Смерть головного мозга (ГМ) — это не только бессознательное состояние, это состояние полной и необратимой потери всех функций ГМ, которое определяется как смерть по закону США и большинства развитых стран мира.
Внимание! Диагноз «смерть ГМ» является медицинским состоянием, имеющим медицинские, юридические и этические последствия, а также рассматривается вопрос о потенциальном донорстве органов. Это диагноз, который должен быть поставлен с точностью 100%.
а) Эпидемиология и патофизиология. Наиболее распространенными причинами смерти ГМ являются ЧМТ, глобальная аноксическая травма ГМ (например, остановка сердца), внутричерепное кровоизлияние [включая субарахноидальное кровоизлияние и первичное внутримозговое кровоизлияние], менингит или ишемический инсульт. ОГМ и/или гидроцефалия приводят к выраженному повышению ВЧД.
Когда среднее АД равно ВЧД, церебральное перфузионное давление равно 0, что означает отсутствие эффективного прямого внутричерепного кровотока, что несовместимо с жизнью. Происходит повсеместная ишемическая гибель нейронов.
б) Клинические проявления и диагностика. Перед клиническим тестированием смерти ГМ должны быть соблюдены строгие критерии (табл. 8).
Должна быть известна причина неврологического поражения, и это состояние должно быть полностью необратимым. Если есть какие-либо сомнения относительно возможной обратимости, тестирование смерти ГМ проводить не следует. Должен отсутствовать затрудняющий интерпретацию эффект, в том числе вследствие наркотической/алкогольной интоксикации; метаболических, нарушений КОС или эндокринных нарушений либо медикаментозного паралича.
Пациент должен иметь нормальное АД (систолическое АД взрослого человека >100 мм рт.ст.) и температуру тела (ТТ) (>36 °C).
При смерти ГМ нет никаких клинических доказательств его функционирования. Существует три основных клинических признака: кома, стволовая арефлексия и апноэ. При смерти ГМ пациент обладает полной невосприимчивостью к методам тестирования, описанным выше, включая как черепную, так и телесную болевую стимуляцию, которая должна вызывать только спинально опосредованные реакции, если таковые имеются.
Зрачки, как правило, расположены посередине (3-7 мм) и фиксированы, даже при проверке с помощью дополнительных инструментов, таких как увеличительное стекло или пупиллометр; зрачки малого размера являются признаком возможной интоксикации или поражения моста. Роговичный рефлекс также проверяют с помощью болевого раздражителя: аппликатором с ватным наконечником с достаточным давлением осуществляют компрессию роговицы в месте соединения радужки и склеры.
При проверке окулоцефалического и максимального окуловестибулярного рефлексов движения глаз отсутствуют при смерти ГМ, а также отсутствуют рвотные или кашлевые рефлексы.
После смерти ГМ могут появиться движения, которые относятся к спинальным рефлексам, например к неповрежденным глубоким сухожильным рефлексам, рефлекс тройного сгибания (стереотипное сгибание в лодыжке, колене и бедре при болевой стимуляции в нескольких местах) и знак Бабинского, а также другие движения, которые описываются как симптом Лазаря (включая поворот головы, выгибание спины и скрещивание рук).
Диагноз «смерть ГМ» не может быть установлен при принятии пациентом децеребрационной или декортикационной позы, так как это реакции, опосредованные ГМ.
Для проверки на апноэ аппарат ИВЛ необходимо настроить таким образом, чтобы достичь нормального уровня углекислого газа и удаления и замещения азота из легких до уровня раO2 >200 мм рт.ст. В течение >8-10 мин проводят проверку дыхания путем отключения пациента от аппарата ИВЛ, и тест прерывают, если наблюдаются попытки дыхания или если у пациента развивается гипотензия (систолическое АД <90 мм рт.ст.) или гипоксия (SpO2 <85% в течение >30 с).
Уровень рСO2 должен быть >60 мм рт.ст. (или по крайней мере на 20 мм рт.ст. выше исходного уровня в случае химической задержки углекислого газа вследствие ХНЗЛ). Временем смерти является момент, когда уровень раСO2 соответствует апноэ, что диагностируется в лаборатории.
Если клиническое тестирование, включая апноэ-тест, не может быть выполнено или исключается из-за гемодинамической нестабильности, альтернативными тестами являются исследования внутричерепного кровотока (стандартная ангиография, транскраниальная допплерография или однофотонная эмиссионная КТ).
При необходимости проведения альтернативных исследований временем смерти считается время получения официального протокола, подписанного лечащим врачом.
в) Лечение. Сразу после постановки диагноза «смерть ГМ» пациента юридически признают мертвым. Дальнейшее поддержание организма осуществляется только в случае возможного донорства органов. В противном случае прекращается ИВЛ, а все катетеры и мониторы отключаются. Врачи должны быть осведомлены о законах или порядках действий при постановке диагноза смерти у пациентов, принадлежащих к определенным религиозным группам, которые не придерживаются концепции «смерть ГМ».
