Внезапная остановка сердца характеризуется резкой потерей сознания из-за отсутствия кровотока при утрате насосной функции сердца. Без оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (ЭНМП) это приведет к повреждению ЦНС или смерти в течение нескольких минут. Внезапной остановке сердца часто предшествует изменение статуса ССС, появление или ухудшение симптомов, вызванных преходящими аритмиями, например сердцебиения, чувства дурноты или пресинкопальное/синкопальное состояние.
Другие предвестники могут включать появление или усиление болей в ГК, одышку или слабость. Однако у отдельных пациентов данные предупреждающие симптомы имеют ограниченную чувствительность и прогностическое значение для внезапной остановки сердца, поскольку они также являются предикторами ОКС и острого ИМ.
а) Эпидемиология. Частота внезапной остановки сердца как причины внезапной сердечной смерти в популяции описывается правилом «50»: составляет 50% всех сердечно-сосудистых смертей, 50% из которых являются первыми кардиологическими событиями у практически ЗЛ с нераспознанным заболеванием и приводит к потере 50% времени трудоспособности из-за ССЗ.
Заболеваемость среди общей популяции в возрасте >35 лет составляет от 1-2/1000/год. Среди подростков и молодых людей данный показатель достигает 1/100 000 человек/год.
Большинство случаев внезапной остановки сердца происходят вне МО ( >375 000/год в США, при средней выживаемости 10%), и еще 200 000 происходят в МО с выживаемостью 26%.
ИБС является самой частой причиной внезапной остановки сердца как во время острых событий, так и вследствие хронического заболевания. Риск выше у пациентов с поздними стадиями ишемической и неишемической кардиомиопатии и с СН, хотя в результате улучшения долгосрочной терапии частота СН снижается. Пациенты с некоторыми приобретенными и наследственными аритмическими синдромами также находятся в группе повышенного риска внезапной остановки сердца. Кроме того, у спортсменов, которые участвуют в соревнованиях и занимаются высокоинтенсивными видами спорта, отмечается низкий, но определенный риск внезапной остановки сердца.
Риск выше у мужчин, и частота его увеличивается при занятии определенными видами спорта, такими как баскетбол и футбол в США, а также езда на велосипеде, бег трусцой и футбол в Европе. У подростков и молодых людей в США ГКМП является самой часто обнаруживаемой структурной причиной внезапной смерти у спортсменов, участвующих в соревнованиях; но после 30-35 лет чаще встречается ИБС. Дети в семьях, где внезапная остановка сердца была начальным проявлением ССЗ, сами находятся в группе повышенного риска остановки сердца как дебюта заболевания, что подчеркивает важность тщательного сбора семейного анамнеза для оценки риска.
б) Патобиология. В прошлом ФЖ и гемодинамически неэффективная ЖТ (без пульса) были самыми распространенными первоначально выявленными электрическими механизмами внезапной остановки сердца, в основном в связи с острым ИМ. Однако в настоящее время в большинстве случаев первым зарегистрированным ритмом как в МО, так и вне МО являются асистолия и электрическая активность без пульса (электромеханическая диссоциация). Асистолия может быть первичной либо следствием ФЖ, после попыток купирования с помощью электрической кардиоверсии.
Электрическая активность при отсутствии пульса определяется как первичная, когда она является исходным ритмом, зарегистрированным у пациентов с предрасполагающими ССЗ, и как вторичная, когда она возникает на фоне внекардиальных предрасполагающих факторов, таких как гипоксия, метаболические расстройства, массивная ТЭЛА или кровопотеря.
Желудочковые экстрасистолы и короткие пробежки неустойчивой ЖТ могут указывать на долгосрочный риск внезапной остановки сердца, в первую очередь когда они возникают на фоне выраженной структурной патологии сердца, но нет никаких доказательств того, что подавление хронической желудочковой экстрасистолии оказывает защитное действие. Напротив, устойчивая тахикардия с широкими комплексами QRS вызывает большее беспокойство и должна рассматриваться как наиболее вероятная желудочковая аритмия, пока не определена иная причина.
Большинство тахикардий с широкими комплексами QRS являются основанием для оказания ЭНМП, в то время как тахикардии с узкими QRS-комплексами обычно представляют собой НЖТ и не требуют особой срочности. Тем не менее любые сердечные ритмы с высокой частотой, приводящие к пресинкопальным состояниям или синкопе, требуют НМП.
Важно признать, что не все внезапные смерти вне МО имеют кардиальное происхождение. Другие причины включают ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты, диссекцию аорты и острые неврологические явления, такие как внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние.
в) Клинические проявления. Отсутствие пульса в сочетании с отсутствием дыхательных движений или прерывистыми или единичными вздохами указывает на остановку сердца. Несмотря на то что для медработников основным ДК является отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, для непрофессионалов в пальпации пульса нет необходимости. Стридорозное (шумное, свистящее) дыхание или его отсутствие при сохранении пульса указывает на первичную остановку дыхания, которая в течение короткого времени может привести к остановке сердца.
