Рассеянный склероз (PC) — это заболевание, характеризующееся мультифокальными участками демиелинизации в ГМ и спинном мозге с сопутствующими воспалительными клеточными инфильтратами, реактивным глиозом и аксональной дегенерацией. Он обычно проявляется у молодых людей эпизодической неврологической дисфункцией. Хотя точное происхождение PC остается неясным, данные свидетельствуют о том, что это иммуноопосредованная атака на миелин с вторичным поражением аксонов, приводящая к прогрессирующей инвалидности с течением времени у большинства больных.
а) Эпидемиология. Ежегодная заболеваемость PC варьирует в зависимости от местности в пределах 1,5-11:100 000 человек. PC уступает только травме как наиболее распространенной причине неврологической инвалидизации у молодых. По данным недавних исследований, уровень заболеваемости ↑ отчасти из-за распознавания большего числа случаев заболевания на более ранней стадии, но, вероятно, также из-за действительно растущей заболеваемости, особенно у женщин.
Распространенность заболевания оценивается в 150:100 000 взрослого населения США, что составляет 400 000 случаев в США и >2 млн во всем мире, но эти цифры могут быть занижены из-за недостаточной диагностики болезни даже в развитых странах. К тому же заболеваемость выросла с тех пор, как были сделаны эти оценки.
PC встречается у женщин в 2-2,5 раза чаще, чем у мужчин, что характерно для аутоиммунных заболеваний. Заболевание чаще всего проявляется на третьем-четвертом десятилетии жизни, но возраст пациентов на начало заболевания варьирует: от молодых людей постпубертатного периода до людей старше 50 лет. Редкие случаи встречаются у младенцев или у пациентов в возрасте 60 лет, но в этих ситуациях необходима крайняя осторожность, чтобы исключить альтернативные диагнозы.
Во многих случаях поздней диагностики PC начальные симптомы наблюдались в более молодом возрасте и объяснялись другими причинами.
PC чаще всего встречается у людей североевропейского происхождения. Во многих регионах мира PC более распространен в умеренных широтах (в некоторых регионах распространенность достигает 1:500 человек). Распространенность ↓ ближе к экватору (1:20 000 человек, в некоторых регионах регистрируются только редкие случаи заболевания), что, возможно, частично объясняется типом миграции людей с одинаковыми генофондами.
Однако отсутствие полной генетической пенетрантности в исследованиях однояйцовых близнецов и недавний рост заболеваемости в генетически стабильных группах населения свидетельствуют о наличии экологической составляющей в развитии этого заболевания.
Действительно, вспышка PC была задокументирована на Фарерских островах после Второй мировой войны, и было зарегистрировано множество других кластеров, хотя экологические факторы заболевания не были идентифицированы.
По данным некоторых исследований, курение связано с риском развития PC. Высокий уровень витамина D и длительное воздействие солнечного света с раннего возраста связаны с более низким риском развития PC, возможно, в связи с благотворным влиянием холекальциферола (витамина D) на регуляцию иммунных реакций клеток.
б) Генетика. У однояйцовых близнецов с PC коэффициент конкордации равен 15-50% по сравнению с 3-5% у разнояйцовых близнецов, что свидетельствует о важной роли генов в возникновении PC. В течение жизни риск развития PC ↑ до 2-4% при наличии PC у родственника первой степени родства по сравнению с риском 0,1% среди всего населения. Кроме того, у 10-20% пациентов с PC есть родственник первой степени с другим аутоиммунным заболеванием, обычно РА, СКВ или аутоиммунным заболеванием ЩЖ. Псориаз и ВЗК также могут чаще встречаться у пациентов с PC.
Согласно генетической модели этого заболевания, не существует одного-единственного гена PC, различные гены предрасполагают к развитию PC и объясняют его многочисленные фенотипы и его связь с другими аутоиммунными заболеваниями. В процессе исследований выявили, что HLA или область МНС на хромосоме 6р21 выступают в качестве одной из генетических детерминант PC. Область аллеля гена МНС класса II, участвующая в презентации АГн CD4+ Т-клеткам, является наиболее важным локусом. Неоднократно указывалось на роль аллеля HLA-DR2 и конкретно молекулярного гаплотипа HLA-DRB1*1501.
Множественные однонуклеотидные полиморфизмы в гене рецептора-а IL-2 и гене рецептора-α IL-7 также, по-видимому, связаны с более высоким риском развития PC. Было идентифицировано >200 других однонуклеотидных полиморфизмов генов, большинство из которых связаны с иммунной функцией. Несмотря на то что выявленные закономерности указывают на дисрегуляцию в различных подгруппах иммунных клеток, точную прогностическую клиническую значимость каждой из них сложно установить в настоящее время.
