Расстройства спинномозгового нерва или нервного корешка, короткого сегмента нерва после соединения вентральных и дорсальных нервных корешков и перед делением спинномозгового нерва на вентральные и дорсальные ветви, называются радикулопатиями. Симптомы зависят от конкретного уровня позвоночника и пораженной стороны (сторон).
а) Эпидемиология. Среднегодовой показатель заболеваемости шейной радикулопатией с поправкой на возраст составляет около 83:100 000 человек. Мужчины подвергаются этому заболеванию почти в 2 раза чаще, чем женщины, и пиковый возраст составляет от 50 до 54 лет. Ежегодная частота впервые выявленных пояснично-крестцовых корешковых болей колеблется от 1,5 до 18,5%.
По оценкам, распространенность синдрома конского хвоста среди всех пациентов с болями в пояснице составляет около 1:2500. Считается, что интенсивная физическая активность, курение и генетические факторы повышают риск возникновения грыжи межпозвоночного диска.
б) Патофизиология. Раздражение спинномозгового сенсорного нервного корешка или дорсального корневого ганглия вызывает симптомы, относящиеся к этому дерматому. Развитию синдрома способствует механическое сдавливание нерва. Кроме того, воспалительные цитокины могут просачиваться из пульпозного ядра в эпидуральное пространство, что приводит к эндоневральному отеку и боли.
Провоспалительный цитокин ФНО-α, вероятно, является основным провоцирующим фактором. Грыжа пульпозного ядра высвобождает фосфолипазу А2, которая также играет важную роль в воспалительном процессе. Сам воспалительный процесс может вызвать боль при отсутствии явного сдавливания корешка.
Ишиас — это боль в области седалищного нерва, которая вызвана раздражением нервных корешков L4, L5, S1 и S2 и иннервирует ипсилатеральную ягодицу, заднюю часть бедра, ногу и стопу. Частой причиной ишиаса являются грыжи межпозвоночных дисков, чаще всего на уровнях L4-5 и L5-S1.
Выступающая постериолатерально грыжа межпозвоночного диска давит на нерв, который отклоняется латерально и выходит под ножкой соседнего нижнего позвоночного сегмента. По этой причине грыжа межпозвоночного диска обычно сдавливает нервный корешок с номером на 1 больше (и нижележащий в позвоночнике). Следовательно, диск L4 обычно воздействует на нерв L5, а диск L5 сжимает нерв S1.
Латеральная грыжа может сдавливать спинномозговой нерв на том же уровне, на котором расположена грыжа, а большой диск может сжимать более одного нервного корешка. Помимо грыжи межпозвоночного диска, ишиас может быть вызван повреждением седалищного нерва в любом месте. Синдром конского хвоста возникает в результате вовлечения множества корешков нижнего поясничного и крестцового отделов позвоночника, распространяется вниз по спинномозговому каналу на пути к выходу через соответствующие межпозвоночные (или фораминальные) отверстия.
в) Клинические проявления. Симптомы радикулопатии зависят от пораженного корешка (см. табл. 1, 2). Если боль распространяется за пределы плеча или колена, скорее всего, вовлечен корешок. В грудной области вовлечение корешков часто вызывает симптомы, которые «обволакивают» ствол. Корешковая боль часто усугубляется при действиях, повышающих интраспинальное давление, таких как кашель, чиханье, напряжение и другие маневры Вальсальвы.
Характер боли различен, но ее часто описывают как острую, стреляющую, подобную разрядам электрического тока или покалывающую. Сообщая о симптомах, пациенты могут указать или потереть дерматом, где они испытывают дискомфорт (ощущают боль). Пациенты также могут описать конкретные позы, при которых боль увеличивается или уменьшается; например, при острой грыже поясничного диска боль часто усиливается в положении сидя, а разгибание шеи может вызвать иррадиирующую боль при грыже шейного диска или других процессах, которые сужают межпозвоночное отверстие.