В этом случае первоначальные усилия должны включать осмотр ротоглотки в поисках инородного тела и прием Хеймлиха (Heimlich) — обхватывание пациента руками со спины и резкий толчок сжатым кулаком в верхнюю часть живота, особенно в ситуации, когда вероятна аспирация (например, потеря сознания в ресторане).
г) Дифференциальная диагностика (ДД) наджелудочковой (НЖТ) и желудочковой (ЖТ) тахикардии. ДД НЖТ с узкими или широкими QRS-комплексами и ЖТ является важной клинической задачей как для прогнозирования риска, так и для определения тактики лечения. Обычно предполагается, что тахикардия с узкими комплексами QRS является НЖТ, но ЖТ также иногда характеризуется узкими комплексами QRS, особенно при анализе записи с одним или двумя отведениями, напоминая этим НЖТ. По возможности, классификация тахикардии как НЖТ или ЖТ должна основываться на ЭКГ в 12 отведениях.
Тем не менее стандартной ЭКГ не всегда будет достаточно, потому что у пациентов с нарушениями внутрижелудочковой проводимости (такими как БЛНПГ или БПНПГ) во время НЖТ наблюдаются тахикардии с широкими комплексами. Кроме того, при НЖТ с очень высокой ЧСС функциональная блокада ножек пучка Гиса может временно увеличивать продолжительность QRS и изменять ось QRS. Рецидивирующие тахикардии с широкими комплексами QRS, которые могут быть НЖТ, похожими на ЖТ, в некоторых случаях требуют проведения электрофизиологического исследования для уточнения диагноза.
При клиническом подозрении на НЖТ с широкими комплексами стимуляция блуждающего нерва с помощью массажа каротидного синуса или введение блокирующего АВ-узел ЛП, такого как аденозин, может быть полезна для кратковременного замедления частоты желудочковых сокращений или купирования НЖТ. Во время вагусных проб или введения аденозина необходимо непрерывно регистрировать ЭКГ, поскольку оценка процессов на экране монитора может быть ненадежной. Внутривенные блокаторы кальциевых каналов, как правило, не должны использоваться для диагностики или лечения тахикардии с широкими комплексами QRS, особенно при наличии структурных ССЗ из-за их угнетающего действия на функцию миокарда.
Исключение составляют случаи, когда точно известно, что у пациента с нормальной или почти нормальной функцией ЛЖ данный ритм является НЖТ.
Устойчивая ЖТ чаще всего наблюдается при наличии структурных ССЗ и в данной ситуации должна восприниматься как предупреждение о потенциально смертельной аритмии. ЖТ характеризуется комплексами QRS, которые обычно >0,12 с и средним вектором, который заметно отличается от направления нормального проведения импульсов. Частота большинства ЖТ составляет 140-200 импульсов/мин, но может быть более медленной или быстрой. ЖТ может быть электрически стабильной (например, мономорфные ЖТ с относительно медленной частотой; см. рис. 1, А) или нестабильной (например, полиморфные ЖТ или мономорфные ЖТ с частотой >190-200/мин; см. рис. 1, В).
Рисунок 1. Неустойчивая желудочковая тахикардия. Мономорфные желудочковые тахикардии (А) характеризуются более медленной и более стабильной электрической структурой, чем полиморфные желудочковые тахикардии (В). Оба варианта имеют долгосрочные прогностические последствия у пациентов с выраженным структурным сердечно-сосудистым заболеванием, но мономорфные желудочковые тахикардии обычно более стабильны в краткосрочной перспективе
д) Лечение. Тактика ведения пациента при остановке сердца включает искусственное поддержание кровообращения, чтобы сохранить жизнеспособность ЦНС, сердца и других жизненно важных органов, при одновременном стремлении как можно быстрее восстановить самостоятельное кровообращение. Эти цели достигаются с помощью оценки состояния пациента и вызова СМП, после чего быстро начинают: БРМ; раннюю дефибрилляцию у пациентов с ФЖ или ЖТ при отсутствии пульса; при необходимости - PPM; и лечение после остановки сердца.
СЛР, проводимая очевидцами остановки сердца до прибытия СМП, приводит к 30-дневной выживаемости, которая в >2 раза выше, чем выживаемость при отсутствии СЛР до прибытия СМП. Система привлечения непрофессиональных добровольцев, обученных проведению СЛР и находящихся в пределах 500 метров от жертвы остановки сердца, с помощью мобильного телефона может увеличить уровень реакции непрофессионалов на ~40%.
1. Базовые реанимационные мероприятия. После первоначальной оценки реакции на голос или тактильную стимуляцию, визуального определения дыхательных движений и цвета кожи при одновременной пальпации магистральных артерий для поиска пульса, оценка ситуации как угрожающей жизни требует немедленного вызова СМП (911; 112; 103).