в) Патология. Для большинства случаев характерны многоочаговые участки демиелинизации и зоны глиоза в ГМ и спинном мозге. Как правило, участками локализации этих поражений, называемых бляшками, являются зрительные нервы, перивентрикулярное белое вещество, глубокое белое вещество, юкстакортикальное белое вещество, мозолистое тело, мозжечковые ножки и дорсолатеральные отделы спинного мозга. Очаги поражения чаще распознаются в белом веществе из-за относительной легкости обнаружения демиелинизации и воспаления в белом по сравнению с серым веществом.
Более поздние патологические исследования подтвердили наличие демиелинизации, повреждения нейронов и атрофии в коре ГМ (в зонах, примыкающих к мягкой мозговой оболочке, внутрикорковых или юкстакортикальных отделах) и серого вещества в глубинных отделах, особенно таламуса. На микроскопическом уровне обычно наблюдаются множественные участки перивенулярных воспалительных клеточных инфильтратов с распространением в окружающую тканевую паренхиму. В острой активной бляшке в перивенулярных областях выделяются CD4-Т-хелперы (Th).
Считается, что повреждение опосредовано провоспалительными цитокинами, высвобождаемыми из клеток Th1 (IFN-γ) и Th17 (IL-17, ФНО и гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором). Все чаще в мозговой ткани, особенно в паренхиме, регистрируется большое количество CD8 цитотоксических Т-клеток, и эти клетки могут опосредовать прямое повреждение аксонов и олигодендроцитов через высвобождение протеаз, таких как гранзим В. Большинство паренхиматозных воспалительных клеток, особенно в хронических бляшках, являются CD68+ макрофагами и микроглией.
В дополнение к притоку циркулирующих иммунных клеток в ответ на повреждение происходит выраженная активация астроглии и в некоторых случаях дифференцировка клеток-предшественниц олигодендроцитов. Со временем воспаление становится менее заметным в центре бляшки, но хронический активный край воспаления с активацией микроглии существует на четкой границе между аномальным и нормальным неповрежденным миелином. Эта характеристика PC редко встречается при других повреждениях миелина.
Хотя олигодендроциты могут выживать, пролиферировать и приводить к частичной ремиелинизации (теневые бляшки) на ранних стадиях, этот процесс не является полноценным при PC. Со временем ремиелинизация проходит менее успешно, и клетки-предшественницы олигодендроцитов оказываются неспособными к дифференциации в зрелые миелинизирующие олигодендроциты.
Количество поврежденных аксонов соответствует степени воспаления. Кроме того, повреждение аксонов и даже апоптоз и потеря нейронов наблюдаются в коре ГМ и сетчатке. Потеря миелина и аксонов приводит к атрофии как ГМ, так и спинного мозга, которая происходит быстрее при PC, чем при нормальном старении.
При тщательном исследовании тканей PC на наличие известных патогенов не было выявлено ни одной обоснованной инфекционной причины заболевания. Разная экспрессия ВГЧ 6-го типа, инфицирование которым у большинства происходит в детстве, была отмечена в олигодендроцитах больных PC, но является ли этот вирус фактором, который способствует демиелинизации, остается неясным. По некоторым данным, самым ранним событием при PC может быть первичное повреждение олигодендроцитов с последующей активацией резидентных иммунных клеток и вторичным рекрутированием других иммунных клеток только на более поздних стадиях.
Некоторые патологи считают, что можно выделить четыре различных подтипа PC с позиций выявляемых патоморфологических характеристик, что позволяет различать подгруппы пациентов с разными патологическими особенностями, а не просто описывать эволюцию поражений с течением времени. Поражения I типа характеризуются типичными перивенулярными воспалительными инфильтратами, состоящими в основном из Т-клеток, с сохранением олигодендроцитов на ранних этапах. Поражения II типа аналогичны поражениям I типа, но имеют дополнительный гуморальный компонент с отложением IgG и активацией комплемента.
Поражения III типа отличаются тем, что они не располагаются вокруг венул и характеризуются выраженной потерей миелин-ассоциированного гликопротеина, что свидетельствует об апоптозе олигодендроцитов. При поражениях IV типа воспалительные инфильтраты более похожи на инфильтраты при I и II типах, но также происходит потеря олигодендроцитов, как и при III типе. Эти различные патологические особенности могут объяснить клинические подтипы заболевания.
