При вторжении метастатического рака в позвоночник или эпидуральное пространство растущая опухоль сжимает спинной мозг и приводит к миелопатии. Распространенность метастатической компрессии спинного мозга может достигать 5% у больных раком, в зависимости от типа ЗНО и его склонности к метастазированию в кости.
Рак предстательной железы, МЖ и легких составляет ~ 15-20% случаев, а неходжкинская лимфома, почечно-клеточный рак и множественная миелома составляют по ~5-10%.
Метастатическое заболевание позвоночника обычно вызывает компрессию в результате экстрадурального поражения, хотя небольшое количество метастатических поражений может быть интрадурально-экстрамедуллярным. Интрамедуллярные метастазы встречаются редко. Симптомы могут быть вызваны непосредственным сдавливанием спинного мозга и корешков в эпидуральном пространстве в результате расширения от гематогенного метастаза к телу позвонка.
Однако некоторые опухоли (например, лимфомы) могут расти через межпозвоночное отверстие, не вызывая значительного разрушения костей. Разрушение позвонков может привести к нестабильности позвоночника и патологическим переломам, которые, в свою очередь, приводят к повреждению спинного мозга и корешков.
а) Клинические проявления. Около 90% пациентов испытывают боль, которая усиливается в положении лежа и при выполнении маневра Вальсальвы. При вовлечении корешка нерва боль будет радикулярной; если происходит коллапс кости, боль может усиливаться при движении.
На момент постановки диагноза мышечная слабость присутствует у 35-75% пациентов, нарушение чувствительности — у 50-70% пациентов, вегетативная дисфункция — у 50-60% пациентов. Признаки и симптомы зависят от степени компрессии.
б) Диагностика. Если онкологический пациент жалуется на боль в позвоночнике даже при отсутствии неврологических признаков или симптомов, это может свидетельствовать о компрессии спинного мозга, что является неврологическим неотложным состоянием. МРТ служит методом выбора из-за способности обнаруживать опухоли мягких тканей, повреждения спинного мозга и нервных корешков, а также патологию костей.
Если МРТ не может быть выполнена, следует провести КТ-миелографию. Поскольку до 35% пациентов имеют более одного очага метастазирования, необходимо визуализировать весь позвоночник.
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И, пациент с метастазами мелкоклеточного рака легкого: признаки отека дистальной части грудного отдела спинного мозга в виде зоны высокой интенсивности сигнала.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: фокус накопления контраста в дистальной части грудного отдела спинного мозга, представляющий собой метастаз мелкоклеточного рака легкого.
в) Дифференциальная диагностика (ДД). При экстрадуральных поражениях ДД включает липомы, нейрофибромы, менингиомы и хордомы, а также сосудистые мальформации и абсцессы. Интрадурально-экстрамедуллярные поражения включают нейрофибромы, невриномы, менингиомы, сосудистые мальформации и (реже) метастазы. Арахноидальные кисты, обычно доброкачественные, могут вызвать компрессию спинного мозга.
Наконец, интрамедуллярные поражения, которые могут представлять собой миелопатию и должны входить в ДД метастатической компрессии спинного мозга, включают сосудистые мальформации, эпендимомы, астроцитомы, сирингомиелию и интрамедуллярные метастазы.
г) Лечение. Основу терапии составляют быстрое начало приема ГКС (например, дексаметазона, нагрузочная доза от 10 до 16 мг с последующим постепенным снижением в течение 10-14 дней) и лучевая терапия.
Декомпрессивная резекция и стабилизация позвоночника являются эффективными методами для пациентов с нестабильностью позвоночника, ограниченным бременем заболевания и относительно благоприятным прогнозом. Вертебропластика и кифопластика помогают уменьшить симптомы в том случае, если радикальная хирургия позвоночника не проводится.
д) Прогноз. Метастатическая компрессия спинного мозга обычно возникает при локализации метастазов в нескольких местах, и прогноз выживаемости, как правило, составляет <6 мес.
Прогноз улучшается у пациентов с новообразованиями, чувствительными к ГКС-терапии (особенно при лимфоме и лейкемии) или радиочувствительными (например, множественная миелома, мелкоклеточный рак легких). Пациенты, которые находятся в амбулаторных условиях на момент постановки диагноза, имеют один участок компрессии и более медленное начало симптомов, а также лучший прогноз.
