Для синдрома беспокойных ног характерны четыре признака: ощущение дискомфорта или ургентный позыв двигать ногами, ухудшение состояния при отдыхе, улучшение состояния при движении и ухудшение в вечерний период. Пациенты с синдромом беспокойных ног жалуются на мучительный изнуряющий дискомфорт, вынуждающий их ходить или непрерывно совершать движения ногами до раннего утра.
Некоторые пациенты отмечают, что движения ног бесконтрольные, могут быть и в состоянии бодрствования. Для 85-90% пациентов с синдромом беспокойных ног характерны периодические движения конечностей во сне, но лишь небольшая часть пациентов с периодическими движениями конечностей во сне будут соответствовать ДК синдрома беспокойных ног.
Одобренные FDA методы лечения синдрома беспокойных ног включают агонисты дофамина: прамипексол (0,125-1,5 мг) или ропинирол (0,25-3 мг); трансдермальный ротиготин (1-3 пластыря/сут) и габапентиноидные ЛП: габапентил энакарбил (600-1800 мг).
Агонисты дофамина ↑ интенсивность и продолжительность симптомов → отмена ЛП с осторожностью, замена на другие ЛП, например прегабалин (25-300 мг/сут). У некоторых пациентов синдром беспокойных ног обусловлен низким уровнем железа в ЦНС, и симптомы улучшаются при железозаместительной терапии. При тяжелом течении заболевания прием наркотических анальгетиков PRN.
РФ. Коррекция дефицита железа — заместительная терапия ЛП двух- или трехвалентного железа, например [железа сульфат (325 мг) + аскорбиновая кислота] 3 р/сут. ЛП первого ряда в лечении синдрома беспокойных ног — дофаминомиметики (агонисты дофаминовых рецепторов, ЛП леводопы длительного действия).
При интермиттирующем синдроме беспокойных ног, характеризующемся появлением симптомов ≥2 р/нед, показано эпизодическое применение леводопы (100 мг за 30-40 мин до сна), производных бензодиазепина или Z-ЛП.
В тяжелых случаях, при неэффективности всех других способов лечения оправданно применение опиоидов (кодеин 15-60 мг, трамадол 50-400 мг, оксикодон 5 мг на ночь), однако риск развития зависимости от ЛП значительно ограничивает их использование. Медикаментозное лечение синдрома беспокойных ног рекомендуется начинать с монотерапии, выбирая ЛП с учетом сопутствующих заболеваний. Дозировки выбранного ЛП ↑ постепенно до достижения терапевтического эффекта.
Иногда с целью выбора наиболее эффективного ЛП приходится проводить последовательное тестирование нескольких из них. В дальнейшем применяют минимально эффективные дозы. С учетом того, что лечение синдрома беспокойных ног длительное, для сохранения эффекта ЛП целесообразно проводить их ротацию. При недостаточной эффективности монотерапии используют комбинацию ЛП с различными механизмами действия*.
P.S. * Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
а) Эпидемиология. Синдром беспокойных ног в настоящее время признан чрезвычайно распространенным заболеванием, которым страдают от 3 до 29% всего населения. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Хотя уровень заболеваемости увеличивается с возрастом, этим заболеванием также могут страдать дети, при этом симптомы можно спутать с болями у растущего ребенка или СДВГ.
б) Патофизиология. Синдром беспокойных ног чаще всего является первичным или идиопатическим, и в этом случае он часто наследуется по АуД-типу. Восемь генетических локусов, связанных с синдромом беспокойных ног, представлены вариантами в MEIS1, BTBD9, MAP2K5/LBXCOR1, PTPRD и PCDHA3, а также известны локусы в 2p14 и 16q12.1.
Синдром беспокойных ног также может быть вторичным по отношению к другим заболеваниям, включая периферическую невропатию, уремию, беременность и дефицит железа, и он может возникать чаще, чем в общей популяции, при некоторых нейродегенеративных расстройствах, таких как болезнь Паркинсона.
Патофизиология синдрома беспокойных ног неясна, но нарушение центральной регуляции железа может каким-то образом влиять на концентрацию дофамина. Уровень ферритина в сыворотке крови у пациентов с синдромом беспокойных ног часто бывает низким, даже при наличии нормальных значений Hb, Ht, железа и железосвязывающей способности.
в) Клинические проявления и диагностика. При синдроме беспокойных ног, как и при акатизии, движения возникают из-за субъективной потребности в движении. Однако, в отличие от акатизии, пациент, как правило, жалуется на различные сенсорные нарушения в ногах, включающие покалывание, ощущение мурашек, боль, зуд, режущую боль, тяжесть, напряжение, жжение или холод.
