Лечение приступов и эпилепсии основывается на точном знании типа приступов и эпилептического синдрома, вероятности повторных приступов, вероятности и тяжести психосоциальных или физических последствий при дальнейших приступах, а также на том, существенно ли польза от лечения перевешивает риски побочных эффектов. Важно выявлять и корректировать любые факторы окружающей среды, физиологические факторы или факторы образа жизни, такие как депривация сна и нерегулярный сон, злоупотребление алкоголем, которые могут снизить судорожный порог и вызвать судороги у пациентов с эпилепсией.
а) Однократные неспровоцированные приступы. Решение о лечении однократных неспровоцированных приступов зависит от вероятности рецидива в соответствии с прогнозом, а также от конкретного пациента и его особенностей. Риск рецидива (20-45%) наиболее высок в первые 2 года. Риск повышается у пациентов с предшествующими ОНМК или патологическими изменениями на ЭЭГ или МРТ.
Противоэпилептическое медикаментозное лечение после первого приступа ↓ абсолютный риск возникновения второго приступа в краткосрочной перспективе на 33%, что по шкале NNT соответствует числу 3. Однако, по данным двух РКИ, отсрочка противоэпилептической медикаментозной терапии до появления новых приступов приводит к такому же исходу, как и лечение первого приступа.
Поэтому решение о лечении первого приступа должно основываться на особенностях пациента, риске возникновения и последствиях повторных приступов (например, вождение автомобиля и тип занятости), а также риске побочных эффектов ЛС, которые возникают у 7-30% пациентов (табл. 8).
б) Острые спровоцированные приступы. Судороги, спровоцированные специфическим воздействием, обычно самопроизвольно разрешаются и не связаны с устойчивой судорожной готовностью, поэтому изначально необходимо выявить и начать лечение основного расстройства (см. табл. 1). Однако после фебрильных приступов риск развития эпилепсии в ~10 раз выше, чем в общей популяции. При необходимости начать прием противоэпилептических ЛП для лечения судорог их обычно можно отменить после того, как удалось купировать основное заболевание. Некоторые острые состояния, такие как ОНМК, инфекции ГМ и травмы, могут вызывать острые спровоцированные судороги.
Кроме того, они увеличивают риск повторных приступов (которые подтверждают диагноз «эпилепсия») до ≥60%, что ставит вопрос о долгосрочной противоэпилептической лекарственной терапии для предотвращения или уменьшения будущих приступов. Однако данные РКИ не подтверждают, что противоэпилептические ЛП предотвращают развитие эпилепсии в этих условиях.
в) Эпилептические синдромы с благоприятным течением. При таких синдромах, как детская эпилепсия с центрально-височными спайками и некоторые типаы детской затылочной эпилепсии, приступы протекают легко, случаются нечасто или исключительно ночью, наступает быстрая ремиссия, и в целом лечения не требуется. В отдельных случаях лечение помогает предотвратить рецидивы и снизить уровень беспокойства родителей. В таких случаях медикаментозная терапия обычно ограничивается сроком 1-2 года независимо от наличия межприступных ЭЭГ-аномалий, которые могут сохраняться еще долго после ремиссии приступов.
Рекомендуемыми противоэпилептическими ЛП являются ЛП, применяемые при фокальной эпилепсии у детей, в том числе окскарбазепин, карбамазепин, вальпроат, габапентин, ламотриджин и топирамат. Некоторым пациентам с рефлекторными приступами может потребоваться противоэпилептическое лечение, которое следует подбирать в зависимости от типа приступа (см. табл. 7).
г) Выбор противоэпилептических препаратов. Конечная цель лечения - тотальная профилактика приступов без побочных эффектов. Некоторые из новых противоэпилептических ЛП (см. табл. 8) имеют лучшую переносимость и характеристики с точки зрения фармакокинетики, чем более старые ЛС, но нет никаких доказательств, подтверждающих превосходство одного ЛП над другим. Выбор ЛС зависит от типа приступа и эпилептического синдрома (таким образом, крайне важно установить правильный диагноз), а также от побочных эффектов, стоимости и простоты применения.
Специфические ЛП эффективны только при определенных типах приступов, а некоторые ЛП могут ухудшать течение других видов приступов.
При выборе ЛС решающее значение имеет возраст, пол, сопутствующие заболевания, лекарственное взаимодействие, седативный эффект, переносимость, влияние на настроение и реакция при отмене (см. табл. 7). Например, леветирацетам эффективен и обычно является хорошо переносимым при парциальных приступах.
