломе; типа II — при гепатите С, синдроме Шегрена, лимфоме и СКВ и типа III — при гепатите С, хронических инфекциях и воспалительных состояниях.
При сочетании криоглобулинемии и гепатита С РНК HCV концентрируется в криопреципитате в качестве АГн; диагноз может быть установлен с помощью определения РНК в криопреципитате при 37 °C.
Мембранозная нефропатия может наблюдаться при хроническом гепатите В с антигенемией поверхностного антигена — HBsAg. Классический узелковый полиартериит может встречаться при хроническом гепатите В, часто при антигенемии HBsAg и антигенемии HBeAg. АТл к рецептору М-типа фосфолипазы А2 выявляются как ауто-АТл при идиопатической мембранозной нефропатии.
HCV может приводить к развитию различных заболеваний почек, включая криоглобулинемию, мембранопролиферативный гломерулонефрит и мембранозную нефропатию, что требует определения серологических маркеров вируса: АТл и РНК HCV. Иногда анализ на РНК HCV может быть проведен в криопреципитате при температуре 37 °C.
ВИЧ-ассоциированная нефропатия может приводить к нефротическому синдрому и ОПП. В соответствующих клинических условиях должны быть выполнены серологические тесты на ВИЧ и определена ВН.
Стрептококковая инфекция может быть определена как причина постинфекционного гломерулонефрита с помощью анализа на анти-ДНКазу/анти-стрептолизин О. Для подтверждения используются титры антител, полученные при анализе в острый период инфекции и в стадии реконвалесценции.
СОЭ является неспецифическим тестом при диагностике заболеваний почек. Однако высокая СОЭ часто указывает на системный васкулит, множественную миелому и ЗНО в качестве основной причины. Тем не менее СОЭ часто повышена при нефротическом синдроме, включая диабетическую нефропатию.
Секвенирование экзома может установить генетический диагноз почти у 10% пациентов с хроническим заболеванием почек. Однако у ЗЛ могут быть потенциально выявлены патогенные варианты, в связи с чем тщательная интерпретация результатов генетического анализа экспертами-клиницистами имеет решающее значение для постановки правильного диагноза.
2. Биопсия почек. Не существует утвержденных рекомендаций, включающих показания к биопсии почки. Большинство нефрологов проводят биопсию у взрослых с идиопатическим нефротическим синдромом и у детей с стероидзависи-мым/стероидрезистентным нефротическим синдромом. Кроме того, ОПП без видимой причины является четким показанием к биопсии. Примечательно, что пациентам с внутригоспитальным ОПП редко выполняют биопсию. Другие аномальные клинические проявления, такие как грубая/микроскопическая гематурия и субнефротическая протеинурия, часто, но не всегда, являются показаниями к биопсии почки.
Нефробиопсия обычно выполняется чрескожно и дополняется УЗИ в режиме реального времени или КТ. У ~1-2% пациентов без коагулопатии развивается кровотечение, требующее переливания. У пациентов с высоким риском кровотечения может быть использован трансъюгулярный доступ.
в) Тубулоинтерстициальные заболевания. Клинические проявления тубулоинтерстициальных заболеваний варьируют от ОПП до ХБП, первоначально протекая как бессимптомная почечная недостаточность легкой степени (табл. 4). В осадке мочи часто содержатся небольшое/умеренное количество белка, обычно <1 г/сут, а также лейкоциты, эритроциты, клетки канальцев и лейкоцитарные цилиндры. Эритроцитарные цилиндры редки при остром интерстициальном нефрите и более характерны для клубочковых заболеваний.
г) Васкулит и сосудистые заболевания почек. Сосудистые заболевания почек представлены окклюзией крупных сосудов и заболеванием средних/мелких сосудов. Реноваскулярные заболевания являются частой причиной АГ, СН и ХБП. Приблизительно 90% стенозов почечных артерий имеют атеросклеротическое происхождение, при этом большая часть остальных 10% вызвана фибромускулярной дисплазией, которая чаще встречается у женщин 20-50 лет.
Заболевания артериальных сосудов среднего калибра включают узелковый полиартериит, который наблюдается у пациентов с гепатитом В, ВИЧ-инфекцией и, реже, гепатитом С. Симптомы включают боль в животе, АГ и незначительное снижение функции почек, часто без существенных изменений в осадке мочи; диагностические находки представлены микроаневризмами в области бифуркации артерий среднего калибра. Другие заболевания, вовлекающие мелкие сосуды, включают атероэмболию, которая может развиться после артерио-графии/операции, реже спонтанно.
Этот синдром обычно поражает почки, ЖКТ и нижние конечности, в случае вовлечения дуги аорты — ЦНС.
Тромботические микроангиопатии представлены ГУС и тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура обусловлена приобретенным ингибированием или врожденным отсутствием протеазы, которая расщепляет мультимеры фактора Виллебранда. ГУС вызван повреждением эндотелия. При ГУС, сопровождающемся диареей (типичная форма), повреждение эндотелия индуцируется Шига-токсином Escherichia coli О157:Н7. При отсутствии диареи (атипичная форма) нарушение регуляции альтернативного пути комплемента является основной причиной повреждения эндотелия.