г) Патогенез. Есть вероятность, что аутоиммунная гипотеза ошибочна и что воспаление, наблюдаемое при PC, является вторичным по отношению к (неизвестно по каким причинам развивающемуся) первичному дегенеративному процессу. Сторонники этой теории ссылаются на данные патологических особенностей сверхострых случаев, когда олигодендроциты, по-видимому, погибают до того, как возникает какой-либо системный иммунный ответ, а также на недавние данные, свидетельствующие о гибели нейронов и аксонов или демиелинизации при отсутствии воспаления.
Макрофаги и микроглия, которые составляют большинство клеток внутри паренхиматозного инфильтрата в хронических бляшках PC, являются высокоактивными антигенпрезентирующими клетками и экспрессируют HLA-АГн и костимулирующие молекулы. Активированные макрофаги и микроглия также обладают эффекторными функциями, продуцируя высвобождение ряда цитокинов, которые частично (IL-6, ФНО-α) или полностью отличаются от Т-клеток (IL-1β, IL-12 и IL-23). В высоких концентрациях эти цитокины могут повреждать олигодендроциты и нейроны и активировать Т-клетки.
д) Клинические проявления:
1. Симптомы. PC, который может проявляться различными способами в разном возрасте, первоначально может маскироваться под различные заболевания (табл. 2; см. также табл. 1). В классическом представлении у молодой пациентки белой расы (чаще всего именно женщины) наблюдается острое или подострое нарушение зрения или чувствительности. Усталость, депрессия, неотложные позывы к мочеиспусканию, мышечная слабость, нарушения равновесия и координации также являются распространенными симптомами. Часто первые симптомы кажутся настолько незначительными, что пациент не обращается за МП или врач не назначает диагностические тесты. Кроме того, изначально неврологических признаков может быть очень мало, особенно между приступами.
Парестезии в конечностях, которые проходят по окружности и не соответствуют определенным дерматомам, свидетельствуют о поражении спинного мозга; эти симптомы часто появляются дистально, а затем поднимаются выше к более проксимальным частям конечности, распространяются на контралатеральную конечность или прогрессируют от ноги к руке. Аналогично болезненные ощущения, возникающие вокруг конечности или туловища, также являются признаком миелопатического процесса.
Неполный поперечный миелит — это очаговый (частичный) синдром поражения спинного мозга, который обычно носит воспалительный характер и не соответствует сосудистому бассейну (типичные симптомы PC).
Симптом Лермитта — ощущение прохождения электрического тока вдоль позвоночника к конечностям при сгибании шеи, характерное для миелита ШОП вследствие любой причины, включая PC. Полная потеря чувствительности редко происходит на ранней стадии заболевания, но наблюдается в более поздних случаях. Ощущения жжения, прохождения электрического тока или болевые ощущения в глубокорасположенных тканях также распространены при PC.
2. Нарушения чувствительности. При осмотре наиболее распространенными нарушениями чувствительности являются потеря вибрационной чувствительности, наиболее заметная в ногах, и неполная потеря чувствительности при уколе булавки или вибрации вследствие поражения спинного мозга, часто не на каком-то определенном уровне. Такие уровни нарушения чувствительности могут быть асимметричными и отличаться по модальности из-за изолированной демиелинизации в задних столбах по сравнению со спиноталамическими трактами.
Может возникать «пятнистый» вариант чувствительных нарушений, а также неоднородные сенсорные расстройства, причину которых сложно объяснить с позиций топической анатомии, и некоторые пациенты описывают странные ощущения, например, как будто капает вода или жуки ползают по какой-то области тела.
3. Зрительные нарушения. Типичным синдромом является неврит зрительного нерва, как правило, с нарушением зрения в одном глазу. При неврите зрительного нерва пациенты часто жалуются на боль над бровью и усиление ее при горизонтальном движении глаз. Зрительные нарушения пациент описывает, как будто смотрит сквозь матовое стекло или вуаль. Скотома, или область наибольшей потери зрения, часто располагается центроцекально (между точкой фиксации взора и слепым пятном) и в легких случаях может проявляться только как десатурация на красный цвет указки. Более тяжелые случаи могут привести к полной потере светоощущения.