ЛС, которые вызывают индукцию ферментов (например, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, окскарбазепин, топирамат) или имеют ингибирующее действие (например, вальпроевая кислота), не рекомендуется принимать при использовании КОК и ППОАК. Такие ЛП, как габапентин, леветирацетам и бриварацетам, особенно эффективны в данных клинических условиях, а также рекомендуются для пожилых пациентов, так как они имеют меньший риск лекарственных взаимодействий.
У пациентов с впервые диагностированной фокальной эпилепсией основное заболевание влияет на реакцию на противоэпилептические ЛП. Вероятность купировать приступы выше у пациентов с сосудистыми мальформациями, ОНМК и опухолями (63-78%) и ниже у пациентов со склерозом гиппокампа и аномалиями развития коры ГМ (40-50%). При впервые выявленном диагнозе эпилепсии в ~65% случаев происходит ремиссия на фоне противоэпилептической медикаментозной терапии.
Из этих пациентов около 45-50% достигают ремиссии при приеме первого противоэпилептического ЛП, 10-15% - второго, 1% - третьего и 3% - при сочетании ≥2 противоэпилептических ЛП.
Появляются эффективные методы лечения с использованием новых противоэпилептических ЛП и способов. По данным РКИ, в котором сравнивали ингибитор mTOR эверолимус с плацебо у пациентов с туберозным склерозом, в группе эверолимуса произошло снижение количества приступов на 25%. Каннабидиол может значительно уменьшить приступы у пациентов с синдромом Драве и Леннокса-Гасто.
РФ. При этих заболеваниях также будут эффективны руфинамид, ламотриджин, клобазам*.
P.S. * КР «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей». Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии, Союз реабилитологов России, 2021.
Стирипентол, ингибитор ЛДГ в астроцитах и нейронах, также может быть эффективен при эпилепсии.
РФ. В качестве дополнительного ЛП детям с фокальными эпилептическими приступами (с вторичной генерализацией или без) рекомендуется применение зонисамида, лакосамида, габапентина, перампанела (также ребенку с первично-генерализованными тонико-клоническими приступами ≥7 лет с идиопатической генерализованной эпилепсией), клобазама (ребенку с эпилептическими приступами любого типа).
Рекомендуется применение этосуксимида в качестве монотерапии детям >6 лет с типичными абсансами, миоклонически-атоническими, миоклоническими приступами, а также в качестве дополнительного ЛП в комбинированной терапии тех же эпилептических приступов с целью лечения эпилепсии.
Детям с пролонгированными (>2-3 мин) и серийными эпилептическими приступами для профилактики эпилептического статуса, а также как ЛС купирования эпилептического статуса рекомендуется применение диазепама (Сибазона) в виде ректального раствора или мидазолама в виде защечного раствора.
Детям с эпилептическими спазмами в структуре синдрома Веста или вне его, детям с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (электрический эпилептический статус сна), а также детям с синдромом Ландау-Клеффнера с целью купирования массивной активности на ЭЭГ прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития рекомендуется применение гормональной терапии (ГКС) в качестве первой линии для лечения эпилепсии.
Рекомендуется применение преднизолона или метилпреднизолона, а также высоких доз иммуноглобулинов, плазмафереза или ритуксимаба, кетогенной диеты детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдром эпилепсии, индуцированный фебрильной инфекцией; первичный рефрактерный эпилептический статус; синдром гемиконвульсивных приступов, гемиплегии и эпилепсии; синдром Расмуссена). Эти же ЛП могут назначаться детям с любой формой фармакорезистентной эпилепсии при неэффективности обычно применяемых противосудорожных ЛП с целью альтернативного лечения*.
P.S. * КР «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей». Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии, Союз реабилитологов России, 2021.
Поскольку вероятность достижения ремиссии невелика в случае отсутствия эффективности при приеме двух ЛП, ~35% пациентов, не достигших ремиссии после назначения вышеуказанного режима, считаются лекарственно резистентными. В этом случае необходимо рассмотреть другие варианты лечения, включая хирургическое вмешательство. Прежде всего при наблюдении пациентов с явной лекарственной резистентностью необходимо убедиться в правильности диагноза и назначенного противоэпилептического ЛП.
Другие распространенные причины плохой реакции на ЛС включают недобросовестное соблюдение режима приема ЛП, депривацию сна, употребление алкоголя, усталость, эмоциональный стресс, системные заболевания, сопутствующую лекарственную терапию и неэпилептические судороги. Если пациенты остаются лекарственно устойчивыми после устранения этих факторов, рассматривается вопрос о хирургическом лечении.
