Сон важен для поддержания здоровья и хорошего самочувствия. Это естественное состояние, характеризующееся снижением реакции на внешние раздражители, восстанавливающее физиологические процессы тела, способствующее развитию концентрации внимания, памяти и когнитивных способностей. И наоборот, расстройство сна вызывает различные проблемы здоровья, понижение работоспособности и затрудняет психосоциальные взаимодействия пациента с окружающими.
Каждый третий пациент обращается за МП с жалобами на расстройства сна и бодрствования, что уступает по частоте только жалобам на боль. Нелеченые расстройства и нарушения сна ухудшают течение сопутствующих заболеваний, снижают способность пациента справляться с симптомами и течением основного заболевания. Таким образом, требуется учитывать, что некоторые симптомы основного заболевания могут быть вызваны именно расстройством сна.
РФ. Существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * Синдром обструктивного апноэ: диагностика и консервативное лечение. Позиция невролога: методические рекомендации № 49 ОЗ г. Москвы. М„ 2020.
а) Патофизиология. Состояние сна и бодрствования определяется сложными гуморальными, нейрохимическими и нейронными взаимодействиями. Сон — динамический по своей организации процесс, состоит из фазы медленного движения глаз и фазы быстрого движения глаз (стадия R). Фаза медленного движения глаз делится на три стадии (N1, N2 и N3). Каждая стадия имеет четко определенную физиологическую регуляцию, сохранность каждой из них способствует улучшению здоровья и функции ГМ.
Бодрствование наступает при активации моноаминергических нейронных групп, базальных холинергических нейронов переднего мозга и ретикулярной активирующей системы ствола ГМ (рис. ниже). Ретикулярная активирующая система способствует передаче сенсорной информации к полушариям ГМ, а холинергические и моноаминергические нейроны переднего мозга способствуют обработке сенсорной информации полушарными нейронными сетями.
Два компонента, вызывающие бодрствование: ретикулярная активирующая система (красный), которая поддерживает сенсорный ввод, и моноаминергические ядра и базальная холинергическая система переднего мозга, которые способствуют бодрствованию полушарий головного мозга
При наступлении сна информация от двух основных факторов (гомеостатического — химических веществ, которые накапливаются во время бодрствования; и циркадного — внутренних часов организма) воздействует на вентролатеральное преоптическое ядро, активно подавляя нейронные сети бодрствования и позволяя инициировать сон фазы медленного движения глаз (рис. ниже).
Активация вентролатерального преоптического ядра ингибирует (фиолетовые стрелки) ретикулярную активирующую систему (красные) и моноаминергические ядра (зеленые) → фаза медленного движения глаз во время сна и блокировка сенсорного ввода к полушариям
Сон фазы медленного движения глаз начинается со стадии N1, для которой характерны замедление ритма ЭЭГ и медленные движения глаз (табл. 1), ощущение сонливости. Стадия N1 составляет ~5% времени ночного сна. Хотя происходит минимальная обработка внешнего сенсорного восприятия, информация не сохраняется в памяти. АД может быть незначительно ↓, а дыхание становится более редким и ритмичным.
Отличительные черты стадии N2: сонные веретена и К-комплексы на ЭЭГ. N2 составляет 50% ночного сна. Хотя стадия N2 считается легким сном, тем не менее для нее характерна меньшая реакция на внешние стимулы и изменение содержания СО2 и О2, чем для стадии N1. Стадия N3 характеризуется медленными волнами (0,5-2,0 Гц, >75 мкВ) на ЭЭГ.
Эти медленные волны меньше заметны в областях ГМ, которые интенсивно задействованы в предшествующий период бодрствования. Стадия N3 составляет 20% ночного сна, во время нее человек с трудом просыпается, характерно ритмичное дыхание, реакция на повышение уровня СО2 и снижение уровня О2 меньше выраженна, чем на стадии N2. На этой стадии также происходит восстановление метаболического баланса нейронов, синапсов и глии.
Фаза быстрого движения глаз генерируется холинергическими нейронами в голубом пятне ствола ГМ → активация других нейронных групп, вызывающих быстрые движений глаз, активацию θ- и α-ритмов на ЭЭГ, глубокое расслабление скелетных мышц и снижение ТТ. Самые яркие сновидения происходят во время фазы быстрого движения глаз, но сновидения могут быть и в другой стадии сна. Поскольку большинство скелетных мышц в фазе быстрого движения глаз находятся в состоянии глубокого расслабления → дыхание диафрагмальное.
На этой стадии наблюдается наименьшее реагирование организма на снижение уровня О2 и повышение уровня СО2. Стадия R составляет 20% ночного сна, и ее завершение вызывается активацией действия норадреналина и серотонинергических нейронов (рис. ниже). Возраст влияет на распределение стадий сна: быстрый сон занимает 50% сна у младенцев, а затем его доля постепенно снижается до 20-25% к 3 годам; медленный сон занимает большую часть сна у детей и снижается у мужчин к 30 годам и у женщин в 40-50 лет.