Корешковая боль может усиливаться, когда пациент лежит на спине, при этом пациент часто просыпается. Корешковая боль в ШОП может иррадиировать только в лопатку.
Пациенты часто отмечают гипестезию (снижение чувствительности) в распределении дерматом, но ее также можно описать как диффузное воздействие на конечность. Жалобы на слабость трудно локализовать в конкретной мышце, за исключением тех случаев, когда пациент жалуется на слабую силу хвата (С8 или Т1) или повисшую стопу (L5).
Слабость может протекать бессимптомно (особенно в трехглавых мышцах, С7 и икроножных мышцах, S1). Функциональные пробы помогают выявить мышечную слабость. Умеренная слабость легче распознается, если мышца находится в положении механического недостатка (например, проверка трехглавой мышцы с согнутым локтем на >90°). Легкую слабость можно выявить при ходьбе на носках, пятках, подъеме и спуске по лестнице или стремянке.
При обследовании чувствительной функции необходимо проверить все потенциальные распределения корешковой иннервации. Уколов неврологической иглой часто бывает достаточно. При расстройстве спинномозгового нерва гиперрефлексия не наблюдается. Она может свидетельствовать о патологии спинного мозга или ГМ. Ахиллов и коленный рефлексы у пациентов старше 65 лет или у пациентов с периферической невропатией могут быть пониженными или даже отсутствовать.
Синдром конского хвоста проявляется односторонней или двусторонней слабостью ног, седловой анестезией, сексуальной дисфункцией, нарушением мочеиспускания с затрудненным началом или задержкой мочи и реже дисфункцией кишечника. В зависимости от причины он часто сопровождается болями в пояснице. Синдром может сопровождаться выраженным ишиасом, который может быть односторонним или двусторонним, а также с болью в промежности. Слабость нижних конечностей, которая может быть асимметричной, относится к поражению нижних мотонейронов.
г) Диагностика. Анамнез и физикальное обследование при подозрении на радикулопатию аналогичны оценке болей в шее и пояснице (см. выше), с особым акцентом на выявление признаков поражения нервных корешков.
Необходимо задать вопрос о нарушении функции кишечника и мочевого пузыря. Недержание мочи является признаком либо синдрома конского хвоста, либо миелопатий. Если пациент сообщает о какой-либо потере чувствительности в промежности, например во время или после опорожнения или дефекации, необходимо проверить перианальную чувствительность, силу и тонус анального сфинктера, а также анальный рефлекс. Поскольку синдром конского хвоста затрагивает нервные корешки, рефлексы должны быть нормальными или сниженными; гиперактивные рефлексы или симптом Бабинского свидетельствуют о миелопатии.
Для оценки потенциальной радикулопатии проводят аналогичные визуализационные методы исследования, как для оценки боли в шее и спине, и МРТ (рис. ниже) является методом выбора почти во всех случаях. Однако многие находки при визуализации являются бессимптомными, и их необходимо игнорировать. Например, по МРТ, выполненной через 1 год после грыжи диска с ишиасом, нельзя определить, имеет ли пациент симптомы или нет.
Магнитно-резонансная томограмма большой грыжи поясничного диска
ЭМГ помогает определить, действительно ли находка при МРТ связана с неврологическими признаками и симптомами, может локализовать корешковые аномалии, оценить их тяжесть и определить сопутствующие или альтернативные неврологические заболевания, такие как диффузные периферические или очаговые компрессионные невропатии. ЭМГ может не показывать аномалий в течение 3-4 нед после травмы нервного корешка, но обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления хронической денервации при вовлечении двигательного сегмента корешка.
Однако ЭМГ менее чувствительна (от 30 до 70%), если поражена только чувствительная порция корешка. ЭМГ не нужна, если диагноз ясен из анамнеза, физикального обследования и МРТ. В других ситуациях его высокая специфичность дополняет высокую чувствительность МРТ.