д) Хирургическое лечение. Хирургическое лечение подразумевает резекцию или удаление области ГМ, содержащей эпилептогенный очаг. Для удаления эпилептогенной зоны необходимо точно идентифицировать область, а также убедиться в отсутствии функциональных последствий ее удаления. Для оценки используются видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией приступов с электродов на поверхности скальпа, протоколы МРТ областей, обычно связанных с рефрактерными приступами (например, медиальных височных и лобных долей), а также функциональная лучевая диагностика ГМ, включая ПЭТ и однофотонную эмиссионную КТ.
При височной эпилепсии нейропсихологическая оценка имеет большое значение для локализации дисфункции и установления уровня функции в области, рассматриваемой для резекции. Для локализации на ЭЭГ области начала приступа и картирования функции ГМ может потребоваться хирургическая имплантация внутричерепных электродов для регистрации и стимуляции кортикальной ткани. Эти процедуры выполняются многопрофильными бригадами в специализированных МО по лечению эпилепсии.
Хирургические вмешательства при эпилепсии, которые подвергались строгим РКИ, включают резекцию височной доли по сравнению с медикаментозной терапией при мезиальной эпилепсии височной доли, радиохирургическую абляцию и нейростимуляцию (блуждающего и тройничного нерва, таламуса, гиппокампа или коры ГМ). Наиболее выраженный эффект наблюдается при резекции височной доли по сравнению с медикаментозной терапией. По данным одного РКИ, 64% пациентов после хирургического вмешательства и только 8% после медикаментозной терапии избавились от приступов в течение 1 года.
Среди этих пациентов качество жизни улучшилось у 56%, получивших хирургическое лечение, по сравнению с 11% пациентов, получавших медикаментозное лечение. По данным другого РКИ, у 11 из 15 пациентов с лекарственно-резистентной височной эпилепсией приступы отсутствовали в течение 2 лет благодаря хирургическому вмешательству и продолжению приема про-тивоэпилептических ЛП, тогда как у всех пациентов, получавших медикаментозное лечение, приступы продолжались в течение 2 лет. Перед хирургическим лечением пациентов с лекарственно-резистентной височной эпилепсией необходимо тщательно обследовать.
В РКИ детей, перенесших различные виды хирургических вмешательств, профилактика приступов наблюдалась у 37% пациентов после операции, и ни у одного из пациентов, получавших медикаментозное лечение. По данным нерандомизированных исследований, купирование приступов происходит через >10 лет после разобщения полушарий (61%), резекции височной доли (64%), резекции теменно-затылочной области (46%) и резекции лобной доли (27%). В долгосрочной перспективе около 65% пациентов, перенесших операцию, избавляются от приступов (40-50% сразу после операции и 15% после периода начальных приступов), у 16% изменяется течение рецидивирующе-ремиттирующих приступов и 18% никогда не избавляются от приступов.
Паллиативные хирургические процедуры, такие как каллозотомия и множественные субпиальные транссекции, менее эффективны и используются, когда хирургическую резекцию эпилептогенного очага провести невозможно. Перспективные менее инвазивные хирургические методы лечения эпилепсии включают различные виды электрической стимуляции ГМ, лазерную интерстициальную терапию и фокусированный ультразвук. Однако стандартная хирургическая резекция может быть предпочтительнее радиохирургии у пациентов с височной эпилепсией.
е) Эпилептический статус. Эпилептический статус - это неотложное состояние, при котором приступы происходят непрерывно или многократно без восстановления сознания. Диагноз устанавливается через 5 мин при генерализованных тонико-клонических приступах и через 10 мин при фокальных приступах с нарушением сознания, хотя неврологические последствия обычно наступают в том случае, если эпилептический статус сохраняется в течение 30 мин при генерализованных тонико-клонических приступах или 60 мин при фокальных приступах с нарушением сознания.
Большинство эпизодов эпилептического статуса вызваны ОНМК у людей без эпилепсии как основного заболевания, поэтому причину следует искать быстро. В одном исследовании наиболее распространенной причиной был аутоиммунный энцефалит, но у 50% пациентов эпилепсия оставалась криптогенной даже после детальной оценки. После проведения мероприятий по алгоритму АВС необходимо немедленное вмешательство с применением парентеральных ЛП, чтобы купировать судороги. У взрослых с эпилептическим статусом, получавших лечение до прибытия в МО, для купирования приступа более эффективно в/м-введение 10 мг мидазолама и по крайней мере так же безопасно, как в/в-введение 4 мг лоразепама.