В большинстве острых случаев неврита зрительного нерва воспаление происходит ретробульбарно (за диском), поэтому никаких непосредственных изменений на диске зрительного нерва не видно, что приводит к афоризму «пациент ничего не видит глазом, и врач ничего не видит в этом глазу». Однако должен проявляться относительный дефект афферентных зрачковых волокон (зрачок Маркуса-Ганна) с парадоксальным расширением зрачка пораженного глаза при направлении фонарика от нормального глаза, зрачок которого сузился. При двустороннем неврите зрительного нерва эта аномалия может не наблюдаться. Зрение, как правило, спонтанно восстанавливается через несколько недель или месяцев.
Позже диск зрительного нерва может побледнеть, особенно в височной области, что свидетельствует о повреждении аксонов после воспаления и демиелинизации, даже при восстановлении нормальной остроты зрения. У пациентов часто проявляются более незаметные хронические нарушения зрения: нарушения цветовосприятия, контрастности зрения и контрастной чувствительности. Проверка зрения с помощью низкоконтрастных таблиц для оценки остроты зрения обычно помогает выявить значительное ухудшение зрения после неврита зрительного нерва, который клинически проявляется как никталопия («куриная слепота»).
Зрительные нарушения из-за нарушения движений глаз вследствие поражения ствола ГМ или мозжечка чаще всего возникают при остром поражении медиального продольного пучка, который является неврологическим путем, обеспечивающим содружественное движение глазных яблок по вертикали. Может наблюдаться диплопия или нечеткость зрения, особенно при быстром взгляде в одну сторону, например когда пациент смотрит через плечо во время вождения. Такой неврологический признак синдрома называется межъядерной офтальмоплегией и проявляется как замедленная аддукция (или ее отсутствие) одного глаза с нистагмом при абдукции другого глаза.
Она может быть двусторонней или проявляться в более мягкой форме, так что задержка аддукции незаметна при наблюдении. Затуманенное зрение из-за повреждения мозжечка с нистагмом очень часто встречается при PC, и часто симптом ухудшается при отведении взора в крайние латеральные или вертикальные положения.
Осциллопсия — это ощущение движения окружающего мира, когда на самом деле это не так, является еще одним симптомом мозжечковых нарушений, влияющих на координацию движений глаз. Саккадическое движение глаз или нарушение плавности движения глазных яблок часто встречаются при PC, а также могут наблюдаться при многочисленных неврологических состояниях или при старении.
4. Двигательные симптомы. Наиболее распространенными двигательными симптомами PC являются слабость и нарушение координации в ноге, с восходящим вовлечением от дистальных к проксимальным отделам и обычно распространяющиеся на контралатеральную ногу или ипсилатеральную руку. Поражение, вызывающее эти симптомы, чаще всего происходит в шейном отделе спинного мозга, а не в грудном его отделе, даже если первым признаком является свисающая стопа. Более вероятно, что аксоны, которые должны проводить импульсы на самом большом расстоянии (по всей длине спинного мозга) от места воспалительной демиелинизации, вызовут симптомы раньше, чем аксоны, которые передают сигналы более близким синапсам (прилегающим клеткам переднего рога в шейном отделе).
Слабость может быть сильной и приводить к выраженному параличу или быть настолько незаметной, что ее невозможно обнаружить.
Для раннего этапа демиелинизирующего заболевания характерны вызываемые воздействием тепла утомляемость и мышечная слабость, проявляющиеся очаговыми симптомами (шлепанье стоп или волочение ноги), которые возникают после 15-20 мин ФН и перестают беспокоить после отдыха. Отсутствие гиперрефлексии и подошвенного разгибательного рефлекса (симптома Бабинского) могут затруднить выявление поражения кортикоспинального тракта. Позже при более выраженном PC классические признаки поражения кортикоспинального тракта часто проявляются в виде спастической походки (гемипаретической или парапаретической), мышечных судорог и клонуса, иногда происходящих с изменениями позы и ошибочно принимаемых за признаки мозжечкового тремора.
Атаксия может возникнуть в результате нарушения передачи сенсорных данных вверх по спинному мозгу или в результате демиелинизации мозжечковых путей в стволе ГМ или мозжечке. Часто атаксия является смешанной и еще более усиливается вследствие таких признаков, как потеря зрения и ухудшение способности фиксировать взор на предметах окружающей среды; это сочетание обычно вызывает у пациента головокружение в толпе, в которой фиксация может быть еще более затруднена. Аппендикулярная дисметрия, проявляющаяся тремором при попытке дотронуться до объекта, является частой причиной нарушения координации и ловкости. Атаксия нижних конечностей и туловища может привести к походке с широко расставленными ногами («походка пьяницы»).
