Расстройство циркадного ритма — нарушение цикла «сон-бодрствование» и естественных ритмов, обусловленных циклом «день-ночь». Патологические симптомы постоянные или рецидивирующие, расстройство влияет на социальную, профессиональную и другие сферы жизни человека.
Пациенты жалуются на бессонницу, чрезмерную сонливость в дневное время или одновременно на оба нарушения. Тип расстройства циркадного ритма «сон-бодрствование» определяется путем сравнения ритмов пациента с естественным циклом «день-ночь».
Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования подразделяются на фазовое опережение сна (рано ложится спать и рано встает), фазовую задержку сна (поздно ложится и встает), нерегулярный тип (отсутствует четкий паттерн) и несуточный циркадный ритм (циркадный ритм, не взаимосвязанный с условиями окружающей среды). Смена часовых поясов и сменный график работы провоцируют нарушения циркадного ритма.
Еще одно расстройство, обусловленное циркадным ритмом, — расстройство пищевого поведения: синдром ночного питания, при котором люди употребляют >50% потребляемых за весь день калорий после 9 ч вечера.
а) Эпидемиология. Распространенность нарушений циркадного ритма неизвестна. Некоторые паттерны сна характерны для определенных возрастных групп, например, фазовое опережение сна встречается у пожилых людей, фазовая задержка сна — у подростков.
Часто происходит вынужденное смещение циркадного ритма, например при сменной работе или смене часовых поясов. Хотя 30% рабочих в США работают по ночам или имеют сменный график, только 1/3 из них страдает от расстройства циркадного ритма. Несуточный циркадный ритм встречается у незрячих людей (25% страдают этим расстройством). Нерегулярное нарушение цикла «сон-бодрствование» характерно для пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, может быть ранним симптомом этих заболеваний.
б) Патофизиология. Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования характерны для современного «общества 24 ч», в котором появились постоянные стимулы для поддержания бодрствования. Подростки больше уязвимы к свету в вечернее время, что вызывает фазовую задержку сна. «Внутренние часы», находящиеся в супрахиазматическом ядре гипоталамуса, синхронизируют часы периферических тканей организма под действием мелатонина.
10% генов экспрессируются по суточному ритму. Аномалии в генах генетических часов → нарушения циркадного ритма. Вариации в генах Clock, Per2 и Per3 влияют на утренние/вечерние предпочтения активности. Фазовое опережение сна обусловлено мутацией гена Per2 S662G и мутацией Ckld Т44А, фазовая задержка сна — мутациями Per3 V647G и Ckle S408N.
Последняя мутация также обусловливает несуточный цикл. Потеря проведения сигнала от фоторецепторных ганглиозных клеток в гипоталамусе, а не в самой сетчатке → несуточный цикл у незрячих людей.
в) Клинические проявления. Пациенты с нарушениями циркадного ритма жалуются на бессонницу и/или чрезмерную сонливость, они могут лишать себя сна, пытаясь поддерживать график, который не согласуется с их внутренними часами. Некоторые люди «наверстывают упущенное» по выходным и спят столько, сколько хотят. У таких людей нет проблем с поддержанием сна.
Нарушения циркадного ритма «сон-бодрствование» → к увеличению риска несчастных случаев и к снижению качества жизни.
Пациенты с фазовой задержкой сна испытывают трудности с засыпанием. Сон не наступает в течение >2 ч по сравнению с обычным временем отхода ко сну (рис. ниже). Таким пациентам тяжело просыпаться по утрам. Пациенты с фазовым опережением сна засыпают рано вечером и просыпаются на несколько часов раньше обычного (рис. ниже). Пациенты просыпаются рано утром и не в состоянии поддерживать активность в вечерние часы.
При несуточном режиме цикл длится 24,3-25 ч. При этом расстройстве — синдроме несуточного цикла «сон-бодрствование» — характерны чередующиеся эпизоды бессонницы и чрезмерной сонливости, в зависимости от фазы эндогенного цикла «сон-бодрствование». Это расстройство можно спутать с периодической гиперсомнией. Пациенты с нерегулярным циклом предъявляют жалобы как на чрезмерную сонливость, так и на бессонницу, в период бодрствования отмечая ухудшение состояния и понижение работоспособности.
г) Диагностика. Диагноз нарушения циркадного ритма ставится на основании анамнеза и анализа 2-недельного дневника сна или записи актиграфии. У ЗЛ может быть индивидуальная предрасположенность вставать раньше или позже, поэтому диагноз ставят на основании документального подтверждения негативного влияния циркадного ритма на качество жизни.
д) Лечение. Большая часть терапии направлена на приведение нарушенного циркадного ритма в соответствие с желаемым графиком сна и бодрствования. Хронотерапия - смещение графика, достигаемое путем постепенной подстройки текущего графика к желаемому времени. При достижении требуемого результата у пациентов используют специальные методы поддержания ритма.
Методы эффективны в том случае, если они применяются в соответствующее время эндогенного циркадного ритма. Температурный надир происходит за ~2 ч до естественного времени пробуждения. Если такие стимулы, как яркий свет, ФН, еда и социальные взаимодействия, происходят до температурного надира, то они задерживают цикл, а после - ускоряют его.
Мелатонин оказывает противоположное действие и ускоряет цикл, если его принимать за 4-6 ч до начала сна. Мелатонин задерживает цикл, если принимать его после температурного надира.
Перестройка циркадного ритма может быть успешно закреплена при строгом соблюдении дневного графика и поддержании нового циркадного ритма. Для облегчения адаптации используют короткие курсы снотворных ЛП и стимуляторов (не корректируется циркадный ритм).
РФ. Для обеспечения более качественного сна в период адаптации к новым условиям допускается использование снотворных ЛП короткого действия. При этом рекомендуется применение небензодиазепиновых ЛП - зопиклона, золпидема или залеплона, незначительно влияющих на когнитивные функции. Предложены использование специальных калькуляторов, определяющих световую экспозицию в зависимости от направления перелета, применение экзогенного мелатонина*.
P.S. * Неврология : национальное руководство» / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
