При коме требуется одновременное проведение диагностических, поддерживающих и лечебных мероприятий (табл. 6). Специфическая терапия должна быть направлена на лечение основной причины, и некоторые состояния требуют экстренных мер, такие как ЧМТ, цереброваскулярные нарушения, тяжелая или умеренная гипогликемия, менингит и энцефалит. Первостепенное значение для всех пациентов имеет экстренная стабилизация дыхательных и гемодинамических функций.
Раннее лечение приступов может предотвратить прогрессирование эпилептического состояния.
Пациентам без очаговых проявлений или выраженного менингита во время диагностической оценки вводят 50% раствор декстрозы (25 г в/в в связи с потенциальной гипогликемией), эмпирически тиамин (100 мг в/в для предотвращения вызванного глюкозой синдрома Вернике-Корсакова), налоксон (0,4-2 мг в/в в связи с потенциальной передозировкой опиоидов) и флумазенил (0,2 мг в/в для устранения эффекта бензодиазепинов).
При наличии лихорадки, ригидности затылочных мышц или лейкоцитоза пациент должен пройти эмпирическое лечение от бактериального менингита и вирусного энцефалита до получения результатов тестирования ПЦР и/или культур ЦСЖ.
При наличии повышенного ВЧД необходимо принять экстренные меры по его снижению. Гипервентиляция с помощью мешка Амбу или аппарата ИВЛ до достижения рСO2 30 мм рт.ст. быстро снизит ВЧД, но эффект будет преходящим.
После этого необходимо медленно и своевременно восстановить нормокапнию. Гиперосмолярная терапия маннитолом (Маннитом) (0,5-1,5 г/кг Q6H) или гипертоническим физиологическим раствором (1,5-7%, непрерывное капельное введение; или 23,4% болюсно) оказывает более стойкий эффект. ГКС применяют при опухолях ГМ или бактериальном менингите, но они неэффективны при ЧМТ, сосудистых инсультах или метаболических причинах комы.
При рефрактерном повышении ВЧД могут помочь барбитураты (обычно пентобарбитал, доза которого титруется на основании результатов ЭЭГ); но на этой стадии (или ранее) оценивается необходимость хирургической краниэктомии для декомпрессии или удаления любого объемного образования. При глобальной аноксической травме ГМ после остановки сердца эффективной считается терапевтическая гипотермия в течение 24 ч, с целевой ТТ 32-36 °C.
а) Общие принципы лечения пациентов в коматозных состояниях. При оказании ПМСП пациенту, находящемуся в коматозном состоянии, преследуется несколько целей. Мероприятия по достижению главных из них осуществляются одновременно.
1. Обязательная немедленная госпитализация в ОРИТ.
2. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния витальных функций:
• дыхания (санация ДП для восстановления их проходимости, установка воздуховода, интубация трахеи, ИВЛ);
• кровообращения (инфузионная терапия с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов - допамина (Дофамина), норэпинефрина (Норадреналина); в случае комы на фоне АГ - коррекция повышенного АГ до значений, превышающих «рабочие» на 10-20 мм рт.ст. (при отсутствии анамнестических сведений - ≥150-160/80-90 мм рт.ст.). Иммобилизация ШОП при любом подозрении на травму.
3. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. «Правило трех катетеров»: ПВК, мочевой пузырь и установка назогастрального зонда.
4. Борьба с внутричерепной гипертензией, ОГМ и набуханием ГМ:
• при отсутствии высокой осмолярности крови (имеющейся, например, при гипергликемии) - введение осмотического диуретика - маннитола: 500 мл 20% раствора в течение 10-20 мин (1-2 г/кг); ограничение введения гипотонических растворов (исключение: гипергликемическая, алкогольная кома);
• седация (бензодиазепины, барбитураты);
• краниоцеребральная гипотермия;
• ИВЛ в режиме гипервентиляции при неэффективности других методов.
5. Мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза: нормализация показателей ВСО, борьба с гипертермией, гипергликемией.
б) Прогноз. Прогноз при коме весьма различен, зависит от причины, стадии, степени структурного повреждения ГМ и потенциальной обратимости. Правила прогнозирования применимы только к конкретным причинам, и при оценке должен превалировать здравый смысл. Например, пациенты с изолированной остановкой дыхания без нарушения перфузии могут находиться в коме в течение длительного периода времени, но обычно достигают выздоровления без неврологических нарушений.
Однако при глобальной аноксической травме ГМ вследствие остановки сердца достоверными прогностическими факторами плохого исхода являются отсутствие зрачковых или роговичных рефлексов через 72 ч после остановки (или через 72 ч после повторного согревания, если пациент подвергается терапевтической гипотермии), а также двустороннее отсутствие корковых реакций на тестирование соматосенсорных вызванных потенциалов через 48 ч после остановки (или через 48 ч после повторного согревания, если пациент подвергается терапевтической гипотермии).
Другими потенциальными прогностическими факторами являются злокачественные паттерны (вспышка-подавление, сильное затухание) на ЭЭГ [4], повышенный уровень нейронспецифической энолазы в сыворотке крови и признаки тяжелого аноксического повреждения на КТ или МРТ.
Некоторые пациенты могут выздороветь в течение первых нескольких дней после гипоксической комы, но через несколько дней или недель возникает неврологическое ухудшение в связи с синдромом отсроченной постгипоксической лейкоэнцефалопатии, которая считается демиелинизирующим процессом. Этот исход чаще встречается у пациентов с длительной гипоксией/аноксией, сопровождающейся остановкой сердца с ишемией.
Лучевая диагностика ГМ показывает диффузную двустороннюю демиелинизацию полушарий, при которой сохраняются мозжечок и ствол ГМ. Некоторые пациенты постепенно выздоравливают в течение 3-12 мес, но часто с существенными неврологическими последствиями. Другие могут оставаться в вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания.
Видео первая и неотложная помощь при обмороке (потере сознания, синкопе)