Другие двигательные расстройства, такие как постуральный тремор и титубация (тремор головы), гораздо реже встречаются при PC. Довольно распространенным симптомом является миокимия («червеобразные» движения мышц под кожей), особенно в области лица. В тяжелых случаях заболевания могут наблюдаться псевдоатетоз и паркинсонизм.
5. Когнитивные и поведенческие симптомы. Более 50% пациентов с PC испытывают приступы депрессии средней и тяжелой степени. Часто встречаются биполярные заболевания, которые могут проявляться после лечения депрессии или лечения ГКС. Аффективная лабильность, патологический смех или плач наблюдаются у пациентов на более запущенных стадиях заболевания. Многочисленные когнитивные симптомы, включая кратковременную потерю памяти, затруднения с подбором слов, проблемы с многозадачностью и когнитивную утомляемость, могут быть ошибочно приняты за депрессию, но являются хорошо узнаваемыми первичными симптомами патологии PC.
В большинстве случаев заболевание не прогрессирует до деменции, но когнитивные и поведенческие нарушения являются основными причинами потери работы и семейных разногласий.
6. Другие нарушения. Чрезвычайно распространены нарушения в работе мочевого пузыря, но часто пациенты о них умалчивают, поэтому необходимо задавать конкретные вопросы, касающиеся частоты мочеиспускания, наличия неотложных позывов к мочеиспусканию, недержания мочи или задержки мочеиспускания. Для подбора терапии крайне важно четко отличать спастический мочевой пузырь (спазм мышц-детрузоров), вызывающий недержание мочи, от атонического мочевого пузыря или спазма наружного сфинктера (вызывают задержку мочеиспускания), приводящего к недержанию мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. ИМП вследствие дисфункции мочевого пузыря могут усугублять симптомы PC.
Дисфункция кишечника обычно проявляется запором, который может быть первичным (связанным с поражением спинного мозга) или вторичным (связанным с самоиндуцированным обезвоживанием для регулирования частоты мочеиспускания или с побочными эффектами антихолинергических ЛП). Недержание кишечника, вторичное по отношению к недостаточности анального сфинктера, встречается реже и чаще всего возникает как изолированный эпизод недержания кала, иногда связанный с изменением диеты, или с диареей либо как следствие длительного запора.
Сексуальная дисфункция часто встречается при PC, но недостаточно хорошо изучена. У мужчин часто встречается эректильная дисфункция. У женщин и мужчин потеря либидо и неспособность достичь оргазма могут возникать в результате приема ЛП, потери чувствительности, ухудшения симптомов, вызванного жарой, физических барьеров для полового акта (нарушение влажности слизистой оболочки, спастичность и боль), депрессии или расстройства схемы тела.
7. Системные симптомы. Утомляемость — частый симптом при PC. Она может быть связана с депрессией, но часто происходит независимо и может быть самым инвалидизирующим симптомом заболевания. Оценка периода сна важна для исключения дневной усталости, возникающей в результате его нарушения вследствие боли, судорог, частого мочеиспускания, апноэ во сне, периодических движений конечностей, депрессии или нарушений цикла сон-бодрствование. Дневная утомляемость даже после хорошего ночного сна может возникнуть в середине дня. Пациенты описывают ее как «отключающую» или полностью истощающую. Многим пациентам становится легче после короткого дневного сна.
Чувствительность к теплу, которая является типичным симптомом PC, встречается только у некоторых пациентов. Даже незначительное ↑ ТТ может резко ухудшить симптомы (феномен Утхоффа). Некоторые пациенты жалуются на ухудшение симптомов в холодную погоду, вероятно, связанное с усилением дисфункции ригидных мышц или с блокированием передачи сигнала, связанным с физиологией нервной проводимости, особенность которой имеет зависимость от температуры в виде кривой перевернутой U-образной формы по сравнению с кривой проводимости.
8. Беременность. Женщины с PC могут иметь детей, и активность PC снижается во время беременности, особенно к III триместру, когда частота обострений ↓ на 2/3. Рецидивы чаще наблюдаются в первые 6 мес после родов, но нет данных, указывающих на то, что беременность изменяет естественное течение заболевания. Изменяет ли грудное вскармливание течение PC, неясно, но оно противопоказано пациенткам, которые возобновляют прием ЛП, изменяющих течение заболевания, после родов.