Иногда подобные симптомы проявляются в верхних конечностях или других частях тела. Эти симптомы обычно возникают при отсутствии физической активности в течение длительного периода времени, особенно перед сном, и часто приводят к бессоннице. Особенно сильный дискомфорт появляется во время перехода от бодрствования ко сну вечером, часто носит циркадный характер, достигая максимума между полуночью и 4 ч утра.
Симптомы обычно облегчаются только при движении или растирании ног; хотя эти действия приносят облегчение во время их выполнения, дискомфорт обычно возвращается, как только человек перестает двигаться или возвращается в постель, чтобы попытаться заснуть. Пациенты часто испытывают значительные проблемы в периоды неподвижности во время длительных автомобильных поездок или полетов на самолете.
У 80% пациентов это состояние связано с другим двигательным расстройством — периодическими движениями ног во сне, иногда его ошибочно определяют как ночной миоклонус. Эти периодические, медленные, длительные (1-2 с) движения варьируют от синхронного или асинхронного сгибания пальцев ног и ступней до тройного сгибания одной или обеих ног. У 15% пациентов во время бодрствования наблюдаются более быстрые миоклонические движения или более медленные, длительные дистонические движения стоп и голеней.
При отсутствии данных о вторичной причине синдрома беспокойных ног единственным эффективным рутинным тестом является проверка уровня ферритина в сыворотке крови.
г) Лечение. Агонисты дофамина [например, прамипексол (0,125-1,5 мг перед сном), ропинирол (0,25-3 мг перед сном) и ротиготин (трансдермально, 1-3 мг/сут)] являются ЛП выбора при синдроме беспокойных ног средней и тяжелой степени и могут быть очень эффективными. Расстройство импульсного контроля является случайным побочным эффектом.
ЛП леводопы (от 100 до 300 мг леводопы перед сном; рекомендован ЛП с контролируемым высвобождением) также эффективны, но чаще связаны с инвалидизирующими симптомами рикошета рано утром или в течение дня (усиление симптомов). Габапентил энакарбил (депо-форма 600-1200 мг/сут) также эффективен и одобрен в США в дозе 600 мг. Пациенты с более легкими симптомами могут принимать габапентин (300-2400 мг/сут).
Агонисты опиатных рецепторов (например, оксикодон, 5 мг перед сном; кодеин, 30 мг перед сном; пропоксифен 65 мг или N-100 мг* перед сном) и реже бензодиазепины (например, клоназепам, 0,5-2 мг перед сном) также могут быть эффективными.
P.S. * «N-100 мг» означает лекарственную форму пропоксифена с замедленным высвобождением.
Лечение данными ЛП может привести к лекарственной резистентности и к потере первоначального эффекта. ЛП железа показан пациентам со сниженным уровнем ферритина в сыворотке крови (325 мг железа сульфата 2-3 р/сут в течение 3-4 мес до тех пор, пока уровень ферритина не превысит 50 мг/л и насыщение железом не превысит 20%). Глубокая стимуляция ГМ может быть эффективной, но редко требуется.
д) Синдром болезненных ног и движущихся пальцев. Еще одно необычное, но четко выраженное расстройство движения нижних конечностей называется синдромом болезненных ног и движущихся пальцев. Пациенты, как правило, жалуются на глубокую тянущую или жгучую боль в нижних конечностях, которая приводит к непрерывному непроизвольному шевелению или скручиванию пальцев ног. Изредка вовлекаются лодыжки и еще реже — более проксимальные мышцы ног.
Редко подобная проблема наблюдается и в верхних конечностях. Хотя раздражение периферического нерва, например радикулопатия, может быть очевидно при данном заболевания, боль и движения, вероятно, имеют центральный генез и связаны с повреждением спинного мозга или ствола ГМ. Различные методы лечения, которые были испробованы, не приводят к устранению боли, которая, как правило, является главной проблемой пациента.
е) Другие аномальные движения. Многочисленные аномальные движения вызваны дисфункцией периферических нервов (например, фасцикуляции, миокимии); эти движения обычно легко отличить от описанных ранее двигательных расстройств. Гемифациальный спазм — это распространенное заболевание, при котором нерегулярные клонические и тонические окращения возникают в мышцах, иннервируемых лицевым нервом.
Наиболее частой причиной является сдавление нерва при выходе его из ствола ГМ, в большинстве случаев — небольшой артерией или веной, реже сдавление происходит вследствие объемного образования или воспалительного процесса. Подергивание век обычно является первым симптомом, к которому через различные промежутки времени присоединяются сокращения в мимической мускулатуре. МРТ необходима для тщательной оценки состояния задней черепной ямки и исключения вторичных причин.
Лечение обычно включает инъекции ботулинического токсина в отдельные лицевые мышцы, хотя хирургическая декомпрессия может быть эффективной.
