Нарколепсия характеризуется наличием тетрады симптомов: чрезмерная сонливость, катаплексия, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации. Нарколепсия бывает двух типов: с низким уровнем нейромедиатора гипокретина-1 (орексина) или катаплексией (тип 1) и без катаплексии или низкого уровня гипокретина-1 (тип 2).
а) Эпидемиология. Нарколепсия 1-го типа встречается у 1:2000-6000 человек; 40-80% пациентов имеют все четыре симптома заболевания, 50% жалуются на нарушение сна. >90% людей в США с катаплексией имеют ген HLA-DQB 1*0602.
Нарколепсия 2-го типа встречается у 2:1000 человек; 40% имеют ген HLA-DQB 1*0602, а у некоторых обнаруживаются промежуточные уровни гипокретина-1 в ЦСЖ. Несмотря на связь с геном, риск для ближайших родственников составляет 1-2%, что в 10-50 раз выше по сравнению с частотой в популяции в целом. Некоторые данные указывают на связь с инфекционными АГн, такими как применение вакцины против гриппа H1N1 2009 г., используемой в Европе и Китае.
б) Патофизиология. Нарколепсия 1-го типа возникает вследствие дефицита гипокретин-продуцирующих нейронов в латеральном гипоталамусе. Этот нейромедиатор важен для регуляции чередования сна и бодрствования, а также для контроля движений. Таким образом, проявления заболевания вызваны частыми сдвигами стадий и наступлением фазы быстрого сна в период бодрствования. Причина исчезновения нейронов не установлена, но предполагаются иммунные механизмы патологии.
в) Клинические проявления. Основные клинические проявления: чрезмерная патологическая сонливость, катаплексия, гипнагогические галлюцинации и сонный паралич. Катаплексия — резкая потеря мышечного тонуса, вызванная сильными эмоциональными стимулами, такими как смех, удивление или гнев. Пациенты воспринимают окружающий мир, но теряют мышечный контроль, сначала над мышцами лица и шеи, затем рук, а затем туловища и ног.
Гипнагогические (при засыпании) и гипнопомпические (при пробуждении) галлюцинации — яркие и часто пугающие визуальными или слуховыми обманами восприятия. Сонный паралич — неспособность двигаться или говорить, обычно во время пробуждения, когда люди полностью или частично осознают окружающую обстановку. Пациенты описывают сильное чувство надвигающейся гибели или стремление избежать неминуемой опасности.
Пациенты с нарколепсией чувствуют, что короткий сон восстанавливает их силы; сон фрагментирован, фазы сна наступают в период бодрствования, а бодрствование прерывает ночной сон. Сонный паралич и гипнагогические галлюцинации возникают у ЗЛ, особенно вследствие недосыпания, но катаплексия — патогномоничный для нарколепсии симптомом.
г) Диагностика. Диагноз «нарколепсия типа 1 и типа 2» основан на средней латентности сна <8 мин и наличии фазы быстрого сна по крайней мере в двух из пяти периодов сна в дневное время при проведении множественного теста латентности сна. Множественный тест латентности сна проводится при условии зарегистрированных ≥6 ч сна перед исследованием.
По данным полисомнографии, записанной за ночь до этого исследования, не должны быть выявлены другие варианты патологий сна. Низкий уровень гипокретина в ЦСЖ при наличии у пациента патологической чрезмерной сонливости — ДК нарколепсии 1-го типа.
д) Лечение. Лечение нарколепсии направлено на устранение симптомов чрезмерной сонливости, катаплексии и появления фаз быстрого сна в периоды бодрствования (табл. 4). Лечение сонливости проводится трехсторонним подходом: улучшение качества ночного сна, назначение стимулирующих ЛП и контроль катаплексии.
Улучшение сна в ночное время, бодрствование в дневное время и ↓ катаплексии вызывает применение оксибата натрия (4,5-9,0 г в разделенных дозах в ночное время). Некоторым пациентам помогает сон в дневное время, а стимуляторы, такие как модафинил (100-600 мг/сут), армодафинил (50-250 мг/сут), метилфенидат (5-60 мг/сут) и декстроамфетамин (5-60 мг/сут), улучшают симптомы, но не устраняют полностью дневную сонливость.
Во избежание дальнейшего нарушения сна пациентам не следует применять стимуляторы в вечерние и ночные часы. Солриамфетол (селективный ингибитор допамина и норадреналина в дозе 75-300 мг/сут) ↓ сонливость в дневное время. СИОЗС и комбинированные ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина также ↓ симптомы катаплексии, сонный паралич и галлюцинации.
РФ. Лечение нарколепсии 1-го и 2-го типов включает поведенческую терапию и фармакотерапию. Поведенческие методы: тактика запланированных засыпаний. Пациентам рекомендован достаточный уровень ФН. Чтобы не усугублять расстройство ночного сна, больным нарколепсией 1-го типа рекомендуется строго соблюдать правила гигиены сна и режим сна.
Этиотропной терапии нарколепсии в настоящее время не существует. ЛС выбора для устранения сонливости при нарколепсии - психостимулятор модафинил (100-200 мг/сут), назначается пациентами пожизненно. Альтернативный ЛП, положительно действующий на нарушение сна и катаплексию при нарколепсии 1-го типа, -γ-оксимасляная кислота (ЛП для наркоза 6-9 г/сут). Для устранения приступов катаплексии наиболее эффективны ТЦА (имипрамин 25-200 мг/сут), в меньшей степени -СИОЗС венлафаксин (75-300 мг/сут)*.
P.S. * Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
е) Прогноз. Нарколепсия — пожизненное заболевание. Заболевание начинается в подростковом или юношеском возрасте → прогрессирование, но расстройство не влияет на ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ).