9. Типы течения рассеянного склероза. По типу течения выделяют три основных клинических варианта PC — это рецидивирующе-ремиттирующий, вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий. У 85-90% пациентов наблюдается рецидивирующе-ремиттирующий тип PC, характеризующийся острыми или подострыми эпизодами новых или обострением старых неврологических симптомов, которые ↑ по тяжести вначале, затем имеют фазу плато с последующим частичным или полным исчезновением. Пациенты могут не иметь остаточного дефицита или могут страдать от постоянной инвалидизации, которая накапливается вследствие обострений. Большинство пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим PC переходят во вторично-прогрессирующий PC через 20-40 лет.
Эту стадию заболевания, характеризующуюся не менее чем 6-месячным прогрессирующим течением без признаков рецидива, можно достоверно диагностировать только ретроспективно. У некоторых пациентов с вторично-прогрессирующим PC также наблюдаются обострения наряду с прогрессированием, хотя со временем эти эпизоды происходят реже. Первично-прогрессирующий PC, который характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния от начала заболевания в течение не менее 1 года без отчетливых рецидивов в анамнезе, встречается у 10-15% пациентов. Он чаще встречается у мужчин среднего возраста и обычно характеризуется большим вовлечением спинного мозга и меньшим количеством воспалительных поражений ГМ.
Острый прогрессирующий PC (болезнь Марбурга) вызывает острый или подострый прогрессирующий неврологический дефицит, приводящий к выраженной инвалидизации в течение нескольких дней или месяца у пациента без предшествующего анамнеза PC. Эта редкая форма заболевания может прогрессировать до квадриплегии, заторможенности и привести к смерти в результате интеркуррентной инфекции, аспирации или ДН из-за поражения ствола ГМ.
е) Диагностика. Диагноз PC основывается на доказательстве наличия по меньшей мере двух воспалительных демиелинизирующих поражений, относящихся к различным локализациям в ЦНС, происходящих в разное время (обычно с интервалом ≥1 мес), которые нельзя объяснить другими диагнозами. ДК позволяют ставить диагноз только на основании клинической картины при исключении других причин выявляемых неврологических расстройств (табл. 3). Клинические проявления поражения выявляются на основании объективных результатов обследования, а не только симптомов.
Кроме того, повторные эпизоды неврологического дефицита, которые могут возникать вследствие единичного поражения (например, цервикомедуллярного сочленения, вызывающего дисфункцию ствола ГМ, мозжечка и кортикоспинального тракта), не являются достаточным доказательством для постановки диагноза PC.
1. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Доказательного диагностического лабораторного теста для PC не существует, но МРТ ГМ является чрезвычайно полезным методом. МРТ необходимо проводить всем пациентам с подозрением на PC. У >95% пациентов с клинической картиной PC выявляются аномалии при МРТ ГМ, и наличие ярких очагов поражений с высоким сигналом является характерным признаком для PC. Нормальная МРТ ГМ свидетельствует об альтернативном диагнозе. МРТ ГМ также помогает спрогнозировать наступление PC во время клинически изолированного демиелинизирующего синдрома. Характерные аномалии при МРТ позволяют подтвердить при заболевании диссеминацию во времени и пространстве (поражение различных участков ГМ или спинного мозга) и получить доказательства диссеминации во времени (см. табл. 4).
Бляшки PC обычно появляются в виде высокосигнальных (белых) областей на Т2-взвешенных изображениях в режиме FLAIR, которые позволяют наилучшим образом различать супратенториальные поражения путем подавления высокого сигнала от ЦСЖ в желудочках (рис. 1). Очаги поражения обычно различаются по размеру от 2 мм до 2 см; более крупные бляшки иногда напоминают опухоль. При МРТ обнаруживаются следующие признаки PC: эллиптическая форма, четкие границы, отсутствие объемного воздействия и контрастирование гадолинием. Типичными областями поражения являются перивентрикулярная зона (очаги расположены перпендикулярно стенкам желудочков или примыкают к ним) (рис. 2), мозолистое тело, ножки мозжечка, ствол ГМ, юкстакортикальная область и дорсолатеральная поверхность спинного мозга (рис. 3).