После подтверждения остановки сердца цель БРМ состоит в том, чтобы как можно быстрее восстановить перфузию с помощью СЛР - концепция кардиоцеребральной реанимации (см. далее). Алгоритм «АВС» для БРМ (airway -breathing - compression - ДП - вдох - компрессия) был изменен на «САВ» (compression - airway - breathing - компрессия - ДП - вдох) благодаря признанию, что компрессии являются основным маневром, так как при этом перфузия лучше за счет минимальных перерывов между компрессиями, а чрезмерная вентиляция может нанести вред пациенту. Обученный спасатель может нанести удар в область сердца в рамках первоначальных мероприятий, хотя дополнительное преимущество данного маневра сомнительно.
Техника включает один или два сильных удара, которые наносят на границе средней и нижней трети грудины с высоты 20-25 см. Прекардиальный удар не следует использовать без мониторинга при ощутимой быстрой тахикардии или без полной потери сознания из-за риска трансформации организованной электрической активности в ФЖ.
Быстрое начало СЛР, которая может быть выполнена профессионалами и персоналом без специального образования, техниками СМП и обученными неспециалистами, является основным элементом для успешных БРМ. Задержка между диагностикой и началом СЛР должна быть минимальной. Если возле пациента есть только один свидетель, единственное действие, которое должно предшествовать БРМ, - вызов СМП по телефону (112; 03). Диспетчер СМП может объяснить неподготовленному добровольцу, как выполнить СЛР.
ДП освобождают, наклоняя голову пациента назад и поднимая подбородок, а также осматривая ДП для определения наличия инородных тел, включая зубные протезы, и их удаления. Следует выполнить прием Хеймлиха, если есть основания подозревать наличие инородного тела в ротоглотке - на это указывает тяжелый дыхательный стридор, а не медленное агональное дыхание или апноэ. Если у спасающего недостаточно физической силы для выполнения данного приема, иногда можно достичь механического смещения инородного тела с помощью резких надавливаний на живот, когда пациент без сознания находится в положении лежа на спине. Если есть подозрение, что остановка дыхания вызвала остановку сердца, особенно при механической обструкции ДП, после освобождения ДП следует выполнить второй прекардиальный удар.
После правильного расположения головы и освобождения ротоглотки можно начинать дыхание рот в рот. Однако за исключением приема Хеймлиха, проведение механической ИВЛ в настоящее время должны осуществлять СМП и медработники, а не случайные очевидцы. ИМН для проведения ИВЛ включают пластиковые ротоглоточные воздуховоды, пищеводные обтураторы для проведения ИВЛ, мешок Амбу (Ambu) с маской и эндотрахеальные трубки. Интубация является предпочтительной процедурой, но не следует жертвовать временем, даже в условиях МО, в ожидании эндотрахеальной интубации или человека, обученного ее проводить. Временная поддержка с помощью ИВЛ мешком Амбу является обычным методом в МО перед проведением эндотрахеальной интубации. Когда СМП оказывают респираторную поддержку в амбулаторных условиях, следует выполнять два вдоха подряд после каждых 30 компрессий ГК.
Поддержка кровообращения, являющаяся основным элементом БРМ, предназначена для поддержания кровотока до тех пор, пока не будут предприняты определенные шаги. Обоснование основано на гипотезе о том, что компрессии ГК обеспечивают внешнюю поддержку насосной функции сердца за счет последовательного опорожнения и заполнения его камер с направлением тока крови благодаря работе клапанов. Ладонь одной руки кладут на нижнюю часть грудины, а основание другой ладони - поверх тыльной стороны нижней руки. Затем выполняющий СЛР надавливает на ГК, держа руки выпрямленными в локтевых суставах, чтобы создать менее утомительную и более сильную точку опоры в месте соединения плечевых суставов и спины.
Следует прилагать усилие, достаточное для компрессии грудины на глубину по крайней мере 5 см, с последующим резким расслаблением. Цикл выполняется со скоростью около 100 компрессий/мин. СЛР с выполнением только компрессий не хуже - а возможно, и немного лучше, чем компрессии + искусственное дыхание, отчасти потому, что она может быть более эффективной, чем последовательность компрессий и вдохов, и ее охотнее выполняют неподготовленные очевидцы остановки сердца или дистанционно обученные наблюдатели, которым не хватает уверенности, а также это устраняет беспокойство по поводу дыхания рот в рот у неизвестных жертв внезапной смерти в отсутствие механических воздуховодов.
Альтернативой является соотношение компрессий и вдохов для пациентов любого возраста 30/2, когда СЛР проводит один человек, или для взрослых, когда СЛР проводят два человека.
Если двое человек выполняют СЛР у младенцев и детей, рекомендуемое соотношение компрессий и вдохов составляет 15/2. Другая недавно предложенная модификация - метод «только руки» (только сердце, только компрессии), который подразумевает 200 последовательных компрессий без перерыва. В догоспитальных условиях действующие КР разработаны для наружного охлаждения до температуры от 32-36 °C. Терапевтическая гипотермия с использованием холодного внутривенного изотонического раствора натрия хлорида не приносит пользы для взрослых и может нанести вред.
