Аутоиммунный энцефалит часто является излечимой причиной дисфункции ГМ, в отличие от инфекционного энцефалита. Он может быть вызван рядом ауто-АТл, а также является редким осложнением лечения ингибиторами PD-1.
а) Клинические проявления и диагностика. Клиническая картина обычно представляет собой острое или подострое изменение психического статуса, характеризующееся изменением поведения, памяти и сознания. Часто случаются эпилептические приступы.
Растущее число ауто-АТл IgG помогает как окончательно диагностировать тип аутоиммунного энцефалита, так и определить последующие этапы оценки, включая поиск скрытого ЗНО и проведение эскалационной иммунотерапии.
Существует три характерных клинических синдрома: лимбический энцефалит, N-метил-d-аспартат (NMDA)-рецепторный энцефалит и энцефалит ствола ГМ. Диагноз «аутоиммунный лимбический энцефалит» ставят на основании подострого начала (потеря кратковременной памяти, судороги или психические симптомы), если эти признаки нельзя объяснить каким-либо другим, более подходящим диагнозом.
Диагноз подтверждается наличием в ЦСЖ низкого уровня лимфоцитов (5-100/мкл), инфекция при этом не идентифицируется, ЭЭГ с эпилептиформной активностью и MPT-картиной двустороннего поражения медиальных областей височных долей. Анализ на ауто-АТл из сыворотки и из ЦСЖ позволяет идентифицировать иммунологический подтип.
Рак является основным заболеванием у >95% пациентов, имеющих АТл, направленные против внутриклеточных АГн anti-Hu (мелкоклеточная карцинома легкого) или Ма2 (семинома яичек), в то же время рак (тимома или мелкоклеточная карцинома легкого) будет обнаружен только у 25% пациентов, имеющих АТл к декарбоксилазе глутаминовой кислоты с высоким титром (АТл к которой также встречаются при СД и других эндокринных заболеваниях).
NMDA-рецепторный энцефалит характеризуется наличием когнитивных и психических проявлений (часто выраженных), часто с судорогами и речевой дисфункцией (мутизм или быстрый темп речи), двигательными расстройствами (дискинезии и мышечная ригидность) и дисфункцией ВНС.
При анализе ЦСЖ обнаруживаются АТл, направленные против субъединицы GluN1 рецептора NMDA, но при анализе сыворотки крови могут наблюдаться ложноотрицательные результаты. Этот диагноз часто связан с тератомами яичников, а резекция тератомы в сочетании с иммунотерапией может привести к благоприятному исходу.
Особое внимание следует уделять NMDA-рецепторному энцефалиту в случаях рецидивирующего вирусного энцефалита, вызванного ВПГ, на фоне которого он может развиваться. Другие аутоиммунные энцефалиты с АТл, направленными против синаптических рецепторов, несут умеренно высокий риск злокачественности, включая рецепторы γ-аминомасляной кислоты В (мелкоклеточный рак легких), рецептор mGlu-R5 (лимфома Ходжкина) и рецептор α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (АМРА-рецептор) (тимома и мелкоклеточный рак легких).
ДД аутоиммунного энцефалита включает острый диссеминированный энцефаломиелит, анти-MOG*-демиелинизирующие заболевания детского возраста, антитиреоидные (тиреоглобулиновые или тканевые пероксидазные) АТл при энцефалопатии Хашимото и синдром Сусака (энцефалопатии с окклюзией артерий сетчатки и потерей слуха).
Энцефалит ствола ГМ следует рассматривать у пациентов с острым или подострым снижением чувствительности с выраженными симметричными мозжечковыми признаками и офтальмопарезом при отсутствии другого более подходящего диагноза. Распространенные явления: дисфункция пирамидного тракта, бульбарные признаки и зрачковые аномалии.
Этот синдром, который часто появляется после инфекций, монофазный, прогноз заболевания хороший. В большинстве случаев присутствуют анти-GQ1b АТл. Необходимо исключать гранулематозные заболевания (саркоидоз), ЗНО (лимфома) и вирусный энцефалит.
Несколько других характерных синдромов связаны со специфическими аутоАТл. Пациенты с АТл IgG, направленными против поверхностных белков, таких как калиевые потенциал-управляемые каналы (VGKC), включают пациентов с АТл против инактивированной лейцин-обогащенной глиомы (LGI)-l (когнитивные нарушения и судороги — особенно фациобрахиальные дистонические судороги) или контактин-ассоциированного белка (CASPR)-2 (гипервозбудимость периферических нервов и реже энцефалит).
