Стеноз шейного отдела позвоночника (ШОП) — это сужение спинномозгового канала шейного отдела вследствие врожденных факторов, приобретенных состояний (в основном спондилеза) или их сочетания. Цервикальная спондилотическая миелопатия возникает, когда шейный спондилез вызывает повреждение спинного мозга.
а) Эпидемиология. Распространенность шейного спондилеза составляет 95% у мужчин и 89% у женщин старше 60 лет. В одном исследовании аутопсии, предположительно у пациентов без симптомов, у 7,5% пациентов была обнаружена спондилотическая компрессия спинного мозга. Факторы риска включают повторную травму, мужской пол, пожилой возраст, стеноз на другом уровне позвоночника и положительный семейный анамнез.
б) Патофизиология. Сужение спинномозгового канала ШОП происходит из-за выпячивания дисков, вследствие чего развиваются остеофиты в телах позвонков, происходит утолщение задней продольной связки перед спинномозговым каналом, утолщение задней продольной связки за каналом, увеличение унковертебральных отростков и дугоотростчатых суставов.
Когда диск или гипертрофированный остеофит выступает кзади, спондилоартрит сдавливает спинной мозг. Чаще всего поражение происходит на уровне С5-6, затем С6-7, а затем С4-5; однако обычно поражение происходит более чем на одном уровне. Сдавление одного или нескольких спинномозговых нервов вызывает радикулопатию.
Помимо статического сужения позвоночного канала, сгибание шеи (спондилотические остеофиты и выпуклые диски оказывают давление на спинной мозг) и разгибание шеи (когда остистый отросток приближается к самой задней части дискоостеофитного комплекса и может защемить спинной мозг) могут вызвать динамические симптомы. Механизм повреждения спинного мозга и нервных корешков представляет собой сочетание непосредственного механического сдавливания и нарушения кровообращения.
в) Клинические проявления. Симптомы включают боль в шее; одностороннюю или двустороннюю боль в верхних конечностях; слабость, онемение и ухудшение ловкости верхних конечностей; ригидность, слабость или потерю чувствительности нижних конечностей; частые позывы к мочеиспусканию более вероятны, чем к дефекации; симптом Лермитта (ощущение прохождения электрического тока или покалывания вниз по позвоночнику или конечностям при сгибании или разгибании шеи).
Состояние может быть безболезненным, сильная боль обычно отсутствует. Неврологические симптомы являются, как правило, постоянными, а не преходящими или флуктуирующими.
При физикальном обследовании у пациента могут наблюдаться повышенные или пониженные рефлексы верхних или нижних конечностей, слабость верхних или нижних конечностей или потеря чувствительности, неестественные рефлексы, нарушение походки и чаще всего спастичность нижних конечностей.
г) Диагностика. МРТ ШОП является методом выбора при диагностике, далее следует КТ (рис. ниже). Цервикальный спондилез и стеноз ШОП являются распространенными, часто бессимптомными и не обязательно служат причиной симптомов пациента.
На сагиттальной Т-2 взвешенной магнитно-резонансной томограмме шейного отдела позвоночника визуализируется многоуровневый стеноз позвоночника (сильнее на уровне СЗ-4, чем на С4-5, С5-6). Отмечается повышенный сигнал по Т-2 в спинном мозге чуть ниже уровня СЗ-4, указывающий на миеломаляцию (стрелка) (А). На аксиальной Т-2 взвешенной магнитно-резонансной томограмме шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-4 визуализируются сильная компрессия и деформация спинного мозга (стрелки) (B). На аксиальной Т-2 взвешенной магнитно-резонансной томограмме шейного отдела позвоночника на уровне С6-7, вдали от выраженного стеноза, визуализируется почти нормальная картина (C)
д) Лечение. Консервативное лечение направлено на обезболивание, поддержание функции (например, физиотерапия, вспомогательные приспособления для ходьбы), защиту спинного мозга от дополнительных травм путем предотвращения травм головы и шеи, а также отслеживание неврологического ухудшения. Неоперативная терапия, в пользу которой нет убедительных доказательств, включает ношение шейного воротника в течение дня и использование шейной подушки ночью.
Физиотерапия должна быть направлена на неврологические признаки и симптомы (например, дисбаланс, слабость). Следует избегать энергичных упражнений с объемной амплитудой движений шеи.
Для устранения боли принимают парацетамол (Ацетаминофен) и НПВС. При корешковой боли могут помогать цервикальные эпидуральные инъекции ГКС.
Декомпрессивная хирургия, которая показана при умеренном или тяжелом неврологическом дефиците или прогрессирующей миелопатии, приводит к улучшению неврологических симптомов у 50-70% пациентов. Восстановление, как правило, неполное и занимает около полугода. У некоторых пациентов наблюдается отсроченное ухудшение состояния с рецидивирующим стенозом позвоночника или без него. Хирургическое вмешательство может проводиться как через доступ спереди, так и через доступ сзади. Когда операция выполняется через доступ спереди, она всегда включает спондилодез.
При 1- или 2-уровневом стенозе проводят хирургическое лечение с использованием протеза шейного диска. При ятрогенном или врожденном сращивании развивается новая или дополнительная спондилотическая дегенерация на уровне выше или ниже сращивания. Поражение корешка или спинного мозга происходит со скоростью около 3% в год, и может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство.
е) Прогноз. Без хирургического вмешательства улучшение наступает у небольшого количества пациентов с шейной спондилотической миелопатией, в 20-60% случаев наступает постепенное или поэтапное ухудшение, и у многих не наблюдается изменений в течение длительного периода.