На начальном этапе эпилептического статуса (первые 5-10 мин) его можно купировать у ~70% пациентов с помощью в/в-введения лоразепама (0,1 мг/кг со скоростью 2 мг/мин), диазепама (5-10 мг в/в, болюсно, со скоростью 5 мг/мин), клоназепама (1 мг в/в, болюсно, со скоростью 0,5 мг/мин) или фенобарбитала (10 мг/кг со скоростью 100 мг/мин). Если эпилептический статус не купируется и переходит на следующий этап (10-30 мин), его можно купировать у 15% пациентов при в/в-введении фенитоина (15 мг/кг со скоростью 50 мг/мин), фосфенитоина (15-20 мг/кг со скоростью 150 мг/мин), вальпроата (30 мг/кг со скоростью 5 мг/кг в минуту), леветирацетама (30 мг/кг в течение 10 мин) или лакосамида (200-400 мг в течение 3-5 мин).
Пациенты, не реагирующие на эти меры, имеют рефрактерный эпилептический статус и нуждаются в лечении в ОРИТ с респираторной поддержкой и в/в-седацией, достаточной для подавления эпилептических разрядов ЭЭГ) а также с непрерывной в/в-инфузией мидазолама (0,1-0,4 мг/кг в час), пропофола (1-3 мг/кг в час), пентобарбитала (0,5-3 мг/кг в час) или тиопентала натрия (Тиопентала) (3-5 мг/кг в час). При рефрактерном эпилептическом статусе применяется общая анестезия в течение 24 ч.
У детей судорожный эпилептический статус можно купировать в течение 10 мин у 70-75% пациентов посредством в/в-ведения диазепама (0,2 мг/кг) либо лоразепама (0,1 мг/кг). Терапевтическая гипотермия в этом случае неэффективна.
РФ. Купирование эпилептического статуса осуществляется по следующему алгоритму.
1. Если на момент оказания МП имеется клиническая картина развернутого приступа, необходимо в/в медленно ввести ЛП «первой очереди» из группы бензодиазепинов -диазепам (Реланиум, Сибазон, Седуксен): 2-4 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Внимание! При быстром внутривенном введении может возникать угнетение дыхания и западение языка.
Для купирования судорожного припадка возможно использование ЛП вальпроевой кислоты для внутривенного введения - «Конвулекс»: в/в, медленно, болюсно; или в/в, инфузионно, 0,5-1,0 мг/кг в час.
2. Если через 10 мин после введения ЛП судороги не прекращаются, упомянутые ЛП в тех же дозах вводятся повторно в/в.
3. Пациентам пожилого и старческого возраста для профилактики нарушений сердечного ритма дополнительно в/в вводится 10 мл 10% раствора калия хлорида или 10 мл калия аспарагината + магния аспарагината (Панангина) на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
4. Если статус не купируется спустя 15 мин после назначения ЛП «второй очереди», приходится прибегать к использованию мероприятий «третьей очереди», к которым относятся ингаляционное введение кислорода и тиопентал натрия.
5. Другие необходимые мероприятия.
Одновременно с ЛС и приемами, необходимыми для непосредственного купирования статуса, в ряде случаев приходится прибегать к назначению ЛП, корригирующих или ликвидирующих сопутствующие патологические процессы или состояния, обусловленные статусом.
• При содержании глюкозы в плазме крови <5 ммоль/л (или ex juvantibus) - 50 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы) в/в (≤120 мл из-за угрозы ОГМ, детям 1 г/кг). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% раствора тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1 (тиамина), усугубляющегося на фоне поступления больших доз декстрозы (Глюкозы), особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
• При АГ, сопровождающейся тахикардией, назначается пропранолол (Анаприлин): 10-30 мг в зависимости от уровня АД и ЧСС; таблетки измельчают и с небольшим количеством воды вводят в зонд (ротовую полость) в промежутке между судорогами.
• При АГ, сопровождающейся брадикардией, назначается нифедипин: 20-40 мг в зависимости от АД и ЧСС; таблетки измельчают и с небольшим количеством воды вводят в зонд (ротовую полость) в промежутке между судорогами.
• При резкой головной боли, возникающей после купирования судорог, назначаются различные НПВС; наиболее эффективен трамадол.
• Предотвращение ОГМ, прогнозируемого при длительном течении судорожного эпизода, предполагает целый комплекс мероприятий - возвышенное положение головы (≥30°), достаточная свобода движения диафрагмы, оптимальные параметры АД и сердечной деятельности (ЧСС и ритм), достаточная оксигенация крови (по показателю SpO2 95-99%), аналгезия, нормализация ТТ, нормализация гликемии в пределах 3-10 ммоль/л. Оказание МП в стационарном отделении СМП предполагает продолжение мероприятий, направленных на купирование судорожного синдрома и профилактику осложнений. Одновременно с оказанием МП выполняется диагностический комплекс, позволяющий уточнить причины развития судорожного синдрома*.
