Спинной мозг так же подвержен ишемии, как и головной. Сосудистая миелопатия возникает при остром или хроническом нарушении кровоснабжения в спинном мозге. Причина может быть ишемической или геморрагической.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется одной передней и двумя задними спинномозговыми артериями, проходящими вдоль всей длины спинного мозга (рис. ниже).
Кровоснабжение спинного мозга: в разрезе через грудной уровень, вид спереди и сзади
Парные задние позвоночные артерии расположены рострально как ветви позвоночных артерий на уровне продолговатого мозга и проходят снизу вдоль заднебоковой поверхности спинного мозга. Передняя спинномозговая артерия располагается выше, ветви позвоночной артерии соединяются, образуя единую переднюю спинномозговую артерию, которая затем идет вниз по средней линии передней поверхности спинного мозга.
Основное кровоснабжение передней каудальной части спинного мозга происходит из большой артерии Адамкевича, которая входит в спинномозговой канал через межпозвоночное отверстие где-то между Т5 и L1, обычно слева, и снабжает большую часть нижнего отдела спинного мозга и мозговой конус.
Компрессия спинного мозга и нарушение микроциркуляции в спинном мозге лежат в основе глиотических изменений при многих медленно прогрессирующих миелопатиях, таких как спондилотическая миелопатия. Ишемическими причинами являются гипотензия, атеросклеротическое поражение, эмболические осложнения, васкулит, декомпрессионная болезнь и синдром обкрадывания.
Дуральные артериовенозные свищи спинного мозга являются наиболее распространенным типом сосудистой мальформации спинного мозга. Сосудистые мальформации могут вызывать миелопатию, действуя как объемные образования, которые сжимают структуры, мешая нормальному венозному оттоку, отводя кровь как при синдроме обкрадывания с активностью мышц, которые конкурируют за кровоток, или путем кровотечения.
Кровоизлияние в спинной мозг встречается редко, но может быть вызвано травмой, кровотечением в опухоль, интрамедуллярной сосудистой мальформацией или осложнением АКТ. Эпидуральные гематомы вызывают сдавление спинного мозга и могут возникать как осложнение хирургического вмешательства или люмбальной пункции, особенно у пациентов с геморрагическим диатезом.
а) Клинические проявления. Окклюзия артерии Адамкевича обычно сопровождается признаками ишемии грудного «водораздела» — параплегией с относительным сохранением крестцовых корешков и задних столбов. Инфаркт в распределении передней спинномозговой артерии приводит к дисфункции передних 2/3 спинного мозга, включая передние рога, спиноталамические тракты и кортикоспинальные тракты.
У пациентов обычно наблюдаются острый парапарез и нарушение функции кишечника и мочевого пузыря. Ниже уровня поражения теряется температурная и болевая чувствительность, но сохраняются вибрационная чувствительность и проприорецепция.
Инфаркт задних артерий случается реже из-за лучшего коллатерального кровообращения. Клинические проявления включают потерю вибрационной чувствительности и проприорецепции, атаксию, нарушение походки и положительный симптом Ромберга. Рефлексы могут быть снижены на уровне инфаркта.
Для сосудистых мальформаций чаще всего характерно хроническое или ступенчато-прогрессирующее течение. Характерны жалобы на боль. Артериовенозные свищи обычно возникают в грудном отделе и проявляются прогрессирующей параплегией.
б) Диагностика. Сосудистые мальформации первоначально оценивают с помощью МРТ. Если рассматривается вопрос об эмболизации или хирургическом вмешательстве, то для выявления питающих и дренирующих сосудов необходима спинальная ангиография. Интрамедуллярные артериовенозные мальформации чаще расположены на шейном и грудном уровнях. Для их визуализации необходима ангиография.
Если результаты визуализации неоднозначны, рассматривается вопрос о проведении люмбальной пункции; повышенное количество лейкоцитов (>10 кл./мкл ЦСЖ) свидетельствует скорее о воспалительной миелопатии, чем о сосудистом поражении.
в) Лечение и прогноз. Варианты лечения ишемии спинного мозга ограниченны и включают устранение причины ишемии, например путем устранения гипотензии. Прогноз в большинстве случаев инфаркта спинного мозга плохой, если не происходит быстрого восстановления кровотока.
В одном исследовании трехгодичная смертность составила 23%, 42% выживших пациентов нуждались в инвалидных колясках, но 40% из них при выписке были в состоянии ходить в период 3-летнего последующего наблюдения.
При артериовенозных свищах проводят окклюзию шунта путем эмболизации или хирургическое вмешательство. Успешное лечение помогает остановить и улучшить симптомы. Пациентам с подозрением на эпидуральные гематомы показано экстренное хирургическое вмешательство при тяжелой степени или прогрессирующей неврологической дисфункции.