- Промежуточный уровень реанимационных мероприятий: автоматические наружные дефибрилляторы. Несмотря на то что БРМ позволяет выиграть время, срок проведения дефибрилляции является основным фактором выживаемости для пациентов с ФЖ или ЖТ при отсутствии пульса. Поскольку стратегии РРМ, как правило, реализуются персоналом МО или амбулаторными службам СМП, промежуточная стратегия заключается в том, чтобы отдельные лица, оказывающие ПМСП, использовали автоматические наружные дефибрилляторы.
Данные ИМН предлагают пользователю нанести разряд для дефибрилляции, когда встроенная в ИМН компьютерная система определения ритма сочтет это целесообразным. Операторами могут быть обученные сотрудники полиции, охранники, сотрудники авиакомпаний, а также обученные или неподготовленные добровольцы (см. табл. 1). В ряде исследований было показано улучшение показателей выживаемости при развертывании таких стратегий в общественных местах, но первоначальное исследование стратегии развертывания в домашних условиях было разочаровывающим.
Необходимы дальнейшие исследования, потому что 70-80% случаев внебольничных остановок сердца происходят дома, а выживаемость при этом составляет <6%. Автоматические наружные дефибрилляторы, которые служат промежуточным дополнением к последовательности БРМ - РРМ, предназначены для более ранней попытки дефибрилляции в ожидании прибытия обученных сотрудников экстренных служб.
2. Расширенные реанимационные мероприятия (РРМ). Методы РРМ, помимо тех, которые непосредственно связаны с контролем тахиаритмии, основаны на комплексных протоколах, помогающих лицам, которые проводят СЛР, в широком диапазоне клинических ситуаций и механизмов остановки сердца, начиная от преходящих клинических событий и заканчивая терминальной стадией полисистемной патологии. Основные задачи РРМ - восстановить гемодинамически эффективный сердечный ритм, оптимизировать ИВЛ, поддерживать и сохранять восстановленное кровообращение. Во время РРМ незамедлительно выполняют кардиоверсию или дефибрилляцию для купирования устойчивой ЖТ без пульса или ФЖ, при доступности необходимых ИМИ. Если остановка сердца длилась 4-5 мин до появления дефибриллятора, короткий период компрессий непосредственно перед дефибрилляцией увеличивает вероятность выживания.
Введение эпинефрина (Адреналина) в таких условиях всем пациентам может увеличить общую 30-дневную выживаемость, но не влияет на неврологический исход.
После первоначальной попытки восстановить эффективную гемодинамику, проводят интубацию пациента и, при необходимости, оксигенируют. При тяжелой брадиаритмии или асистолии должна быть предпринята попытка ЭКС. Устанавливают ПВК/ЦВК для доставки ЛС. После интубации целью ИВЛ является устранение гипоксемии, а не просто достижение высокого альвеолярного рO2. Если возможно, для ИВЛ следует использовать кислород, а не комнатный воздух, и проводить контроль за SaO2. В амбулаторных условиях обычно используется маска для лица или мешок Амбу с эндотрахеальной трубкой.
3. Тактика при отдельных видах аритмии:
- Тахиаритмическая остановка сердца. Медленные мономорфные ЖТ с хорошей переносимостью, особенно при отсутствии структурных ССЗ, в некоторых ситуациях обычно можно купировать антиаритмическими ЛП или β-адреноблокаторами. Напротив, когда на мониторе или при телеметрии выявлена быстрая ЖТ или ФЖ, должна быть выполнена немедленная кардиоверсия или дефибрилляция (см. рис. 2). Если механизмом аритмии является обратимая причина, например острый ишемический синдром или электролитные нарушения, нормальный ритм может быть успешно восстановлен у 90% пациентов с ФЖ и МТ <90 кг с помощью монофазного разряда постоянного тока с энергией <360 Дж или с помощью бифазного разряда с энергией <200 Дж в течение 2-3 мин.
Рисунок 2. Общий алгоритм расширенных реанимационных мероприятий при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса. В клинических рекомендациях 2008 г. были предложены последовательности из 200 компрессий без вдохов в качестве альтернативы стандартным циклам сердечно-легочной реанимации между разрядами, и данный подход рассматривается для включения в будущие руководства. К+ — калий; NaHCO3— гидрокарбонат натрия
Отсутствие восстановления эффективного ритма после первого разряда является плохим прогностическим признаком. Ранее в некоторых алгоритмах предлагалось использовать несколько последовательных монофазных разрядов с энергией 200-360 Дж или бифазных разрядов с энергией 100-200 Дж, но при остановке сердца во время последовательности попыток трудно достичь эффекта, если начинать с энергий <300 Дж или <150 Дж для бифазного разряда.