Фаза быстрого движения глаз наступает в связи с активацией голубого пятна ацетилхолином (красные стрелки) и дальнейшей дезактивацией (фиолетовые стрелки) нейронов, продуцирующих норадреналин и серотонин (зеленые стрелки). В нижнем углу изображена взаимная зависимость активной (холинергические нейроны) и неактивной фазы быстрого движения глаз (нейроны, чувствительные к действию норадреналина и серотонина)
График, на котором изображены стадии ночного сна, демонстрирует их динамическое чередование. Как видно на гипнограмме (рис. 1), циклы сна повторяются примерно каждые 90 мин. Показаны преобладание стадии N3 в первых двух циклах и постепенное удлинение периодов стадии R в течение ночи.
Рисунок 1. Гипнограмма стадий в течение всего сна
Многие теоретические модели, принимающие во внимание нейрохимические взаимодействия, помогают объяснить физиологическую регуляцию сна. В наиболее распространенной двухкомпонентной модели состояние сна-бодрствования объясняется гомеостатическим и циркадным компонентами. Многие другие факторы, например психологический статус, также играют определенную роль. Гомеостатический фактор заключается в накоплении веществ, которые способствуют появлению сонливости во время бодрствования и метаболизируются во время сна.
Умственная и физическая активность ускоряет этот процесс, производя побочные продукты нейронального метаболизма (например, аденозин), в то время как кофеин замедляет процесс, блокируя аденозин. Циркадный ритм, напротив, стимулирует бодрствование и благодаря своему предсказуемому циклу подготавливает организм к предстоящей активной деятельности. Циркадный ритм — естественный ритм, который немного длиннее 24 ч, но корректируется каждый день, чтобы поддерживать соответствие с естественным циклом «день-ночь».
Этот цикл управляется генетической транскрипцией по механизму обратной связи, происходит в каждой клетке организма. Эти клетки синхронизируются «центральными часами» в супрахиазматическом ядре с помощью сложного комплекса передачи сигналов и действия гормона мелатонина, который высвобождается в темноте. Циркадный ритм в основном регулируется ярким светом и незначительно ФН, едой и социальными факторами. Когда циркадный ритм преобладает над гомеостатическим, человек бодрствует, а когда происходит наоборот, человек засыпает (рис. ниже).
Эта теоретическая модель помогает объяснить аспекты регуляции сна и бодрствования, такие как периоды послеполуденной сонливости или вечернего бодрствования.
б) Клинические проявления. Большинство пациентов, обращающихся за МП по поводу проблем со сном, предъявляют одну из трех жалоб: повышенная сонливость; трудности при засыпании или просыпании; необычные состояния, вызванные проблемами со сном. Повышенная сонливость может быть спутана с утомляемостью или снижением общего тонуса.
Трудности с ночным сном проблемы, возникающие в период дневного бодрствования, а ночные необычные состояния могут быть симптомами неврологических нарушений. Другие распространенные симптомы — утренняя головная боль, снижение внимания или диффузные мышечные боли.
в) Диагностика. При дифференциальной диагностике (ДД) расстройств сна используют как субъективные данные (жалобы), так и данные объективных исследований и тестов. Опросники, например Питтсбургский опросник для определения индекса качества сна, включают подробное описание симптомов, включая время сна, время бодрствования, активность, прием ЛС и других веществ, влияющих на сон. Дневники сна дают субъективное представление о ежедневном расписании и образе жизни пациента (рис. 2).
Рисунок 2. Пример дневника сна. Пациенты записывают свой распорядок дня, график работы и принятые лекарственные средства
Объективное исследование сна включает: полисомнографию, актиграфию, множественный тест латентности сна и тест поддержания бодрствования. Полисомнография (рис. 3) дает оценку как стадий сна, так и взаимосвязанных с ними измеряемых физиологических характеристик. Стадия сна определяется активностью ЭЭГ, электроокулографии, ЭМГ субментальных мышц. Также проводится оценка других физиологических показателей: дыхательной функции (показатели воздушного потока, ЧДД и газообмен), двигательной активности конечностей, ЭКГ.
Рисунок 3. Полисомнография пациента с синдромом обструктивного апноэ сна в течение 2 мин в фазе сна с медленным движением глаз. Показаны воздушный поток, измеренный в верхних дыхательных путях («носовой поток»), регистрируемый датчиком носового давления; дыхательное усилие («живот»), регистрируемое методом индуктивной плетизмографии; SpO2, регистрируемое с помощью пульсоксиметрии
Полисомнография наиболее информативна при ДД нарушений сна, таких как сонное апноэ, чрезмерная двигательная активность, парасомнии, патологическая сонливость (табл. 2). Сокращенные варианты ночного сомнографического обследования ограничиваются только измерениями респираторных функций. Метод актиграфии отслеживает движения во время сна недоминантной конечности 7-28 дней (рис. 4). С помощью дневника сна и актиграфии оцениваются общее время сна и график сна-бодрствования.
Рисунок 4. Актиграфия. Затененные области показывают время отдыха; в этом случае время засыпания 11 ч вечера/12 ч ночи, а время пробуждения 6 утра. Один период сна в дневное время наблюдается на 3-й день в середине дня
Два дневных теста помогают оценить степень физиологической сонливости. Множественный тест латентности сна количественно определяет объективную сонливость в течение пяти попыток заснуть в дневное время; он наиболее полезен для диагностики нарколепсии. Тест поддержания бодрствования количественно определяет способность к бодрствованию в течение четырех 40-ми-нутных периодов и служит объективным доказательством дневной эффективности проводимого лечения.
