Стеноз поясничного отдела позвоночника — это сужение позвоночного канала, его боковых углублений или межпозвоночных отверстий, которое вызывает симптоматическое или бессимптомное сдавливание пояснично-крестцовых нервных корешков.
Чаще всего стеноз возникает на уровне L4-5, далее на уровне L3-4, L2-3, L5-S1 и L1-2; однако в большинстве случаев стеноз возникает более чем на одном позвоночном уровне.
а) Эпидемиология. Врожденный стеноз позвоночника встречается у ~7% населения, а дегенеративный стеноз среднего отдела позвоночника — у 30%. Более тяжелая степень стеноза чаще бывает у людей старшего возраста и вызывает более сильную боль в пояснице.
В 10% случаев стеноз позвоночника развивается на шейном и поясничном уровнях одновременно. Вероятность развития стеноза позвоночника выше у пациентов с диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом.
б) Патофизиология. Первичный стеноз поясничного отдела позвоночника обусловлен врожденным сужением позвоночного канала, тогда как причинами вторичного стеноза являются дегенеративные спондилоартротические изменения, которые усиливаются с возрастом.
При врожденном поясничном стенозе позвоночника симптомы обычно отсутствуют до тех пор, пока у пациентов не начинают развиваться дополнительные дегенеративные изменения в позвоночнике. К сужению канала могут приводить следующие гипертрофированные структуры: выпячивание дисков и разрастание остеофитов позвоночника, увеличение дугоотростчатых суставов, утолщение желтой связки, утолщение задней продольной связки и спондилолистез.
В дополнение к статическому сужению поясничного позвоночного канала, динамическое сужение является причиной постуральной провокации симптомов. При разгибании нижние суставные отростки, образующие верхнюю половину дугоотростчатых суставов, скользят назад и вниз по верхним суставным отросткам, образующим нижнюю половину дугоотростчатых суставов.
Движение дугоотростчатых суставов сужает спинномозговой канал и межпозвоночные отверстия поясничного отдела. Поясничные диски и задние продольные связки могут выпячиваться кзади в спинномозговой канал, а желтая связка может разрастаться вперед в канал. Эти механические изменения еще больше сужают позвоночный канал поясничного отдела и сдавливают спинномозговые нервы.
Межпозвоночные отверстия также сужаются при удлинении поясничного отдела позвоночника, что вызывает сдавление отдельных пояснично-крестцовых спинномозговых нервов.
в) Клинические проявления. Стеноз поясничного отдела позвоночника вызывает синдром ложной перемежающейся хромоты, который может имитировать симптомы васкулярной хромоты нижних конечностей. Синдром ложной перемежающейся хромоты, как правило, затрагивает всю нижнюю конечность, в основном заднюю поверхность, но может затрагивать только бедро или ногу.
Пациенты жалуются на такие симптомы, как онемение нижних конечностей, слабость или боль, которые могут сопровождаться болью в спине при стоянии или ходьбе. Характерны отсутствие боли при сидении и улучшение симптомов при наклоне вперед в пояснице. У пациентов также может развиться устойчивый неврологический дефицит, обычно в распределении нервных корешков L5 и S1, особенно при наличии сопутствующей периферической невропатии. Функции кишечника и мочевого пузыря обычно не нарушены.
г) Диагностика. Для скрининга можно провести простую КТ, но МРТ является методом выбора при диагностике. Преимущество КТ-миелографии состоит в том, что она позволяет визуализировать пациента в вертикальном положении (рис. ниже). Обзорные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами (сгибание и разгибание) позволяют обнаружить спондилолистез.
На сагиттальной Т-2 взвешенной магнитно-резонансной томограмме поясничного отдела позвоночника визуализируется тяжелый стеноз на уровне L2-3 и L3-4 (стрелки) (А). На аксиальной Т-2 взвешенной магнитно-резонансной томограмме поясничного отдела позвоночника визуализируется тяжелый стеноз на уровне L3-4 (стрелки) (В). На аксиальной Т-2 взвешенной магнитно-резонансной томограмме поясничного отдела позвоночника значительный стеноз на уровне L1-2 не визуализируется (С)
ЭМГ обычно позволяет обнаружить признаки радикулопатии, а не периферической невропатии (если у пациента нет и того, и другого). Исследование артерий нижних конечностей может помочь исключить заболевания периферических артерий. ДД включает любые новообразования в дуральном мешке (например, грыжу диска поясничного отдела, опухоль), васкулярную хромоту (обычно из-за атеросклероза), остеоартрит бедер и/или коленей, артериовенозную мальформацию спинного мозга, рассеянный склероз и периферическую невропатию.
д) Лечение и прогноз. Лечение включает в себя физические упражнения, медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство. Могут быть полезны упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и уменьшения поясничного лордоза. Трость или ходунки позволяют пациенту дольше сохранять вертикальное положение и ходить на большие расстояния.
Поясничный корсет и бандаж могут помочь уменьшить поясничный лордоз при стоянии и отсрочить появление симптомов. Сильное снижение МТ у тучного пациента может уменьшить степень поясничного лордоза, возникающего при стоянии, и понизить осевую нагрузку на поясничный отдел позвоночника. Не рекомендуется прием анальгетиков, потому что боль носит периодический характер и ее можно облегчить при изменении позы. Хотя пациентам часто назначают эпидуральные инъекции ГКС, они не приносят никакой пользы.
Без хирургического вмешательства большинству пациентов постепенно становится сложнее находиться в вертикальном положении, хотя в некоторых случаях состояние стабилизируется, а у небольшого процента улучшается. При симптомах, которые сохраняются в течение >3 мес, мешают работе или досугу, при наличии прогрессирующего неврологического дефицита и стеноза на одном или нескольких уровнях основой лечения являются плановая хирургическая декомпрессия, обычно ламинэктомия с медиальной фасетэктомией или без нее на одном или нескольких уровнях.
Спондилодез поясничного отдела позвоночника не приносит дополнительной пользы, за исключением, возможно, пациентов со спондилолистезом. В 80% случаев после операции наступает улучшение, но может сохраняться постуральная боль в пояснице. Несмотря на декомпрессию, у ~30% пациентов через несколько лет развивается рецидивирующий поясничный стеноз на другом уровне, и этот риск выше у пациентов с диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом.