После одного разряда немедленно проверяют восстановление спонтанного пульса; если пульса нет, следует продолжить СЛР в течение пяти циклов. Затем следует нанести второй разряд, а затем ввести эпинефрин (Адреналин): 1 мг внутривенно. Если пульс все еще отсутствует, повторяют СЛР в течение пяти циклов до следующего разряда. Эпинефрин (Адреналин) можно вводить повторно с интервалом 3-5 мин, чередуя с разрядами дефибриллятора, но высокая доза эпинефрина (Адреналина), по-видимому, не дает дополнительной пользы. Вазопрессин, 40 ЕД внутривенно однократно, является не менее хорошей альтернативой эпинефрину (Адреналину), но комбинация данных ЛП, по-видимому, не лучше, чем каждый из них в отдельности.
НЖТ способны вызвать остановку сердца в двух случаях. Один из них - у пациентов с тяжелой ИБС, при которой учащенное сердцебиение может привести к ишемии миокарда из-за зависимости коронарного кровотока от диастолического интервала. В данном случае следует срочно устранить аритмию, восстановив синусовый ритм или замедлив ЧСС либо с помощью медикаментозной терапии (например, внутривенного введения аденозина, β-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов), либо с помощью электрической кардиоверсии (электроимпульсной терапии). Вторым механизмом является ФП у пациентов с WPW, у которых частота желудочковых сокращений может быть >300 ударов/мин, если дополнительный путь имеет короткий рефрактерный период. Данная патофизиология способна вызвать гемодинамически значимую ЖТ или ФЖ и требует неотложного урежения ЧСС или купирования НЖ.
- Фармакотерапия резистентных аритмий. При сохранении ФЖ или ЖТ при отсутствии пульса, несмотря на многочисленные попытки кардиоверсии после эпинефрина (Адреналина), или при рецидивах ФЖ или ЖТ после кардиоверсии, вероятность восстановления самостоятельного кровообращения и выживаемости до госпитализации может быть увеличена с помощью внутривенного введения антиаритмических ЛП при продолжении PPM (см. рис. 2). Данные РКИ позволяют предположить, что амиодарон и лидокаин эквивалентны по эффективности и лучше, чем плацебо, когда остановка сердца происходит в присутствии очевидцев или СМП, но ни один из них не лучше плацебо, если остановка сердца произошла, когда пациент был один.
Амиодарон вводится внутривенно болюсно 150 мг в течение 10 мин, затем со скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч и затем со скоростью 0,5 мг/мин. Можно ввести дополнительно болюсно <500 мг, если первоначальная доза не дала эффекта. Доза лидокаина составляет 1,0-1,5 мг/кг внутривенно, с повторным введением через 2 мин. Ни один из ЛП не следует рутинно вводить пациентам после эффективной начальной дефибрилляции с постоянно стабильным ритмом. При сохранении электрической нестабильности или рецидивах ЖТ или ФЖ после начальной дефибрилляции и оксигенации показано продолжение антиаритмической терапии.
Если есть достаточно клинических данных, что остановка сердца была вызвана ОКС или что рецидивирующая аритмия вызвана ишемией, можно использовать лидокаин вместо амиодарона. При других обстоятельствах внутривенно амиодарон может быть предпочтительным исходным ЛП. Всегда можно переключиться на альтернативный ЛП, если первоначальный выбор не дал эффекта. Прокаинамид: 100 мг внутривенно болюсно в течение 5 мин (максРД 500-800 мг), с последующей непрерывной инфузией со скоростью 2-5 мг/мин, в настоящее время используется редко, но его можно применять у пациентов с персистирующей, гемодинамически нестабильной аритмией.
У пациентов с острой гиперкалиемией в качестве триггера резистентной ФЖ, гипокальциемией или остановкой сердца, потенциально вызванной избыточными дозами блокаторов кальциевых каналов, может быть эффективен кальция глюконат 10%: 5-20 мл внутривенно, инфузия со скоростью 2-4 мл/мин. В противном случае ЛП кальция не следует рутинно использовать во время PPM, даже если уровни ионизированного Са2+ снижены во время РРМ после остановки сердца.
Резистентные формы полиморфных ЖТ (torsades de pointes), быстрые мономорфные ЖТ, трепетание желудочков (ЧСС >260/мин) или резистентная ФЖ могут быть купированы магния сульфатом: 1-2 г внутривенно в течение 1-2 мин, или терапией p-адреноблокаторами (пропранолол: 1 мг в/в болюсно, максРД 15-20 мг; или метопролол: 5 мг в/в, максРД 20 мг). Магния сульфат особо показан при полиморфных ЖТ, обусловленных наследственными или приобретенными (вызванными ЛС) синдромами удлиненного интервала Q-T. Данный вид ЖТ также наблюдается при выраженной гипокалиемии, поэтому 20 мЭкв/ч внутривенно калия хлорида следует включать в лечение пациентов, у которых уровень К+ в сыворотке крови составляет <3 мЭкв/л. Однако гипокалиемия также может быть обусловлена сдвигами КЩС и электролитными нарушениями, вызванными длительной остановкой сердца, и не должна рассматриваться в качестве основной причины остановки сердца в таких ситуациях.