Многие из состояний, вызывающих боль в шее и пояснице, также могут вызывать радикулопатию, включая ишиас (табл. 6). Спондилез является наиболее распространенной причиной радикулопатии, ишиаса и синдрома конского хвоста, но те же симптомы и признаки могут быть вызваны инфекциями (например, опоясывающим лишаем), опухолью (например, объемным воздействием или лептоменингеальными метастазами) и рубцеванием (например, послеоперационным арахноидитом).
Расстройства плечевого сплетения (например, неврит плечевого сплетения) и пояснично-крестцового сплетения (например, диабетическая радикулоплексная невропатия) также могут имитировать спондилотическую радикулопатию.
Неврологические расстройства, такие как фибромиалгия и ревматическая полимиалгия, могут вызывать боль, имитирующую радикулопатию. Такие состояния, как артропатия акромиально-ключичного сустава, бурсит плеча, повреждение вращательной манжеты, синдром грудного выхода и импинджмент-синдром плечевого сустава, также могут имитировать шейную радикулопатию. Артрит ТБС, вертлужный бурсит, синдром крестцово-подвздошного сустава, синдром грушевидной мышцы, синдром илиотибиального тракта и тендинит подколенного сухожилия могут имитировать поясничную радикулопатию.
Наиболее распространенной причиной синдрома конского хвоста является очень большая грыжа межпозвоночного диска L4-5 или L5-S1. Другие причины включают опухоль, абсцесс, эпидуральную гематому и рубцы. В зависимости от скорости прогрессирования синдром конского хвоста следует рассматривать как неотложное состояние. Если начало заболевания не является постепенным, следует в экстренном порядке провести МРТ поясничного отдела позвоночника и консультацию нейрохирурга.
д) Лечение. Острые радикулярные симптомы обычно самопроизвольно разрешаются. Как при болях в шее и пояснице, рекомендуются лечение препаратами и физиотерапия. Прегабалин не помогает при остром или хроническом ишиасе.
Если радикулопатия сопровождается синдромом конского хвоста или основным заболеванием, отличным от спондилеза, таким как инфекция или опухоль, лечение должно быть направлено на этот основной процесс. Если симптомы или неврологическая дисфункция прогрессируют или сохраняются в течение >4-6 нед, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.
Вмешательство на ранней стадии показано при нестабильности позвоночника, тяжелом или прогрессирующем неврологическом расстройстве, миелопатии, неврологическом дефиците, мешающем работе или деятельности пациента, или неукротимой сильной корешковой боли при наличии компрессии корешка.
При шейной радикулопатии трансфораминальные эпидуральные инъекции ГКС могут обеспечить кратковременное обезболивание с приемлемым уровнем риска. При шейном спондилезе с радикулопатией хирургическое вмешательство обеспечивает более быстрое облегчение боли, чем физиотерапия, но может не оказывать долговременного воздействия. Передняя шейная дискэктомия со спондилодезом или установкой искусственного диска (артропластикой) обеспечивает симптоматическую пользу, также эффективными методами являются ламинэктомия и дискэктомия на шейном уровне из заднего доступа.
При поясничной радикулопатии эпидуральные инъекции ГКС могут обеспечить относительно незначительное кратковременное облегчение боли в течение 2-6 нед, но они не улучшают функцию или не облегчают боль после 3 мес. В некоторых случаях временное облегчение симптомов может подтвердить причинно-следственную связь с инъецированным анатомическим участком. Эпидуральные инъекции не предотвращают возможное хирургическое вмешательство.
При симптоматической поясничной радикулопатии, вызванной грыжей межпозвоночного диска, открытая хирургическая дискэктомия или микродискэктомия (рис. выше) превосходят нехирургическую терапию по крайней мере на 3 мес, но не обязательно в средне- или долгосрочной перспективе.
Если состояние изолировано на одном диске и отсутствуют значительные дегенеративные изменения, то возможен более длительный эффект. Операция лучше помогает в том случае, если при проведении МРТ обнаруживается грыжа межпозвоночного диска с компрессией дурального мешка на 1/3 или более либо при компрессии нервных корешков. Малоинвазивные процедуры не являются более эффективными, чем стандартные подходы.