Рисунок 1. При магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме FLAIR в аксиальной проекции у пациента с рассеянным склерозом визуализируются типичные множественные околожелудочковые и подкорковые поражения белого вещества (высокий сигнал)
Рисунок 2. При магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме FLAIR в сагиттальной проекции у пациента с рассеянным склерозом визуализируются классические перивентрикулярные поражения, радиально ориентированные от желудочков (стрелки)
Рисунок 3. Т2-взвешенное изображение головного мозга шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции у пациента с рассеянным склерозом. На снимке видна высокосигнальная бляшка на уровне С3-С5 в спинном мозге
Также встречаются корковые и подкорковые поражения серого вещества, но они менее отчетливо видны на обычной МРТ. Усиление гадолинием, свидетельствующее о проницаемости ГЭБ, соответствует новому или активному воспалению в очагах поражения (рис. 4). Для поражений, которые усиливаются на Т1-взвешенной последовательности, обычно характерно присутствие сопутствующего поражения в том же месте на Т2-взвешенном изображении. Однако Т2-взвешенные поражения могут формироваться без явного усиления. Усиление гадолинием может быть однородным, центральным или кольцевым; паттерн обычно сохраняется в течение 2-8 нед, и поэтому его можно пропустить. Участки низкого сигнала на Т1-взвешенных изображениях перед контрастированием («черные дыры») коррелируют с патологическими признаками аксональной потери и атрофии (рис. 5).
Рисунок 4. На аксиальном Т1-взвешенном изображении после контрастирования гадолинием визуализируется кольцевой паттерн воспаленного очага поражения (стрелка) у пациента с рассеянным склерозом
Рисунок 5. На аксиальном Т1 -взвешенном изображении визуализируются многочисленные области низкого сигнала на Т1 («черные дыры»), расширение желудочков и диффузная атрофия
2. Спинномозговая жидкость. Исследование ЦСЖ является полезной процедурой во многих случаях, но не является обязательным у пациентов с типичной клинической картиной и MPT-признаками диссеминированного заболевания. Анализ ЦСЖ включает: ОАК, общий белок, глюкозу, индекс IgG и электрофорез для оценки олигоклональных полос в сочетании с поиском их в парной сыворотке. Наличие основного белка миелина не является специфичным для PC, так как он может быть повышен вторично по отношению к любому поражению ткани ЦНС. Олигоклональные полосы IgG в ликворе или повышенный индекс IgG свидетельствуют об интратекальной продукции Ig. Однако, хотя олигоклональные полосы часто встречаются при PC, они также могут возникать при инфекции или других иммуноопосредованных процессах.
В результате тест не обладает достаточной специфичностью для PC и чувствителен только у 85-90% пациентов с клинической картиной PC. При клинически изолированных демиелинизирующих синдромах (см. ниже) чувствительность еще ниже (50%). Кроме того, чувствительность зависит от локальных лабораторных методов. Обнаружение олигоклональных полос в сыворотке крови и ликворе может сигнализировать о системном иммунном процессе с вовлечением ЦНС.
Проведение оценки ЦСЖ обычно рекомендуется, если рассматривается альтернативный диагноз, особенно если есть подозрение на инфекционный или опухолевый процесс (например, лихорадка, потливость, необычный анамнез путешествия, укус клеща или сыпь). Анализ ЦСЖ также может быть полезен, если клинические или MPT-критерии являются неполными для подтверждения диагноза.
3. Вызванные потенциалы. Вызванные потенциалы могут быть эффективным методом в некоторых ситуациях для выявления замедления проводимости вследствие демиелинизации в областях, отличных от тех, которые распознаются по клинической картине. Однако зрительные вызванные потенциалы, акустические стволовые вызванные потенциалы и соматосенсорные вызванные потенциалы менее чувствительны и менее специфичны для PC, чем МРТ высокого разрешения. Мультифокальные зрительные вызванные потенциалы могут быть более чувствительными при выявлении очаговых областей аномальной проводимости вдоль зрительного нерва.
4. Оптическая когерентная томография. Оптическая когерентная томография выполняется в амбулаторных условиях с использованием отражения инфракрасного света (от экзогенного источника, направленного через зрачок) от задней поверхности глаза для количественной оценки толщины тканей сетчатки, включая перипапиллярный слой нервных волокон сетчатки и макулярные слои. С помощью этого теста, который часто используется при глаукоме, можно выявить повреждение аксонов и ганглиозных клеток сетчатки, как при остром неврите зрительного нерва, так и при выявлении субклинических нейроаксональных повреждений (рис. ниже). Истончение слоя нервных волокон сетчатки соотносится с атрофией ГМ и может использоваться в качестве суррогатного маркера выраженности нейродегенерации при PC.