P.S. * КР «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей». Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии, Союз реабилитологов России, 2021.
ж) Ограничения активности при эпилепсии. Цель лечения - предотвращение приступов. Пациенты даже с редкими приступами могут причинить себе или другим вред во время вождения автомобиля; работы с оборудованием; работы вблизи глубин или на высоте; плавания или выполнения действий, которые влекут за собой риск получения травм. Пациентам с плохо контролируемыми приступами следует рекомендовать избегать такой активности. Некоторые органы власти требуют, чтобы пациенты или врачи уведомляли их, если у пациента диагностируют состояние, изменяющее сознание. Продолжительность ограничения деятельности после того, как пациенту удается избавиться от приступов, варьирует в зависимости от требований органа власти, и врачи должны быть осведомлены об этих требованиях.
Как только приступы удается контролировать, ограничения становятся ненужными, и важно поощрять нормальную деятельность пациента, чтобы избежать социально-психологической дискриминации.
з) Особенности эпилепсии у женщин. Изменения уровня гормонов во время менструального цикла у некоторых женщин могут усугублять приступы в перименструальный период (например, катамениальная эпилепсия). Прием КОК, медроксипрогестерона (Депо-Провера), ацетазоламида (250-500 мг/сут) или клобазама (10-20 мг/сут) может уменьшить перименструальные приступы. Ферментоиндуцирующие противоэпилептические ЛП (см. табл. 8), снижающие уровень эстрогена за счет усиления его метаболизма, требуют приема более высоких доз эстрогена или использования альтернативных методов контрацепции.
Беременность создает сложности в отношении контроля приступов, тератогенного воздействия и исхода гестации. Тем не менее сама беременность не оказывает последовательного влияния на частоту приступов, и >90% беременностей у женщин с эпилепсией протекают благополучно и успешно. Если удается контролировать приступы по крайней мере за 9 мес до беременности, то с высокой вероятностью во время беременности приступов также не будет. Уровни ламотриджина, фенитоина, карбамазепина, леветирацетама и окскарбазепина в сыворотке крови могут изменяться во время беременности, и их необходимо контролировать. Вальпроат несет в себе более высокий риск развития тяжелых ВПР и снижения когнитивных способностей у детей, подвергающихся воздействию этого ЛП внутриутробно; поэтому его применения следует избегать во время беременности, если удается контролировать приступы с помощью других ЛП.
Также следует избегать политерапии и высоких доз противоэпилептических ЛП, если это возможно, но не следует прекращать прием противоэпилептических ЛП. Повышенного риска для кесарева сечения или преждевременных схваток нет, и сама эпилепсия не увеличивает риск когнитивных нарушений у ребенка. Чтобы снизить риск развития дефектов нервной трубки, перед зачатием и во время беременности следует принимать ≥0,4 мг/сут фолиевой кислоты.
и) Особенности эпилепсии у пожилых людей. Частота и распространенность эпилепсии у пожилых людей растет, и ее лечение требует особого внимания вследствие старческой астении, множества коморбидных состояний и одновременного приема нескольких ЛС с возможностью неблагоприятного лекарственного взаимодействия, например между антигипертензивными, гиполипидемическими ЛП, антикоагулянтами и ферментоиндуцирующими противоэпилептическими ЛП. Существуют данные, что новые противоэпилептические ЛП с меньшим количеством лекарственных взаимодействий лучше переносятся пожилыми людьми. По данным РКИ, пожилые пациенты чаще принимают леветирацетам, чем вальпроат или карбамазепин, что подтверждает эффективность и переносимость нового ЛП.
к) Прекращение приема противоэпилептических препаратов. Примерно в 60% случаев приступы можно эффективно контролировать с помощью противоэпилептических ЛП. ЛС можно постепенно отменять в течение 4-6 мес у пациентов, у которых не было приступов в течение >2 лет, было несколько приступов до начала лечения и у которых данные неврологического обследования и ЭЭГ в норме. Однако повышенный абсолютный риск рецидива судорог после отмены ЛП составляет около 20% (индекс потенциального вреда составляет 5). У пациентов с купированными приступами на решение об отмене противоэпилептических ЛП влияют последствия повторного приступа, стоимость и побочные эффекты ЛС, а также такие аспекты, как личные предпочтения. В оценке риска рецидива после отмены ЛС могут помочь алгоритмы, основанные на фактических данных.
Видео первая и неотложная помощь при эпилепсии (судорогах, эпилептическом припадке)
