Высшая психическая функция — основа, определяющая осведомленную, самостоятельную личность. Нарушения высших психических функций подразделяют на четыре категории. Нарушение интеллектуального развития — форма когнитивных нарушений, присутствующая с младенчества.
Приобретенные формы когнитивных нарушений: делирий, деменция и фокальные когнитивные расстройства. Делирий характеризуется острым или подострым началом и сопутствующими изменениями внимания. Деменция — приобретенное когнитивное расстройство, развивается постепенно, отсутствует изменение внимания.
Фокальные когнитивные расстройства затрагивают только один аспект познания: память, язык, зрительно-пространственное восприятие, скорость психомоторных реакций или исполнительные функции, каждая из которых обеспечивается отдельной областью ГМ.
В большинстве случаев, если пациенты не наблюдаются у невролога или психиатра, достаточно общей характеристики, такой как «нормальная психическая функция» или «когнитивные нарушения». Диагноз «когнитивные расстройства» выставляется, когда происходят изменения всех высших психических функций, независимо от того, какие домены когнитивных функций затронуты и насколько сильно.
Неформальная беседа с пациентом недостаточно чувствительна для выявления когнитивных нарушений. Если в анамнезе пациента есть подозрение на когнитивные расстройства, проводят формальную оценку. Первичные тесты по оценке ориентации, памяти, речи, мышления и зрительно-пространственной функции используют для получения общего представления о когнитивной функции, но по ним нельзя автоматически поставить диагноз, так как требуется учитывать концентрацию внимания, взаимодействие пациента с доктором, образование, родной язык, сенсомоторную функцию и настроение пациента.
Хотя результаты первичных тестов психического статуса четко соотносятся с тяжестью и прогнозом заболевания, они дают лишь приблизительные ориентиры для определения анатомической локализации когнитивного дефекта в ГМ. Скрининговый тест «Мини-Ког» — одно из самых быстрых экспресс-обследований. Если в ходе экспресс-обследования у пациента обнаружена когнитивная дисфункция, требуется провести дальнейшее исследование отдельных доменов когнитивных функций.
а) Определение. Декларативная память относится к типу сознательного и намеренного изучения и извлечения фактов и информации, например запоминание разговоров, событий и планов. Декларативная память включает в себя семантическую и эпизодическую. Семантическая память — система для фиксации и хранения знаний, слов и фактов.
Эпизодическая память используется при обучении и запоминании конкретных событий. Для сохранения информации более чем на несколько секунд при появлении дополнительных фактов, деталей или событий используется декларативная эпизодическая память для хранения и организации информации для последующего вспоминания. Именно эта декларативная эпизодическая система памяти оценивается как «память» в клиническом смысле.
Антероградная амнезия — клиническое проявление нарушений декларативной эпизодической памяти, неспособность усваивать и воспроизводить новую информацию на постоянной основе. Большинство вариантов расстройств памяти также проявляются ретроградной амнезией, нарушением способности извлекать информацию из прошлого.
Немедленное воспроизведение информации без задержки и сторонней информации — краткосрочная декларативная функция памяти. Благодаря быстрой памяти мы способны запоминать образ слухового сообщения в точной форме, но только в небольшом количестве и на короткий срок. Точность воспроизведения информации из быстрой памяти ↓ в течение нескольких секунд, особенно при вмешательстве сенсорных стимулов, отвлекающих внимание.
Существует аналогичная визуальная система: память подобна быстро исчезающей фотографии. С клинической точки зрения быстрая память рассматривается отдельно от декларативной эпизодической памяти. Немедленное воспроизведение используется как маркер внимательности и бдительности, а не памяти как таковой.
б) Патофизиология. Гиппокампальные формации — анатомические структуры, имеющие большое значение для системы декларативной эпизодической памяти. Гиппокампальные формации хорошо визуализируются с помощью МРТ (рис. ниже). Основной входной путь в гиппокамп пролегает через энторинальную область коры из мультимодальных ассоциативных областей лобного, теменного и височного неокортекса. Второй важный входной путь — холинергический, берет свое начало от перегородки медиальной и орбитальной лобной доли.
Магнитно-резонансная томограмма головного мозга в норме. Вверху слева: срединно-сагиттальная проекция; вверху справа: боковая проекция слева; внизу слева: аксиальная проекция через головку хвостатого ядра и тела таламуса; внизу справа: фронтальная проекция через маммилярные тела, медиальная височная доля в увеличенном масштабе. ПВ — передняя височная; ХЯ — хвостатое ядро; Э — энторинальная кора; Г — гиппокамп; ГФ — гиппокампальная формация; НТ — нижняя теменная кора; НВ — нижняя височная; БПФ — боковая префронтальная кора; МЛ — медиальной лобная кора; ОЛ — орбитальная лобная кора; НЗЛ — нижняя задняя лобная кора головного мозга (зона Брока); ВЗВ — верхняя задняя височная; ПВ — первичная зрительная кора (зона 17); О — основание; В — височная; ЗА— зрительно-ассоциациативная кора (зоны 18 и 19)
Существует два основных выходных пути гиппокампальных формаций: первый — через основание обратно в область мультимодальной ассоциации; второй эфферентный путь — через свод ГМ к маммилярным телам. Проекция от маммилярных тел проходит через медиальное ядро таламуса к вентральному переднему ядру таламуса, затем к задней части поясной извилины, а затем обратно к энторинальной коре. Считается, что гиппокампальные формации способствуют формированию памяти в ассоциативных зонах неокортекса.