- Асистолия, брадиаритмия и электрическая активность без пульса. Подход к пациенту с брадиаритмией, асистолической остановкой сердца или электрической активностью без пульса отличается от подхода к пациентам с тахиаритмическими событиями (ЖТ/ФЖ без пульса). Эффективная СЛР имеет критическое значение, потому что никакие электрические стратегии для восстановления кровообращения не эффективны. Как только данный механизм остановки сердца будет распознан, усилия должны быть сосредоточены на продолжении СЛР, интубации и создании внутривенного доступа. Возможные обратимые причины, включая гиповолемию, гипоксию, тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, ранее существовавший ацидоз, передозировку ЛС, гипотермию и гиперкалиемию, должны быть выявлены, и должна быть немедленно проведена их коррекция (см. рис. 3).
Рисунок 3. Общий алгоритм расширенных реанимационных мероприятий при брадикардитической или асистолической остановке сердца или электрической активности без пульса
Респираторные причины электрической активности без пульса или асистолии можно быстро устранить с помощью соответствующих вмешательств, как и причины тампонады и гиповолемии. Эпинефрин (Адреналин): 1,0 мг внутривенно каждые 3-5 мин, или изопротеренол: 15-20 мкг/мин внутривенно, которые обычно используются в попытке запустить спонтанную электрическую активность или увеличить частоту брадикардии, имеют лишь ограниченную успешность. В одном наблюдательном исследовании введение эпинефрина (Адреналина) на догоспитальном этапе увеличивало вероятность восстановления самостоятельного кровообращения до прибытия в МО, но уменьшало шанс на выживание и хорошие функциональные результаты через 1 мес после события.
В РКИ пациентов с остановкой сердца, требующей введения вазопрессоров, комбинация [вазопрессин + эпинефрин (Адреналин) + метилпреднизолон] во время СЛР и стресс-дозы гидрокортизона при постреанимационном шоке улучшали выживаемость до выписки из МО с благоприятным неврологическим статусом по сравнению с комбинацией [эпинефрин (Адреналин) + плацебо (изотонический раствор натрия хлорида)].
При отсутствии ПВК/ЦВК эпинефрин (Адреналин): 1 мг, то есть 10 мл р-ра 1/10 000, может быть введен внутрисердечно, но есть риск повреждения КА или разрыва миокарда.
Натрия гидрокарбонат: 1 мЭкв/кг, можно вводить при наличии подтвержденной или обоснованно подозреваемой гиперкалиемии или ацидоза, чувствительных к натрию гидрокарбоната, но более не рекомендуется для рутинного использования. Атропин более не рекомендуется для лечения брадиаритмических остановок сердца из-за недостаточной эффективности.
Наружную ЭКС следует проводить при внебольничной брадикардитической или асистолической остановке сердца, хотя имеющиеся данные указывают, что ее влияние на исход незначительно. В МО внешняя ЭКС обычно используется во время первоначальных РРМ при брадикардитической или асистолической остановке сердца, но если остановка длительная или требуется непрерывная ЭКС или если стимулирующая функция внешнего ИМН нарушена, она должна быть заменена на трансвенозную ЭКС. К сожалению, при асистолии прогноз по-прежнему очень плохой.
- Постреанимационная терапия. После восстановления самостоятельного кровообращения, особенно после длительных РРМ, внимание переключается на элементы повреждения, вызванного остановкой сердца. Четыре компонента синдрома после остановки сердца включают повреждение ГМ, дисфункцию миокарда, системные ишемически-реперфузионные реакции и контроль сохраняющихся провоцирующих факторов. Цель лечения заключается в поддержании стабильного электрического, гемодинамического состояния и функции ЦНС. Специфическая терапия определяется клиническими обстоятельствами. Наиболее актуальной проблемой остается аноксическая энцефалопатия, которая является сильным предиктором внутрибольничной смертности и инвалидизации после остановки сердца.
Для предотвращения энцефалопатии в данной ситуации терапевтическая гипотермия 33-34 °C не лучше, чем охлаждение до 36 °C; это указывает на то, что польза от гипотермии может быть более тесно связана с предотвращением лихорадки после остановки сердца, чем с уменьшением метаболических потребностей. После 24-48 ч охлаждения пациентов следует постепенно согревать до 37 °C. При остановке сердца в МО терапевтическая гипотермия не показала пользы.