Два клинических синдрома, синдром Морвана (фибриллярная хорея, энцефалопатия, вегетативная нестабильность и нервно-мышечная гипервозбудимость) и болезнь Исаакса (прогрессирующая нейромиотония) тесно связаны с АТл к калиевым потенциал-управляемым каналам. Наличие АТл к калиевым потенциал-управляемым каналам при отсутствии инактивированной лейцин-обогащенной глиомы-1 или контактин-ассоциированного белка-2 неспецифично и может быть доброкачественным.
Магнитно-резонансные паттерны при аутоиммунном энцефалите и его имитаторах. Типичная магнитно-резонансная томография лимбического энцефалита (A) с двусторонними аномалиями в медиальной височной доле на Т2-восстановленной инверсии с ослаблением жидкости; у этого пациента с доказанным аутопсией лимбическим энцефалитом не было сывороточных/-антинейронных антител центральной нервной системы. Пациент с окончательным диагнозом глиомы (B), у которого наблюдалось одностороннее поражение правого гиппокампа, имитирующее лимбический энцефалит. Типичная магнитно-резонансная томография острого диссеминированного энцефаломиелита (C) с двусторонними крупными очагами поражения белого в-ва. Множественные поражения мозолистого тела у пациента с синдромом Сусака (Susac) (D). Магнитно-резонансная томография пациента с перекрестным синдромом (антитела к NMDA-рецептору и миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину) (E) демонстрирует правую лобную аномалию, характерную для демиелинизации. Диффузионная последовательность магнитно-резонансной томографии у пациента с α-амино-3-гидрокси-5-метилизоксазол-4-пропионат-рецепторным антител-ассоциированным энцефалитом (F) имитирует изменения магнитно-резонансной томографии, наблюдаемые у пациентов с болезнью Крейтцфельдта-Якоба (Creutzfeldt, Jakob). Левая сторона изображений = правая сторона головного мозга.
б) Лечение. Лечение аутоиммунного энцефалита включает поддерживающую терапию, часто в ОРИТ под наблюдением врачей, имеющих опыт в лечении неврологических осложнений, таких как эпилептический статус, дизавтономия и осложнения, связанные с повреждением ствола ГМ.
В/в ГКС (например, метилпреднизолон в/в 1000 мг 3-5 дней), ритуксимаб (1000 мг дважды с интервалом в 2 нед) или тоцилизумаб (4 мг/кг каждые 4 нед с последующим увеличением до 8 мг/кг каждые 4 нед в зависимости от клинического ответа), плазмаферез и в/в-иммуноглобулин (400 мг/кг через день 5 дней, повторно в зависимости от клинического ответа) считаются терапией первой линии, но показана быстрая эскалационная терапия до истощения В-клеток с помощью ритуксимаба или расширенной цитотоксической терапии, например циклофосфамидом (800 мг/м2, назначается ежемесячно, титруется до получения ответа или лейкопении), в том случае, если есть подозрение на наличие АТл против внутриклеточных АГн, связанных со злокачественностью (анти-Hu или Ма-2), так как такие пациенты часто рефрактерны к терапии первой линии.
У пациентов в группе риска следует проводить диагностическую оценку скрытой злокачественности, включая КТ всего тела и ПЭТ.
в) Хронические аутоиммунные неврологические синдромы. Хронические аутоиммунные неврологические синдромы с церебральными или экстрацеребральными симптомами и признаками включают синдром ригидного человека, который характеризуется хронической прогрессирующей аксиальной ригидностью и спастичностью и связан с высоким титром АТл к GAD65, антиамфизину (женщины) и антиглициновым рецепторам.
Синдром ригидного человека, который можно ошибочно принять за прогрессирующий надъядерный паралич, связан с СД и другими эндокринными нарушениями. Прогрессирующий энцефаломиелит с мышечной ригидностью и миоклонусом — это особый синдром, который можно спутать с синдромом ригидного человека, но начало его более острое, и заболевание быстро прогрессирует; пациенты также могут иметь такие особенности поражения ствола ГМ, как атаксия, дисфагия, дизартрия и офтальмопарез. Энцефалит Расмуссена — это рефрактерный эпилептический синдром с дисфункцией полушарий, связанный с инфильтрацией CD8 Т-лимфоцитами.