Гиппокамп не хранит конкретный изученный факт, но позволяет соответствующей области в мультимодальной ассоциативной зоне делать это.
Поражение одной гиппокампальной формации не оказывает такого разрушительного воздействия на эпизодическую память, как двустороннее поражение. Однако у пожилых людей с вероятной субклинической двусторонней патологией гиппокампа одностороннее поражение, особенно в доминирующем полушарии, вызывает глубокую антероградную амнезию. Повреждения в столбах свода ГМ, маммилярных телах и медиальном ядре таламуса также обусловливают антероградную амнезию.
в) Клинические проявления и диагностика. Постановка диагноза «антероградная амнезия» начинается с жалоб на нарушение памяти со стороны пациента или близких пациента. Пациенты с антероградной амнезией плохо или совсем не помнят события, разговоры или наблюдения (превосходит обычную забывчивость).
Члены семьи отмечают, что пациенты повторяют одно и то же в разговоре; повторно задают одни и те же вопросы в течение нескольких минут или часов. Пациенты забывают важные события и разговоры, даже при активном участии в них; теряют представление о дате и времени суток; забывают о назначенных событиях даже при наличии напоминаний. Пациенты с антероградной амнезией не осознают большинство событий, происходящих с ними. Последствия такого нарушения памяти более очевидны для родственников и знакомых пациентов с этим расстройством, чем для самих пациентов.
Очень часто при антероградной амнезии встречается анозогнозия (отсутствие осознанности), хотя и не повсеместно. Пациенты, чаще всего жалующиеся на потерю памяти, страдают от депрессии, а не от фокальной когнитивной дисфункции. Проверку памяти проводят у пациентов в состоянии бодрствования с помощью первичных тестов: пациента просят выучить три или четыре слова и вспомнить их через 1-2 мин. Пациент с тяжелой антероградной амнезией не вспомнит ни одного или максимум одно слово, в то время как люди с нормальной памятью — все слова или все, кроме одного.
РФ. Для облегчения сбора информации предложены различные опросники, например опросник для скрининга деменции (AD8)* и опросник информантов о когнитивном ↓ у пожилых людей (IQCODE)**. Для количественной оценки функционального статуса предложены различные шкалы и индексы, например шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона, индекс Бартел, опросник для оценки функционального статуса.
P.S. ** IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) — опросник информантов о когнитивном снижении у пожилых.
В сомнительных случаях применяется нейропсихологическая диагностика, так как первичные тесты обладают меньшей точностью и надежностью, чем стандартизированные, в которых используются более длинные отрывки информации для запоминания и более длительный перерыв между изучением и воспроизведением.
г) Определение причины. Болезнь Альцгеймера — наиболее распространенное заболевание, при котором возникает антероградная амнезия. При болезни Альцгеймера антероградная амнезия — доминирующий когнитивный симптом, причем не только самый ранний, но и очень выраженный в течение всего периода заболевания. Часто встречается атрофия гиппокампа. Антероградная амнезия встречается также при других заболеваниях, таких как сосудистая деменция и деменция с тельцами Леви.
Инсульты → повреждение области, отвечающей за эпизодическую память. Окклюзия медиальной височной ветви задней мозговой артерии вызывает инфаркт гиппокампа. Инфаркт в области проникающих ветвей верхушки базилярной артерии → двусторонние медиальные таламические инфаркты.
Антероградная амнезия может быть основным остаточным расстройством после герпетического энцефалита. При герпетическом энцефалите повреждаются структуры в основании полушарий ГМ; височные доли. Синдром Корсакова, вызванный недостатком тиамина вследствие энцефалопатии, характеризуется глубокой антероградной амнезией. При синдроме Корсакова возникает геморрагический некроз мамиллярных тел. Выжившие после закрытых ЧМТ пациенты страдают от антероградной амнезии, так как медиальные височные доли легко травмируются из-за их непосредственной близости к височной кости.
После эпизода гипоксически-ишемической энцефалопатии также возможна глубокая антероградная амнезия. Пирамидальные нейроны области СА1* гиппокампа особенно уязвимы при гипоксическом повреждении.
Синдром транзиторной глобальной амнезии — антероградная амнезия с продолжительностью 6-12 ч; при посттравматической амнезии или постоянном расстройстве у пациентов с болезнью Альцгеймера или синдромом Корсакова — несколько недель или месяцев. Пациенты с транзиторной глобальной амнезией остаются в ясном сознании, хотя и невнимательны; ключевой элемент синдрома — потеря способности сохранять в памяти новую информацию во время эпизода. Таким образом, амнезия сохраняется в течение нескольких часов эпизода.
Транзиторной глобальной амнезии подвержены люди среднего или пожилого возраста. Причина этого типа амнезии неизвестна, обычно не обусловлена типичным цереброваскулярным заболеванием или эпилепсией. ЭЭГ не выявляет специфических аномалий, на диффузионно-взвешенной МРТ через > 1 день после начала транзиторной глобальной амнезии визуализируются отличительные аномалии гиппокампа. Частота рецидивов невелика, риск инсульта и судорог незначительно ↑, в целом прогноз хороший.
