Парасомнии — нежелательные поведенческие и двигательные феномены, наблюдаемые в специфической связи со сном, возникающие в период сна или во время пробуждения. Парасомнии включают в себя аномальную двигательную активность, нарушения поведения, эмоций, восприятия, сновидений и вегетативных реакций.
Парасомнии разделяют на три категории: парасомнии фазы медленного сна, фазы быстрого сна и другие парасомнии. Парасомнии фазы медленного сна: расстройства пищевого поведения и расстройства пробуждения (лунатизм, ночные страхи/ужасы и пробуждение со спутанным сознанием).
Парасомнии фазы быстрого сна: расстройства в виде кошмарных сновидений, расстройства поведения в фазе быстрого сна и рецидивирующий сонный паралич.
а) Эпидемиология. Аномальное поведение, обусловленное сном, встречается у ~3% взрослых и 15% детей.
Некоторые парасомнии, такие как расстройства при пробуждении из фазы медленного сна (лунатизм, ночные страхи/ужасы и пробуждение со спутанным сознанием), чаще встречаются у детей; парасомнии фазы быстрого сна, такие как кошмарные сновидения, распространены среди пациентов всех возрастов и особенно часто встречаются у людей с ПТСР.
Расстройство поведения в фазе быстрого сна характерно для пожилых людей и предшествует другим признакам нейродегенеративных заболеваний с синуклеинопатиями, такими как болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви и множественная системная атрофия.
б) Клинические проявления и диагностика. Анамнез — основа диагностики большинства парасомний. Ключевые факторы: возраст пациента во время начала заболевания, точное время появления симптома в течение ночи, описание и память об аномальном эпизоде, семейный анамнез (табл. 8).
Поскольку парасомнии фазы медленного сна представляют собой сочетание фаз глубокого медленного сна и бодрствования, они происходят в первой трети ночи, и пациент почти или совсем не помнит аномальный эпизод. Такие парасомнии носят нестереотипный характер, происходят при недосыпании, употреблении алкоголя, засыпании в незнакомой обстановке и случайных состояниях, предрасполагающих к пробуждению, таких как апноэ сна.
Во время бодрствования у пациентов не наблюдается никаких неврологических и психиатрических аномалий.
Расстройство поведения быстрого сна начинается в позднем взрослом возрасте, но может быть и у детей. При этом расстройстве у пациента не наступает мышечная атония, характерная для фазы быстрого сна, у него наблюдается патологическая двигательная активность во время сновидений → травмирует себя или партнера.
Эта нестереотипная двигательная активность возникает при ярких воспоминаниях во время сновидения, которое коррелирует с наблюдаемым поведением. Во второй половине ночи происходит сразу несколько таких эпизодов. Это расстройство поведения может быть спровоцировано ЛП, например ТЦА, ИМАО и СИОЗС.
Диагноз ставится на основе избыточной ЭМГ-активности во время фазы быстрого сна при сомнографии. Если у пациента наблюдается выраженное стереотипное двигательное поведение во сне, а не нестереотипное поведение в фазе быстрого сна, характерное для парасомнии, следует предположить возможность развития эпилепсии у такого пациента.
Поскольку хроническое расстройство поведения в фазе быстрого сна может быть предиктором развития болезни Паркинсона, множественной системной атрофии и деменции с тельцами Леви, пациентам проводят детальное неврологическое обследование для поиска субклинических признаков.
Другие феномены, происходящие во время сна, — сенсорные феномены или двигательная активность, происходящие в различные фазы сна. Кошмары — эмоционально обусловленные тревожные сны, вызванные переживаемыми сильными эмоциями страха, тревоги, гнева или печали. Кошмарные сновидения возникают после пережитого психологически значимого события, но могут быть результатом приема антигипертензивных ЛП, антидепрессантов или агонистов дофамина.
Синдром «взрывающейся головы» — ощущение громкого звука или взрыва, не сопровождающееся болевыми ощущениями, происходящее во время засыпания. Бруксизм — расстройство, сопровождающееся сжатием челюстей и скрежетом зубов → повреждение зубов и головная боль. Для расстройства с ритмичными движениями во сне характерны движения, такие как раскачивание тела или ударения головой при переходе от бодрствования ко сну.
Пациентам с ночными эпизодами атипичного поведения, риском причинения вреда, признаками или симптомами других значимых расстройств сна или чрезмерной сонливостью в дневное время назначают видеополисомнографию с ЭЭГ-мониторингом в условиях стационара, особенно если есть подозрение на приступы эпилепсии.
в) Лечение. Терапия направлена на обеспечение безопасности пациентов, причиняющих вред себе или окружающим во сне (например, размещение спального места на полу, блокирование окон или перемещение спальни пациента на первый этаж), сокращение/избегание факторов, провоцирующих такие события, как парасомния в фазе медленного сна и избегание, депривация сна, прекращение приема алкоголя и снотворные ЛП короткого действия.
Фармакологическое лечение клоназепамом (0,5-2 мг) и ТЦА при парасомниях в фазе медленного сна дает временный эффект. Лечение апноэ сна сокращает парасомнии в фазе как медленного, так и быстрого сна. При расстройстве поведения в фазе быстрого сна большинству пациентов помогает клоназепам (0,25-3 мг) или мелатонин (3-20 мг). Расстройства с ритмичными движениями во сне не поддаются медикаментозной терапии.
Устранение провоцирующего фактора избавляет пациента от ночных кошмаров. При ночных кошмарах назначают празозин (5-15 мг) или репетиционную терапию с помощью образов.
