При бессоннице пациент предъявляет жалобы на трудности при засыпании, частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту трудно вновь уснуть, или жалобы на нерегулярный сон → чрезмерная усталость в дневное время или снижение работоспособности, ощущение поверхностного, невосстанавливающего сна.
Некоторые люди нуждаются в меньшем количестве сна, при этом не страдают от этого в дневное время, это отличает их от людей с бессонницей. Хроническая бессонница — состояние, при котором основные симптомы сохраняются >3 мес независимо от основной причины, вызвавшей ее, или других вызванных бессонницей состояний.
а) Эпидемиология. У большинства ЗЛ могут быть трудности с засыпанием или сон с частыми пробуждениями в течение ночи из-за психологических проблем или под влиянием внешних обстоятельств. 35% людей в популяции жалуются на периодические трудности со сном, 10% страдают от хронической бессонницы. Женщины, пожилые люди и пациенты с психическими или хроническими соматическими заболеваниями предрасположены к развитию бессонницы.
Бессонница также встречается у людей с низким социально-экономическим статусом и низким уровнем образования; у пациентов с поведенческими чертами, такими как ОКР, руминация или расстройство стратегий совладания со стрессом.
б) Патофизиология. Сбор подробного анамнеза у пациентов с бессонницей выявляет механизмы, лежащие в основе развития заболевания. По данным исследований, пациенты с бессонницей во время фазы медленного сна находятся в состоянии перевозбуждения с повышенной интенсивностью метаболизма ГМ. Множество факторов влияет на появление бессонницы, включая предрасполагающие обстоятельства, события, вызывающие бессонницу, и неадаптивное поведение, усугубляющее бессонницу. Бессонница сопровождается психическими, психологическими или другими расстройствами.
Пациенты с депрессией или тревожным расстройством страдают бессонницей в течение многих лет до появления других признаков аффективных расстройств. Пациенты с соматической патологией, например с СН, жалуются на бессонницу, им сложно лежать в постели из-за проблем с дыханием. Синдром беспокойных ног, боль любого происхождения и заболевания, ограничивающие подвижность [например, мышечная дистрофия или болезнь Паркинсона], вызывают прерывание сна. На график сна также влияют другие болезни [например, деменция, при которой нарушения циркадного ритма способствуют пробуждению в ночное время].
в) Клинические проявления. Анамнестические сведения, полученные от пациента или его близких, дают информацию о бытовых условиях, мешающих нормальному сну. Могут быть выявлены неадаптивное поведение, психологический стресс, психические или неврологические заболевания, первичные нарушения сна или другие проблемы, вызывающие бессонницу, например изменение графика работы или прием ЛП. Инициирующие факторы играют незначительную роль при длительной бессоннице, но их выявление помогает предотвратить повторение эпизодов бессонницы.
При долгосрочной бессоннице многие пациенты своими действиями только усугубляют свое состояние. Неадаптивное поведение в течение дня или ночи; употребление большого количества кофеина или алкоголя в дневное время, просмотр телевизора или видеоигр в постели, прием пищи или ФН перед сном. У некоторых пациентов развиваются психические расстройства или даже боязнь сна. Ожидание проблем со сном способствует возникновению чувства страха → закрепляются контрпродуктивные ритуалы при отхождении ко сну. Неадаптивные формы поведения — характерная черта подтипа психофизиологической бессонницы (табл. 5).
Некоторые пациенты не осознают, что они спят. Люди с подтипом парадоксальной бессонницы имеют нормальный физиологический сон, но после пробуждения не осознают, что они спали; другие пациенты имеют нереалистичные представления о сне, например, во время сна не происходит пробуждения, даже при воздействии сильных внешних раздражителей, или они обязательно должны спать определенное количество часов.
Менее распространенный подтип идиопатической бессонницы начинается в детском возрасте и продолжается пожизненно. У этих пациентов могут быть нарушены механизмы сна. Также полезно отмечать продолжительность бессонницы во время периода сна. В основе трудностей с засыпанием лежит синдром фазовой задержки сна, а в основе бессонницы с ранним пробуждением — депрессия или синдром фазового опережения сна. При определении связей бессонницы с нарушением циркадного ритма помогает фиксация изменений расписания (например, из-за смены часовых поясов или сменной работы).
