Наджелудочковые аритмии подразделяются на брадиаритмии и тахиаритмии. Любой ритм, возникающий выше бифуркации пучка Гиса на правую и левую ножки, считается наджелудочковым.
а) Анатомия и нормальная электрофизиология. В норме сердечный импульс начинается из структуры синусового узла, который расположен в месте впадения ВПВ в правое предсердие. Затем импульс проходит через правое предсердие и далее активирует левое предсердие, в том числе через коронарный синус.
Время, необходимое для активации предсердия, представлено на ЭКГ зубцом Р. После деполяризации предсердий импульс поступает в АВ-узел, расположенный в нижней части перегородки со стороны правого предсердия, и в этом узле происходит замедление проведения. Данная задержка позволяет предсердиям сокращаться и заполнять желудочки.
В большинстве случаев импульс проходит через АВ-узел по единому функциональному пути или маршруту. У некоторых людей имеется функциональнальное разделение АВ-узла на быстрый и медленный пути проведения. Задержка в АВ-узле составляет большую часть изоэлектрической части интервала PR на ЭКГ (см. рис. 1). Обычная продолжительность активации предсердий, включая задержку в АВ-узле, составляет <140 мс и может быть измерена непосредственно как интервал «предсердия — пучок Гиса».
Рисунок 1. Поверхностная электрокардиограмма (зубцы Р, QRS, Т и U) и соответствующие внутрисердечные электрограммы (правое предсердие, Гис и Ж). Электрограмма предсердий (ПП) отражает внутрипредсердное проведение импульса. Электрограмма пучка Гиса (Гис) представляет собой запись потенциала пучка Гиса, а желудочковая (Ж) электрограмма отражает активацию желудочков. Интервал СА-Гис соответствует внутрипредсердному проведению импульса и задержке в атриовентрикулярном узле. Интервал Гис-Ж отражает проведение импульса между пучком Гиса и желудочками (желудочковое проведение)
Затем импульс переходит в специализированную проводящую систему желудочков, то есть через пучок Гиса, затем в правую и левую ножку пучка Гиса и в сеть Пуркинье. Сеть Пуркинье разветвляется и охватывает весь эндокард желудочков. Импульсы быстро проходят через сеть Пуркинье, что позволяет активировать желудочки почти одновременно. Небольшая часть изоэлектрического сегмента интервала PR представляет собой проведение по пучку Гиса.
Данная часть проведения по системе Гиса-Пуркинье также может быть измерена напрямую (интервал «пучок Гиса — желудочки») и должна составлять 40-60 мс. Выйдя из сети Пуркинье, импульс относительно медленно распространяется от эндокардиальной к эпикардиальной поверхности желудочков. Комплекс QRS на ЭКГ представляет собой деполяризацию ножек пучка Гиса и миокарда желудочков. У пациентов с синдромами предвозбуждения происходит активация желудочков через альтернативный путь к нормальной проводящей системе желудочков.
Данные пациенты имеют обходные или дополнительные пути, по которым миокард желудочков может активироваться напрямую, а не через АВ-узел и сеть Гиса-Пуркинье. Такие пути, которые развиваются в результате нарушения нормального фиброзного разделения предсердий и желудочков, расположены в непосредственной близости от трикуспидального и митрального клапанов. Прямая активация миокарда желудочков без обычной задержки в АВ-узле приводит к сглаживанию подъема комплекса QRS, называемому δ-волной (см. рис. 2).
Рисунок 2. Проведение импульса по дополнительному пути, приводящее к образованию δ-волны
В норме сердечный ритм обеспечивается тканями или пейсмейкерными клетками, обладающими свойством автоматизма. Клетки синусового узла характеризуются максимальной скоростью (60-100 импульсов/мин) автоматизма и подавляют другие потенциально автоматические (в АВ-узле, 40-55 импульсов/мин; клетки Гиса-Пуркинье, 15-40 импульсов/мин) ткани с более медленной скоростью деполяризации.
Синусовый узел и АВ-узел находятся под сильным влиянием парасимпатической (ваготонической) НС и СНС (адренергической). В состоянии покоя парасимпатическая НС контролирует автоматизм синусового узла. При ФН, эмоциональном или физическом напряжении ослабление парасимпатического тонуса и увеличение частоты генерации импульсов, которое затем поддерживается симпатическим тонусом, еще больше увеличивают ЧСС. Синусовая аритмия относится к нормальным изменениям ЧСС при вдохе и выдохе.
При вдохе уменьшение тонуса блуждающего нерва увеличивает ЧСС; для сравнения: выдох сопровождается замедлением сердечного ритма (см. рис. 1). Во время сна преобладание тонуса блуждающего нерва замедляет ЧСС.
Рисунок 3. Синусовая аритмия. Обратите внимание на изменения частоты синусового ритма, что вызвано естественными колебаниями тонуса вегетативной нервной системы
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