Спектральная оптическая когерентная томограмма высокого разрешения. Представлен снимок сетчатки глаза пациента с рассеянным склерозом и невритом зрительного нерва в анамнезе. Вверху слева — фотография глазного дна, вверху справа — карта томограммы перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки. На нижних изображениях показаны региональные количественные данные и цветовые карты, основанные на процентилях изменения показателей по сравнению с контрольными группами здоровых людей, соответствующими по возрасту и полу (зеленый — 5-95-й процентиль, желтый — 5-й процентиль, и красный — 1-й процентиль)
ж) Дифференциальная диагностика. Диагноз PC может быть настолько очевидным, что его признает пациент и легко подтверждает лечащий врач, или же, напротив, настолько неясным, что даже опытные специалисты опровергают его. Многие процессы (см. табл. 2) могут имитировать клиническую картину PC, а также рентгенологические находки и результаты исследования ЦСЖ, связанные с PC, и не существует общепринятого стандартного метода исследования, который был бы на 100% чувствителен и специфичен для данного заболевания. В одном исследовании наиболее распространенными состояниями, которые ошибочно диагностировали как PC, были мигрень, фибромиалгия и конверсионные или психогенные расстройства.
Процессы, имитирующие PC, включают структурные повреждения, особенно основания ГМ и спинного мозга, при которых одно поражение может вызывать симптомы, относящиеся ко многим различным трактам и областям организма. Мальформация Арнольда-Киари с образованием свища или без него, грыжа межпозвоночного диска, шейный спондилез и низкозлокачественные опухоли могут вызывать симптомы PC как у пациентов с начальными симптомами, так и у пациентов с подтвержденным PC при наличии другого патологического процесса.
Различные инфекционные заболевания могут имитировать PC. Например, Т-лимфотропный вирус человека типов I и II (вирус-ассоциированная миелопатия или тропический спастический парапарез), ВИЧ (невропатия, миелопатия, когнитивные нарушения, изменения белого вещества ЦНС), нейроборрелиоз (лаймская болезнь), нейросифилис, ВЭБ, ЦМВ, ВПГ, миелит, вызванный вирусом ветряной оспы, и вирус Джона Каннингема (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
Воспалительные заболевания, которые обычно затрагивают другие части тела, могут одновременно влиять или реже проявляться в ЦНС. Например, саркоидоз, СКВ, синдром Шегрена и васкулиты. Аутоиммунный энцефалит, хотя обычно и характеризуется более фульминантным течением и наличием таких отличительных признаков, как судороги и нарушения поведения, может быть ошибочно принят за PC. Вторичная ишемическая болезнь сосудов, возникающая вследствие любой причины, также может напоминать PC. Метаболические и пищевые нарушения, которые могут имитировать PC, включают дефицит витамина В12 и метилмалоновую ацидемию (иногда отличную от дефицита цианокобаламина).
В редких случаях центральный понтинный миелинолиз ошибочно принимают за PC. Заболевания ЩЖ могут имитировать утомляемость при PC и вызывать дизестезии, поражение зрительного нерва и мышечные нарушения. Дефицит питательных веществ и расстройство всасывания связаны с демиелинизацией и могут имитировать PC.
Дефицит меди может вызвать патологию спинного мозга, невропатию, анемию и оптическую невропатию. Дефицит витамина D, который становится все более распространенным, может вызвать проксимальную мышечную слабость, утомляемость, астению, потерю костной массы и нарушение иммунной функции. Дефицит витамина А, хотя и не является распространенным нарушением в развитых странах, может вызвать ночную слепоту и иммунную дисфункцию.
Часто, но не всегда, монофазные демиелинизирующие синдромы с другими множественными поражениями или без них прогрессируют до PC (см. ниже). Спиноцеребеллярная атрофия и наследственная миелопатия вызывают медленно прогрессирующее течение заболевания, но не вызывают нарушений чувствительности и зрения.
Все чаще наследственные заболевания распознаются как имитирующие PC. Спиноцеребеллярная атрофия может проявляться прогрессирующей миелопатией и атаксией. Различные генетические невропатии (митофузинопатии, болезнь Шарко-Мари-Тута 2-го типа, болезнь с полиглюкозановыми тельцами у взрослых), атаксии (атаксия Фридриха, атаксия-телеангиэктазия), митохондриальные заболевания [прогрессирующая атрофия зрительного нерва, болезнь Лебера, митохондриальная энцефалопатия, лактат-ацидоз и инсультоподобные эпизоды (MELAS-синдром*), миоклоническая эпилепсия с разорванными красными мышечными волокнами (MERRF-синдром**)] и метаболические заболевания (расстройство цикла образования мочевины) могут иметь проявления со стороны ЦНС, которые могут привести к ошибочному диагнозу.