АФС может вызывать тромбоз крупных сосудов, а также тромботическую микроангиопатию с протеинурией, АГ и снижением функции почек. Склеродермический почечный криз, который является проявлением системной склеродермии, без лечения часто приводит к неумолимому прогрессированию дисфункции почек до терминальной стадии почечной недостаточности.
Системный васкулит имеет различные клинические проявления, включая кожные, такие как петехиальная сыпь, пурпура, гангрена пальцев и кровоизлияние у основания ногтей. Отит, синусит, носовое кровотечение, кровохарканье и язвы носовой перегородки — частые проявления гранулематоза с полиангиитом. Легочное кровотечение может быть катастрофическим проявлением синдрома Гудпасчера или васкулита с образованием антинейтрофильных цитоплазматических АТл.
Боль и повышенная чувствительность в области живота, ЖКК могут наблюдаться при пурпуре Шёнляйна-Геноха и классическом узелковом полиартериите. Неврологические симптомы могут наблюдаться при васкулите, например микроскопическом полиангиите, и криоглобулинемии.
Диагностика:
1. Радиологическое обследование. MP-ангиография (рис. 3) — очень чувствительный метод для выявления атеросклеротической реноваскулярной болезни, но характеризующийся тенденцией к переоценке степени стеноза. Меньшей точностью этот метод обладает в отношении обнаружения фибромускулярной дисплазии. МРТ можно использовать для выявления опухолей почек. Она не требует введения йодсодержащего контрастного вещества, но контраст на основе гадолиния при сосудистых исследованиях может приводить к развитию синдрома нефрогенного системного фиброза у пациентов с выраженной стадией ХБП.
Рисунок 3. Магнитно-резонансная ангиограмма. На фронтальном трехмерном изображении виден стеноз правой почечной артерии (стрелка)
Почечная артериография, которая является «золотым стандартом» при диагностике стеноза почечной артерии, также используется для выявления артериовенозных мальформаций, узелкового полиартериита и других сосудистых поражений почек. При данном инвазивном исследовании применяют йодсодержащий контраст, но имеет место небольшой риск развития атероэмболической болезни. Во время ангиографии могут быть выполнены терапевтическая ангиопластика и стентирование.
д) Папиллярный некроз. Острый некроз почечного сосочка возможен при СКА, анальгетической нефропатии, диабетической нефропатии и обструктивном пиелонефрите. При СКА гипоксическая и гипертоническая среда внутреннего мозгового вещества способствует выработке серповидно-клеточных эритроцитов, а их нахождение в прямых сосудах почки приводит к медуллярной ишемии.
Большие дозы и длительность употребления анальгетиков, особенно комбинации ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + кофеин + парацетамол (Ацетаминофена), способствуют развитию хронического интерстициального нефрита и предрасположенности к папиллярному некрозу; считается, что медуллярная ишемия вызвана ингибированием синтеза вазодилатирующих Pg ацетилсалициловой кислотой (Аспирином), а метаболиты фенацетина обладают прямой токсичностью. Считается, что медуллярная перфузия нарушается при диабетической нефропатии и обструктивном пиелонефрите.
Клинические проявления папиллярного некроза могут включать боль в боку и гематурию. При отторжении сосочка может возникнуть обструкция в почечной лоханке/мочеточнике пораженной почки, при этом боль мигрирует в паховую область. Разрушение сосочка может привести к развитию выраженной почечной недостаточности при нарушении функции контралатеральной почки или возникновению обструкции на уровне мочевого пузыря либо мочеиспускательного канала.
Традиционно папиллярный некроз диагностируется по экскреторной пиелограмме как дефект чашечки после отслаивания сосочка, также хорошим методом диагностики в данном случае является КТ с контрастным усилением. Однако при сохранении некротического сосочка дефект будет менее заметным. Переходно-клеточный рак может возникать в условиях папиллярного некроза или имитировать его внешне.
Обструкция, если она имеется, должна быть устранена, иначе лечение ограничивается контролем боли и восполнением потери жидкости.
е) Хроническая болезнь почек (ХБП). ХБП, определяемая как повреждение почек/уровень СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в течение >3 мес, включает пять стадий (табл. 5). Повреждение почек проявляется патологическими симптомами/маркерами почечного повреждения, включая изменения в анализах крови/мочи/при визуализирующих методах обследования. Экскреция 30-300 мг/сут альбумина определяется как альбуминурия. По оценкам, 12% взрослого населения США имеют аномальную экскрецию альбумина с мочой, частота этого симптома увеличивается с возрастом.
Почечная недостаточность диагностируется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2, что сопровождается признаками и симптомами уремии или необходимостью начала заместительной почечной терапии для лечения осложнений почечной дисфункции (рис. 4). Терминальная стадия почечной недостаточности включает все случаи, требующие диализа/трансплантации, независимо от уровня СКФ.
Пациентам с ХБП необходимо постоянное наблюдение нефролога. МП у этих пациентов должна быть сосредоточена на замедлении прогрессирования заболевания, оптимизации лечения и обеспечении плавного перехода к заместительной почечной терапии. Эта помощь должна включать контроль АД, использование иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II при наличии показаний, рекомендации по диете, тщательный контроль уровня кальция и фосфора, ПТГ и лечение анемии с использованием эритропоэтина и ЛП железа.
Раннее направление для решения вопроса об установке диализного катетера и необходимости трансплантации — важная составляющая лечения пациентов с ХБП.