Во время или после терапии, направленной на восстановление электрически стабильного сердечного ритма, общее метаболическое состояние следует корректировать с помощью улучшения оксигенации и устранения ацидоза. Натрия гидрокарбонат: 1 мЭкв/кг внутривенно, с повторением ≤50% от данной дозы каждые 10-15 мин в течение СЛР, рекомендуется назначать пациентам с известными или подозреваемыми, ранее существовавшими причинами ацидоза, чувствительными к натрию гидрокарбонату, при передозировках некоторых ЛС и после длительных и неудачных попыток проведения PPM. Однако следует соблюдать осторожность, поскольку чрезмерное количество натрия гидрокарбоната может нанести вред, вызывая алкалоз, гипернатриемию и гиперосмоляльность. По возможности, во время РРМ необходимо контролировать pH, раО2 и раСО2. Повреждение миокарда и гемодинамическую дисфункцию корректируют стандартными методами.
Параллельно с терапевтической поддержкой после остановки сердца также проводят диагностические исследования, особенно при подозрении, что остановка сердца вызвана ОКС. Приоритетом является экстренная катетеризация сердца с последующим ЧКВ, чтобы помочь контролировать нестабильные ритмы, вызванные продолжающейся ишемией, и сохранить миокард у выживших пациентов. Для данных действий требуется транспортировка с помощью СМП в МО, способные круглосуточно оказывать специализированную МП. В качестве подходящего компромисса было предложено добавить время транспортировки <15 мин для обеспечения быстрого оказания необходимой МП.
е) Прогноз. Вероятность выживания после быстрого вмешательства составляет около 25-30% для ФЖ/ЖТ без пульса по сравнению с 10-15% для электрической активности без пульса и <5% для асистолии. В МО вероятность выживания определяется категорией пациентов (острые синдромы лучше, чем терминальные стадии заболевания), механизмом остановки сердца (лучше при тахиаритмиях, чем при брадиаритмиях, асистолии или электрической активности без пульса) и отделением МО (лучше в ОРИТ или других контролируемых условиях, чем в общем отделении без мониторинга). Немедленная дефибрилляция в соответствующих условиях, таких как лаборатория катетеризации сердца, где нормой является время реагирования <60 с, характеризуется >90%-ной выживаемостью для ФЖ в отсутствие патофизиологических состояний, которые поддерживают потенциально летальные аритмии.
При многих неотложных ситуациях, включая пациентов с ОКС, результаты также могут быть превосходными. Для других отделений МО и большинства амбулаторных ситуаций абсолютное число и доля выживших остаются низкими.
В некоторых общественных местах, где возможна очень быстрая реакция, выживаемость достигает >50%. Однако если от начала внезапной остановки сердца до попытки дефибрилляции проходит 3-4 мин, выживаемость в большинстве стационарных и внебольничных ситуаций уменьшается <50%. После этого показатели выживаемости продолжают быстро падать, снижаясь до <25% через 4-6 мин и до <10% через 10 мин. Немедленная дефибрилляция предпочтительна в течение первых нескольких минут после остановки сердца, но короткий период СЛР улучшает выживаемость, когда время до дефибрилляции >4-5 мин.
Долгосрочный прогноз после выписки определяется рядом факторов, в том числе функцией миокарда до остановки сердца, СН в анамнезе и тяжестью остаточного неврологического повреждения. Проведение БРМ и дефибрилляция очевидцами остановки сердца не только улучшают выживаемость, но также снижают частоту повреждений ГМ и госпитализации. В целом около 40% выживших после внебольничной остановки сердца имеют хорошее качество жизни и функциональный статус. Пациенты, у которых внезапная остановка сердца была вызвана преходящими факторами, функция ЛЖ сохранна, а неврологические дефекты минимальны, имеют хороший прогноз. Напротив, у пациентов с поздними стадиями ССЗ ежегодная смертность составляет 10-50%. При имплантации кардиовертера-дефибриллятора после внезапной остановки сердца, не вызванной транзиторными факторами, достигается снижение RR на 25-30%, при этом абсолютный риск снижается с 21-25 до 15-18% в течение 2 лет последующего наблюдения.
ж) Контрольные вопросы:
1. Какой из следующих ЭКГ-вариантов при первом контакте с жертвой остановки сердца характеризуется минимальной вероятностью выживания?
A. Асистолия.
B. Полиморфная желудочковая тахикардия.
C. Желудочковая тахикардия без пульса.
D. Электрическая активность без пульса.
E. Фибрилляция желудочков.
Ответ А. У пациентов с остановкой сердца и шоковыми ритмами (В, С и Е) вероятность выживания выше, чем при электрической активности без пульса или асистолии (А и D). Асистолия может развиться после отсроченного или длительного лечения желудочковых тахиаритмий или фибрилляции или в качестве основного механизма у пациентов с уже имеющимся тяжелым ССЗ или терминальной стадией внекардиальных заболеваний.
В любой ситуации выживаемость низкая. Электрическая активность без пульса также имеет низкую вероятность выживания, потому что при нешоковых ритмах обычно требуется больше времени для восстановления кровообращения, но выживаемость лучше, чем при асистолии, отчасти потому, что электрическая активность без пульса чаще обусловлена обратимыми респираторными или метаболическими причинами.