г) Диагностика. Диагноз «бессонница» ставят на основании жалоб пациента на трудности со сном, вызывающие неблагоприятные последствия в дневное время (рис. ниже). У одного пациента может быть сочетание нескольких подтипов бессонницы, но подтип — не всегда определяющий фактор при назначении терапии.
Дифференциальная диагностика бессонницы
Анамнез включает: описание распорядка всего дня (24 ч) пациента, приемов пищи, информацию об употреблении кофеинсодержащих напитков, курении и приеме ЛП; окружающую обстановку и условия во время сна; отношение ко сну, важную информацию и события, соотносимые со сном. Кроме того, при тщательном сборе анамнеза от партнера получают информацию об особенностях, о которых пациент не знает, таких как храп, движения конечностей и привычки пациента во сне. Пациентам следует вести дневник ежедневных событий в течение 2 нед: он отражает определенные закономерности, помогающие целенаправленно подбирать лечение.
Полисомнографию проводят только в том случае, если у пациента имеются симптомы сонного апноэ, курс пробного лечения не помог пациенту избавиться от симптомов заболевания.
д) Лечение. Бессонница рассматривается как единое расстройство, несмотря на то, что его можно разделить на подтипы (табл. 5); эффективное лечение требует выявления факторов, способствующих развитию расстройства. Лечение многоплановое, включает в себя выработку поведенческих ритуалов и привычек, способствующих сну, предотвращение факторов, усугубляющих бессонницу, и принятие адекватного решения о назначении снотворных ЛП. Каждый пациент с бессонницей должен придерживаться распорядка дня, способствующего улучшению сна и хорошего самочувствия в период бодрствования. КПТ помогает надолго улучшить симптомы при бессоннице (см. табл. 6).
Когнитивная часть терапии направлена на реструктуризацию представлений о сне, поведенческая - на изменение неадаптивного поведения и поведения во сне: методы прогрессирующей релаксации, стратегия контроля стимула или ограничение времени сна или времени, проведенного в постели (табл. 7). В качестве краткосрочной терапии используют снотворные ЛП в сочетании с КПТ. ЛП с коротким периодом полувыведения назначают в случае проблем с засыпанием, в то время как ЛП с более длительным периодом полувыведения или пролонгированные формы - для улучшения сна/поддержания сна.
Бензодиазепины - ЛП первой линии, агонисты мелатониновых рецепторов (рамелтеон, 8 мг) и антидепрессанты также используют для лечения бессонницы. Новый ЛП, суворексант (10-20 мг), помогает поддерживать сон, блокируя гипокретин. Бессонницу с сопутствующей депрессией или тревожным расстройством лечат кратковременным приемом снотворного, такого как бензодиазепин, в сочетании с длительным приемом антидепрессанта или анксиолитика. Такое лечение подходит как для бессонницы, так и для аффективного расстройства в сравнении с приемом этих ЛП по отдельности.
РФ. В первую очередь уточняют и по возможности устраняют причинный фактор: возможно при бессоннице вторичного характера, когда известно основное заболевание (психическое расстройство, заболевание внутренних органов, прием ЛП или лекарственная зависимость) → назначают антидепрессанты. Предпочтение отдается ЛП с седативным действием (амитриптилин, тразодон, миансерин). Улучшение состояния больного, например с тревожным расстройством, сопровождается нормализацией сна и при назначении неседативных ЛП, относящихся к группе СИОЗС, например циталопрама или сертралина.
Клинически значимый эффект развивается в течение 2-3 нед, поэтому на этот период для скорейшего достижения нормализации сна показано временное назначение снотворных ЛП или транквилизаторов (тактика «бензодиазепинового моста», или бензодиазепиновой премедикации). При соматических заболеваниях лечебная тактика направлена на лечение основного заболевания. В качестве снотворных применяют производные барбитуровой кислоты, бензодиазепина и других ЛП выбора при лечении бессонницы - Z-ЛП (небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторного комплекса): зопиклон, золпидем и залеплон.
Эффективный подход - использование ЛП мелатонина, влияющих на амплитуду и фазу биологических ритмов, в том числе цикла «сон-бодрствование»*.
P.S. * Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
е) Прогноз. Состояние большинства пациентов при правильном лечении улучшается, у некоторых пациентов может быть рецидив. Трудноизлечимая бессонница предвещает наступление аффективного расстройства. За исключением очень редких случаев фатальной семейной бессонницы, вызванной прионами, ОПЖ пациентов с бессонницей снижается незначительно.