2. Во время игры в баскетбол у 19-летней спортсменки — студентки колледжа — случилась остановка сердца, и сотрудники экстренных служб обнаружили, что у нее возникла фибрилляция желудочков. Ранее у пациентки не было болей в ГК, сердцебиений или недавней вирусной инфекции, а последняя ЭКГ перед соревнованиями была нормальной. При патолого-анатомическом исследовании была обнаружена структурная причина остановки сердца. Какое из следующих заболеваний является наиболее вероятной причиной остановки сердца?
A. Аортальный стеноз.
B. Врожденный синдром удлиненного интервала Q-T.
C. Аномальное отхождение КА.
D. ГКМП.
E. Неишемическая ДКМП.
Ответ С. Самой частой причиной остановки сердца у спортсменов, участвующих в соревнованиях, в США является ГКМП, которая чаще встречается у баскетболистов и более распространена у мужчин. Большинство пациентов с клинически значимой ГКМП будут иметь изменения на ЭКГ, как и в случае аортального стеноза. Второй по распространенности причиной является аномальное отхождение КА, которое одинаково часто встречается у лиц обоего пола и обычно не сопровождается какими-либо изменениями на ЭКГ. Остановка сердца при этом заболевании обычно происходит во время ФН.
3. Мужчина в возрасте 45 лет обратился в ОНМП из-за внезапного появления тахикардии, сопровождающейся легким чувством дурноты. На первой ЭКГ обнаружена регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS и ЧСС 165 ударов/мин; АД 126 и 82 мм рт.ст. Он отрицает наличие в анамнезе ССЗ, и информация о функции ЛЖ отсутствует. Какой из следующих ЛП не следует использовать в качестве первого варианта лечения данной аритмии?
A. Аденозин.
B. Дигоксин.
C. Метопролол.
D. Прокаинамид.
E. Верапамил.
Ответ Е. Верапамил при внутривенном введении вызывает клинически значимое угнетение функции миокарда у пациентов с дисфункцией ЛЖ вследствие структурного ССЗ. Следовательно, независимо от механизма тахикардии, внутривенное введение верапамила не следует применять при отсутствии достоверной информации о том, что функция ЛЖ в норме.
4. Женщина в возрасте 72 лет с ранее перенесенным ИМ и ФВ ЛЖ 40% потеряла сознание в торговом центре. Очевидец обнаружил, что у нее нет пульса, и начал СЛР в режиме «только компрессии». Автоматический наружный дефибриллятор был использован через ~3 мин после потери сознания пациенткой и показал фибрилляцию желудочков. Первоначальный бифазный разряд 200 Дж не смог восстановить синусовый ритм. Каким должен быть следующий шаг?
A. Немедленно нанести второй бифазный разряд 200 Дж.
B. Выполнить два вдоха рот в рот, а затем нанести второй разряд.
C. Возобновить СЛР в течение пяти циклов компрес-сии/вдохов 15/2 перед тем, как нанести еще один разряд.
D. Выполнить прекардиальный удар и перепроверить ритм.
E. Немедленно возобновить СЛР и нанести еще один бифазный разряд 200 Дж через 2 мин компрессий ГК.
Ответ Е. Исходя из концепции максимального количества компрессий ГК для сохранения жизнеспособности органов, прежняя стратегия нанесения трех последовательных разрядов до возобновления СЛР была заменена КР, согласно которой СЛР следует возобновить после одного разряда, не восстановившего кровообращение. СЛР следует продолжать, используя технику «только компрессии», в течение 2 мин перед нанесением второго разряда.
5. У жертвы остановки сердца с потерей сознания в присутствии очевидцев была обнаружена фибрилляция желудочков. Многочисленные попытки восстановить самостоятельное кровообращение не увенчались успехом, несмотря на СЛР, попытку дефибрилляции и введение эпинефрина (Адреналина). Какие из следующих внутривенных ЛП следует попробовать дальше?
A. Предпочтителен амиодарон.
B. Лидокаин или амиодарон являются приемлемыми альтернативами.
C. Магния сульфат.
D. Прокаинамид.
E. Пропранолол.
Ответ В. При отсутствии восстановления синусового ритма после трех циклов дефибрилляции и компрессий ГК, включая введение эпинефрина (Адреналина) или вазопрессина, недавнее РКИ продемонстрировало, что амиодарон или лидокаин внутривенно эффективнее плацебо для восстановления кровообращения. Лидокаин может быть предпочтительным, если фибрилляция желудочков обусловлена ОКС, а магния сульфат лучше использовать, когда фибрилляция желудочков вызвана синдромом удлиненного интервала Q-T. Прокаинамид можно попробовать после неэффективности амиодарона и/или лидокаина, но это вряд ли принесет пользу.
Видео первичная специализированная аккредитация по анестезиологии-реаниматологии - Расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых
