Менингит — это воспаление мозговых оболочек и промежуточной ЦСЖ. Воспалительный процесс распространяется по всему субарахноидальному пространству вокруг ГМ и спинного мозга, вовлекая желудочки. Пиогенный менингит обычно представляет собой острую бактериальную инфекцию, которая вызывает проникновение полиморфноядерных клеток в ЦСЖ.
Для сравнения: туберкулезный менингит часто бывает подострым, и начало заболевания характеризуется умеренным полиморфноядерным плеоцитозом с последующим быстрым нарастанием лейкоцитоза.
а) Эпидемиология. После введения в медицинскую практику вакцин против бактериальных патогенов, таких как Haemophilus influenzae типа b, Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis, заболеваемость бактериальным менингитом в развитых странах резко снизилась до 1-2:100 000 взрослого населения. С момента появления вакцины против Haemophilus influenzae S. pneumoniae стал наиболее распространенным патогеном, на долю которого приходится около 70% случаев, и в настоящее время это заболевание чаще встречается у пожилых людей, нежели у детей; показатели смертности (15%) не изменились.
Однако во всем мире бактериальный менингит остается одной из основных причин смертности и заболеваемости.
Хотя весь микробиом человека потенциально способен вызывать менингит, лишь немногие микроорганизмы становятся причиной большинства случаев бактериального менингита.
Клинические условия, в которых развивается менингит, могут дать ключ к пониманию причины активизации конкретного возбудителя. Н. influenzae поражает преимущественно детей, тогда как S. pneumoniae — взрослых >50 лет с сопутствующими заболеваниями. Менингококковый менингит часто сопровождается вспышками. В развитых странах Listeria monocytogenes становится наиболее распространенной причиной бактериального менингита, причем пик заболеваемости приходится на неонатальный период и на период >60 лет.
Одновременный смешанный бактериальный менингит встречается редко, но может возникнуть после нейрохирургических вмешательств, проникающей ЧМТ, ЧМТ с переломом решетчатой пластинки, эрозии черепа/позвонков из-за прилегающего новообразования, остеомиелита, внутрижелудочкового прорыва абсцесса ГМ. Выделение анаэробных микроорганизмов явно свидетельствует о двух последних из описанных выше состояний. Примерно у 10% пациентов с пиогенным менингитом бактериальная причина не определяется.
За последние несколько десятилетий у взрослых встречаемость грамотрицательного бактериального менингита удвоилась, что отражает увеличение частоты и обширности нейрохирургических процедур, а также других внутрибольничных факторов. L. monocytogenes становится причиной бактериального менингита в 8-10 раз чаще. Листериозные инфекции чаще всего передаются через молочные продукты, мясопродукты, сырые овощи и салаты. Хотя листериозный менингит может возникать у людей с нормальным иммунитетом, чаще ему подвержены ИКП при трансплантации органов, гемодиализе, ГКС-терапии, приеме цитотоксических ЛП при лечении онкологических/аутоиммунных заболеваний, заболеваниях печени, алкоголизме, неконтролируемом СД и беременности.
Менингит, вызванный коагулазонегативными стафилококками, который составляет -3% случаев в крупных городских больницах, возникает как осложнение нейрохирургических процедур и часто вызывается метициллин-резистентными штаммами.
В крупных больницах третичного звена 40% случаев бактериального менингита у взрослых имеют внутрибольничное происхождение. Основными причинами являются грамотрицательные бактерии (в первую очередь Escherichia coli и Klebsiella), на долю которых приходится около 40% случаев, а также различные стрептококки, Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки, каждый из которых вызывает 10% внутрибольничных случаев.
Менингококковые заболевания, включая менингит, могут возникать спорадически/циклическими вспышками. К группам высокого риска относятся люди, находящиеся в тесных помещениях, таких как переполненные классы, общежития, военные казармы и тюрьмы. У детей наибольший риск приходится на первый год жизни. С изобретением менингококковой вакцины заболеваемость менингококковым менингитом резко снизилась, хотя вакцинированное население остается уязвимым к неохваченным серотипам. Появились устойчивые к АБ штаммы менингококка. Заболеваемость менингококковым менингитом, вероятно, недооценивалась ранее, когда диагноз основывался на выявлении микроорганизма. ПЦР выявляет вдвое большее число случаев заболевания.
Предрасполагающие факторы к развитию пневмококкового менингита включают острый средний отит с мастоидитом или без него у 20% взрослых пациентов. Пневмония присутствует у 15% пациентов с пневмококковым менингитом, что значительно выше, чем при менингите, вызванном Н. influenzae/N. meningitidis. Острый пневмококковый синусит иногда является первичным очагом, из которого инфекция распространяется на мозговые оболочки. Недавняя/отдаленная тяжелая ЧМТ предшествует 10% эпизодов пневмококкового менингита, а ликворная ринорея (обычно вызванная дефектом/переломом решетчатой пластинки) присутствует у 5% пациентов.
Кохлеарная имплантация, особенно имплантатами с позиционером, используется при детском бактериальном менингите, вызванном S. pneumoniae. Иногда менингит, вызванный S. pneumoniae, развивается у пациентов с шунтами в ЦНС.
Спленэктомия/дисфункция селезенки при СКА, цирроз печени с портальной гипертензией и гуморальные дефекты иммунитета также предрасполагают к развитию пневмококкового менингита.
Алкоголизм является основным фактором риска у 10-25% взрослых с пневмококковым менингитом в городских больницах. Ежегодная заболеваемость бактериальным менингитом (в первую очередь пневмококковым) у пациентов с ВИЧ выше в 150 раз, криптококковый и туберкулезный менингиты встречаются у них гораздо чаще.
Менингит, вызванный S. aureus, может возникать как осложнение нейрохирургической процедуры, после проникающей ЧМТ, а иногда и сопутствуя стафилококковой бактериемии и эндокардиту. Менингит, вызванный грамотрицательными бактериями, принимает одну из трех форм: неонатальный менингит, менингит после травмы/нейрохирургии и спонтанный менингит у взрослых (например, бактериемический менингит, вызванный Klebsiella у пациента с СД). Наиболее распространенными причинами грамотрицательного бактериального менингита у взрослых являются Е. coli (30%) и Klebsiella-Enterobacter (40%). Менингит, вызванный БГСА, встречается редко, но иногда возникает после острого среднего отита, чаще у детей.
Менингит, вызванный Н. influenzae типа b у взрослого человека, предполагает наличие анатомического/иммунологического дефекта.
б) Патология. При макроскопическом исследовании выявляется гнойный экссудат в субарахноидальном пространстве, наиболее обильно в полостях у основания ГМ и над роландовой и сильвиевой бороздами, которые являются расширением субарахноидального пространства. Хотя ни патогенный микроорганизм, ни воспалительный экссудат непосредственно не проникают в мозговую ткань, в ней возникают отек и застой крови. Мозговая оболочка обычно предотвращает возникновение мозгового абсцесса вследствие бактериального менингита; когда эти два процесса сосуществуют, абсцесс изначально проникает в желудочковую систему и вызывает вторичный вентрикулит и менингит.
Воспалительный экссудат может распространяться по периваскулярным пространствам на соседние структуры, особенно на артерии и вены мягкой и паутинной оболочек ГМ, на входе в ГМ с поверхности коры. Тромбофлебит корковых вен является результатом венозного застоя и воспаления прилегающей оболочки ГМ. Может последовать инфаркт мозговой ткани. Вовлечение корковых и пиальных артерий путем образования периферических аневризм и окклюзии/сужения сосудов (обусловленных спазмом/артериитом/обоими процессами) супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии в основании ГМ происходит у 15% пациентов с менингитом.
При транскраниальной допплерографии скорость внутримозгового кровотока в передних и средних мозговых артериях может быть заметно повышена (признак стеноза/артериального спазма), что является фокальным церебральным признаком.
При фульминантной форме, особенно при менингококковом менингите, ОГМ может быть достаточно выраженным даже при умеренном плеоцитозе.
Редко у таких пациентов развивается транстенториальное вклинивание в височную долю с компрессией среднего мозга, что приводит к ипсилатеральному параличу III ЧН и контралатеральному гемипарезу; либо вклинивание в мозжечок через большое затылочное отверстие с компрессией продолговатого мозга, что приводит к апноэ, гемодинамической нестабильности и коме. Повреждение ЧН происходит в областях, где вокруг нервов скапливается плотный экссудат; III и VI ЧН могут повреждаться при повышении ВЧД. Вентрикулит развивается в большинстве случаев бактериального менингита, однако до эмпиемы желудочков прогрессирует редко. Поскольку экссудаты продолжают накапливаться, обструкция ликворной системы может привести к гидроцефалии.
Обструкция отверстий Мажанди и Лушки в основании IV желудочка приводит к окклюзионной/закрытой гидроцефалии, тогда как обструкция на уровне арахноидальных грануляций в венозных синусах приводит к сообщающейся гидроцефалии.
Субдуральные выпоты представляют собой стерильные транссудаты, которые скапливаются над корой ГМ и могут легко визуализироваться на КТ в виде областей низкой плотности вокруг ГМ. При МРТ они проявляются как высокоинтенсивные поражения в режимах Т2-взвешенного изображения/ин-версии-восстановления с редукцией сигнала от свободной жидкости (FLAIR). Редко такие выпоты инфицируются и вызывают развитие субдуральной эмпиемы.
в) Патогенез. Бактерии могут получить доступ к мозговым оболочкам несколькими путями: 1) гематогенное распространение из отдаленного участка; 2) прямое попадание из ВДП/ кожи через анатомический дефект (например, перелом черепа, менингоцеле, последствия операции); 3) внутричерепное прохождение через венулы в носоглотке; 4) распространение из смежного очага инфекции (инфекция околоносовых пазух, прорыв абсцесса ГМ). Наиболее частой причиной заражения, вероятно, является инфицирование Н. influenzae, N. meningitidis и S. pneumoniae. Бактериемия обычно инициируется фарингеальной адгезией и колонизацией инфицирующим штаммом. Адгезия к слизистой оболочке таких штаммов, как S. pneumoniae, стимулируется их способностью продуцировать протеазы, расщепляющие IgA, тем самым деактивируя защиту АТл.
Факторами адгезии N. meningitidis с клетками слизистой оболочки носоглотки являются фимбрии/пили, она стимулируется предыдущим повреждением реснитчатых клеток, например в результате курения/вирусных инфекций. Менингококки проникают в клетки слизистой оболочки носоглотки посредством эндоцитоза и транспортируются на аблюминальную сторону в мембраносвязанных вакуолях. Н. influenzae проникает межклеточно, вызывая разделение апикальных плотных контактов между столбчатыми эпителиальными клетками. Когда патогены попадают в кровоток, их выживаемости внутри сосудов способствует наличие полисахаридных капсул, которые ингибируют фагоцитоз и придают устойчивость к комплемент-опосредованной бактерицидной активности.
Бактерии также могут проходить по нервным путям, проникая в ГМ. Например, L. monocytogenes проникают в кишечник и, по данным экспериментов, могут перемещаться по блуждающему нерву к стволу ГМ, откуда могут проникать в мозговые оболочки в области задней черепной ямки.
Бактерии могут получить доступ к субарахноидальным пространствам из клеток крови при нарушении ГЭБ/через сосудистое сплетение, также называемое гематоликворным барьером. Как только инфекция проникает в любую часть мозговых оболочек, она быстро распространяется по всему субарахноидальному пространству. Бактериальная репликация протекает относительно беспрепятственно, так как низкие уровни Ig и комплемента в ЦСЖ на ранних стадиях воспаления оболочек ГМ приводят к минимальной опсонической/бактерицидной активности (или ее отсутствию), а также потому, что в жидкой среде фагоцитоз на поверхностях неопсонизированных микроорганизмов скуден. При менингите концентрация Ig в ЦСЖ увеличивается, но все еще остается относительно низкой.
Вторичная бактериемия может следовать за менингеальной инфекцией и сама по себе способствовать продолжению дальнейшей инокуляции ЦСЖ.
Бактериальный менингит после травмы головы возникает вследствие дуральной фистулы из полости носа, околоносовых пазух и среднего уха в субарахноидальное пространство. Наиболее частым местом является решетчатая пластинка, где кость тонкая и ТМО плотно прилегает к кости. Утечка ЦСЖ приводит к ринорее и потере обоняния.
Бактериальные компоненты (например, клеточные стенки пневмококка/липотейхоевая кислота и липоолигосахарид Н. influenzae) являются основными причинами воспаления оболочек ГМ, вызывая высвобождение в субарахноидальное пространство из эндотелиальных и менингеальных клеток, макрофагов и микроглии различных провоспалительных цитокинов, таких как IL-1 и ФНО. Цитокины, вероятно, усиливают прохождение лейкоцитов, индуцируя образование нескольких семейств адгезивных молекул, которые взаимодействуют с соответствующими рецепторами на лейкоцитах. Цитокины могут повышать связывающую способность лейкоцитарного се-лектина, адгезивной молекулы лейкоцитов, с рецептором эндотелиальных клеток и тем самым могут способствовать дальнейшему перемещению нейтрофилов в субарахноидальное пространство.
При бактериальном менингите нейтрофилы перемещаются в субарахноидальное пространство, но неспособны контролировать бактериальную инфекцию, так как их фагоцитарные свойства неэффективны из-за отсутствия опсонической и бактерицидной активности. В субарахноидальном пространстве нейтрофилы выделяют Pg, матриксные металлопротеиназы и свободные радикалы, которые разрушают эндотелиальные межклеточные плотные контакты и субэндотелиальную базальную мембрану. Повышенная локальная сосудистая проницаемость ГЭБ может вызвать развитие ОГМ, который также может быть обусловлен повышением давления ЦСЖ в результате обструкции путей оттока ЦСЖ вследствие интерстициального воспаления на уровне арахноидальных ворсинок.
Мозговой кровоток, зависящий от среднего АД, увеличивается на ранних стадиях менингита, но впоследствии у некоторых пациентов существенно снижается, что может привести к ишемии и неврологическому дефициту. У пациентов с нормальным кровотоком могут формироваться участки выраженной гипоперфузии, обусловленной очаговым сосудистым воспалением/тромбозом. Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, выявляемое с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии средней мозговой артерии, возникает на ранних стадиях острого бактериального менингита и приводит к тому, что мозговой кровоток напрямую соответствует среднему АД с сопутствующей гиперперфузией/гипоперфузией ГМ. При выздоровлении восстанавливается способность сосудистой системы ГМ поддерживать постоянный уровень перфузии, несмотря на колебания среднего АД.
г) Генетика. Пациенты с дефектами клеточно-опосредованного иммунитета восприимчивы к развитию инфекций ЦНС, вызываемых внутриклеточными микроорганизмами, например L. monocytogenes. Пациенты с гуморальными дефектами иммунитета и сниженной реакцией АТл особенно уязвимы к менингиту, вызванному S. pneumoniae и Н. influenzae. Например, дефицит системы комплемента предрасполагает к развитию менингита, и 50-60% взрослых с пневмококковым менингитом могут иметь дефицит С2-компонента. Менингококковый менингит развивается при полиморфизме в CD32, CD16, маннозосвязывающем лектине, toll-подобном рецепторе 4 (TLR4) и гене В-2-адренорецептора. Пациенты с нейтропенией подвергаются более высокому риску развития менингита, вызываемого Pseudomonas aeruginosa и представителями семейства Enterobacteriaceae.
д) Клинические проявления:
1. Анамнез. Острая лихорадка, генерализованная головная боль, рвота и ригидность затылочных мышц являются характерными признаками многих видов менингита (табл. 1). Большинство пациентов с внебольничным пиогенным менингитом имели предшествующую/сопутствующую инфекцию ВДП/неспецифическое лихорадочное заболевание/острый отит (или мастоидит)/пневмонию. Распространенными симптомами являются миалгия, особенно у пациентов с менингококковым заболеванием, боль в спине и общая слабость. Болезнь обычно прогрессирует быстро, развиваются спутанность сознания, заторможенность и потеря сознания. Иногда начало может быть менее острым, с менингеальными признаками, присутствующими от нескольких дней до 1 нед.
2. Данные физикального обследования. Обычно присутствуют признаки раздражения мозговых оболочек, о чем свидетельствуют ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (неспособность распрямить ногу в коленном суставе, когда нижняя конечность согнута под углом 90° в ТБС и коленных суставах), и симптом Брудзинского (непроизвольное сгибание ног в колене при попытке пассивного опускания головы). Для диагностики острого бактериального менингита у взрослых чувствительность ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского составляет 30%. Хотя классическое сочетание лихорадки, ригидности затылочных мышц шеи и изменения психического статуса изначально присутствует только в 44% эпизодов, сочетание двух из четырех симптомов (головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц и изменение психического статуса) обнаруживается у 95% пациентов.
Менингит можно легко пропустить у младенцев, пациентов с психомоторной заторможенностью, пожилых пациентов с СН/пневмонией и ИКП, у которых менингит не сопровождается видимыми менингеальными признаками; таких пациентов следует тщательно обследовать, обратить внимание на наличие вялости, искать менингеальные знаки и при наличии каких-либо сомнений проводить исследование ЦСЖ. У пожилых пациентов ригидность затылочных мышц иногда трудно оценить из-за остеоартроза в области шеи/ригидности мышц шеи, вызванной поражением базальных ганглиев. Когда ригидность затылочных мышц вызвана менингитом, шею трудно сгибать, но возможны пассивные повороты из стороны в сторону; при заболевании ШОП сопротивление присутствует во всех направлениях движения шеи. Ригидность затылочных мышц исчезает в состоянии комы.
Наличие петехиальной/экхимозной сыпи (см. рис. ниже) у пациента с менингеальными знаками почти всегда указывает на менингококковую инфекцию и требует незамедлительного лечения из-за быстроты, с которой она может прогрессировать. Редко обширные петехиальные и экхимозные поражения возникают при менингите, вызванном S. pneumoniae, Н. influenzae и эховирусом типа 9. Очень редко кожные поражения, почти неотличимые от таковых при менингококковой бактериемии, возникают у больных острым эндокардитом, вызванным S. aureus, которые также имеют менингеальные признаки и плеоцитоз (вторичный относительно стафилококкового менингита/инфаркта ГМ эмболического генеза).
Клинические проявления менингококковой инфекции. А, В. Макулезная и петехиальная сыпь при менингококковой бактериемии. C. Молниеносный менингококковый сепсис с экхимозами. D Дигитальный некроз при менингококцемии. E. Кровоизлияния в надпочечники при фульминантной форме менингококцемии
Обычно один/два очага поражения у такого пациента представляют собой гнойную пурпуру; в аспирированном материале при окрашивании по Граму выявляются стафилококки. В летний период вирусный асептический менингит может сопровождаться менингеальными признаками, макулярными и петехиальными поражениями кожи, плеоцитозом с несколькими сотнями клеток, иногда с преобладанием нейтрофилов.
Фульминантная менингококковая септицемия может вызвать кровоизлияния в надпочечники и привести к развитию синдрома Уотерхауса-Фридериксена, состояния с внезапным началом лихорадки, массивными петехиальными кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу, СН и ДВС-синдромом. У пациентов с менингитом, вызванным Н. influenzae, могут развиться гипонатриемия и синдром неадекватной секреции АДГ. Сопутствующая инфекция ДП/острый средний отит могут сопутствовать инфицированию Н. influenzae и S. pneumoniae.
У пациентов с переломом основания черепа наличие ликворной ринореи, периорбитальных экхимозов, кровоподтеков за ухом (признак Бэттла), гемотимпанума и крови в наружном слуховом канале указывает на возможность развития дурального свища и бактериального менингита. Менингит как осложнение нейрохирургических процедур бывает трудно отличить от измененного состояния сознания и признаков раздражения мозговых оболочек, обычно характерных для послеоперационного периода. Однако лихорадка/длительное заторможенное состояние являются показанием для анализа ЦСЖ.
3. Неврологическая симптоматика и осложнения. Неврологические осложнения при неправильном лечении бактериального менингита могут быть тяжелыми и инвалидизирующими. Аномалии ЧН, затрагивающие главным образом III, IV, VI и VII ЧН, встречаются у 5-10% взрослых с внебольничным менингитом и обычно исчезают вскоре после выздоровления. Персистирующая нейросенсорная тугоухость встречается у 10% детей с бактериальным менингитом, а еще у 16% — преходящая кондуктивная тугоухость. Наиболее вероятными очагами поражения у пациентов с персистирующей нейросенсорной глухотой, вероятно, являются внутреннее ухо (ин-фекция/токсичные продукты, возможно, распространяющиеся из субарахноидального пространства вдоль водопровода улитки) и слуховой нерв.
У детей персистирующее нарушение слуха чаще встречается после менингита, вызванного S. pneumoniae, нежели при инфекции Н. influenzae/N. meningitidis.
Судорожные приступы (очаговые/генерализованные) возникают у 20-30% пациентов и могут быть вызваны обратимыми причинами (высокая ТТ/гипогликемия у младенцев, нейротоксичность пенициллина при в/в-введении больших доз пациентам с почечной недостаточностью) либо чаще всего очаговым поражением ГМ, вызванным артериальной гипоперфузией и инфарктом, тромбозом корковых вен, очаговым отеком и церебритом. Судороги могут возникать в течение первых нескольких дней/через несколько дней после начала менингита при сопутствующем очаговом неврологическом дефиците, вызванном сосудистым воспалением. У взрослых причиной сопутствующих судорог чаще является S. pneumoniae, однако искажающим фактором иногда выступает алкогольная абстиненция.
Повышенное давление ЦСЖ, которое может быть вызвано ОГМ/гидроцефалией, обусловливает развитие судорог, рвоты, дисфункции VI и III ЧН, изменение рефлексов, снижение сознания/кому, приводит к расширению и вялому реагированию зрачков, а также к формированию рефлекса Кушинга при децеребрационной позе, развитию АГ, брадикардии и нарушению дыхания. Примерно в 1/4 случаев летального исхода внебольничного менингита у взрослых при аутопсии наблюдается ОГМ, сопровождающийся формированием грыжи височной доли.
Отек зрительного нерва встречается у <1% пациентов с бактериальным менингитом, даже при высоком давлении ЦСЖ, вероятно, потому что пациент попадает под наблюдение врача на ранних стадиях процесса, до возникновения изменений в головке нерва. Наличие этого признака должно указывать на возможность присутствия другого сопутствующего/независимого гнойного внутричерепного процесса, например субдуральной эмпиемы/абсцесса ГМ, либо хронического процесса, например грибкового/туберкулезного менингита. У пациентов с тяжелым бактериальным менингитом иногда возникает центральное гиперпноэ; ацидоз ликвора, который в основном обусловлен повышенным уровнем молочной кислоты, обеспечивает раздражение дыхательного центра.
Очаговые церебральные симптомы (главным образом гемипарез, дисфазия, выпадение полей зрения и асимметрия взгляда) встречаются 1/3 взрослых с внебольничным бактериальным менингитом. Эти признаки могут развиться вследствие артериальной/венозной окклюзии. Кроме того, скорость мозгового кровотока может быть снижена у пациентов с повышенным ВЧД и может привести к временному/длительному неврологическому дефициту. Важно отличать эти сосудистые симптомы от постсудорожного состояния (паралич Тодда), сохраняющегося <24 ч. Менингит может вызвать синдром неадекватной секреции АДГ.
е) Диагностика. Бактериальный менингит — это неотложное состояние, требующее немедленной диагностики и быстрого назначения АБТ. Задержка в лечении является критическим фактором, определяющим заболеваемость и смертность среди больных бактериальным менингитом. Диагноз нетрудно установить у пациента с лихорадкой и менингеальными симптомами и признаками, развивающимися в условиях наличия предрасполагающих факторов. Однако может быть менее очевиден у пожилого пациента с пневмонией и психомоторной заторможенностью/ больного алкоголизмом с развивающимся алкогольным делирием.
При постановке диагноза «бактериальный менингит» необходимо проводить посевы крови, ликвора, а также своевременно назначать АБТ. Данные наблюдений свидетельствуют, что быстрое проведение люмбальной пункции перед КТ приводит к значительно более раннему началу лечения и благоприятному исходу. При подозрении на объемное образование (абсцесс ГМ, субдуральную эмпиему), по данным анамнеза, клинической картине и данным физикального осмотра (отек зрительного нерва, очаговые церебральные симптомы), следует провести КТ с контрастным усилением или без него/MPT вследствие опасности вклинения ГМ при люмбальной пункции. Лечение АБ необходимо начинать немедленно, в течение 1 ч, даже до выполнения люмбальной пункции, так как для начала действия АБ требуется ~2 ч. Одновременно следует начать прием эмпирических ГКС.
Диагностическую люмбальную пункцию нельзя откладывать до получения результатов КТ/МРТ, за исключением тех пациентов, у которых имеется очаговый неврологический дефицит, свидетельствующий о внутричерепных объемных образованиях; у таких пациентов крайне важно начать АБТ менингита неизвестного происхождения/абсцесса ГМ до проведения визуализирующего обследования. У пациентов с внебольничным менингитом редко выявляются значительные аномалии на КТ при отсутствии очаговых неврологических признаков.
1. Исследование спинномозговой жидкости. Начальное давление ЦСЖ обычно умеренно повышено (200-300 мм вод.ст. у взрослых). Выраженное повышение давления (>450 мм вод.ст.) встречается у некоторых пациентов с сопутствующим острым ОГМ при отсутствии объемного образования. В анализе ЦСЖ у пациентов с менингитом выявляются выраженные аномалии, помогающие предположить диагноз еще до получения результатов посева (табл. 2). У пациентов с переломами черепа ликворную ринорею можно отличить от выделений носовой полости по наличию глюкозы.
1.1 Мазок, окрашенный по Граму. К моменту госпитализации у большинства пациентов с пиогенным менингитом обнаруживается большое количество (≥105/мл) бактерий в ликворе. Тщательное исследование окрашенного по Граму мазка осадка ликвора позволяет выявить возбудителя в 60-80% случаев. В большинстве случаев грамположительные диплококки (или короткоцепочечные кокки) на окрашенном мазке ЦСЖ являются пневмококками. Энтерококк — одна из причин внутрибольничного менингита, обнаруживается при латексной агглютинации. Редко три вида могут морфологически имитировать Neisseria в ЦСЖ/быть признаками смешанной инфекции с короткими грамотрицательными палочками и менингококками: Acinetobacter baumannii, Moraxella sp. и Pasteurella multocida.
2. Быстрая бактериологическая диагностика. Широкий спектр ПЦР-тестов, которые могут быть выполнены на ЦСЖ в течение 1,5 ч, помогает диагностировать бактериальный менингит у пациентов с отрицательными результатами посева. В различных исследованиях ЧС 87—100%/98—100%. ПЦР может быстро диагностировать вирусный менингит, который в целом встречается гораздо чаще бактериального, тем самым подтверждая альтернативный диагноз, в связи с чем АБТ можно прекратить, так как сочетание вирусного и бактериального менингита крайне маловероятно. Однако поскольку отрицательный результат ПЦР не исключает бактериального менингита, остается необходимость проведения других тестов (лейкоцитарная формула, уровень глюкозы, белка и молочной кислоты), которые выполняются в качестве дополнительных в ожидании результатов посева.
В бедных ресурсами странах индикаторные полоски для анализа мочи, с помощью которых можно обнаружить клетки, белок и глюкозу в ликворе, при диагностике бактериального менингита имеют ЧС (92%/98%). Во многих частях мира с их помощью можно провести ДД бактериального менингита и малярии с поражением ЦНС. При посеве ЦСЖ возбудитель выявляется у 80-90% пациентов с бактериальным менингитом, если образец получен до/в течение 1-2 ч после начала АБТ, при более длительной задержке чувствительность снижается до 50%. Для определения терапевтической тактики, для проведения полного курса АБТ необходимы положительные ПЦР/посев.
2.1 Лейкоцитарная формула. Необходимо быстро определить лейкоцитарную формулу, так как клетки подвергаются лизису через 90 мин. Нормальное количество лейкоцитов в ликворе <5/мкл (все мононуклеарные). Количество клеток при нелеченом менингите обычно 100-10 000/мкл, причем изначально преобладают полиморфноядерные лейкоциты (>80%), а впоследствии появляются лимфоциты.
Чрезвычайно высокое количество клеток (>50 000/мкл) повышает вероятность внутрижелудочкового прорыва абсцесса ГМ. Количество клеток 10-20/мкл может наблюдаться на ранних стадиях бактериального менингита, особенно вызванного N. meningitidis и Н. influenzae. Иногда у пациентов с гранулоцитопенией/у пожилых людей с генерализованным пневмококковым менингитом ЦСЖ может содержать очень мало лейкоцитов и все же может казаться мутной из-за присутствия большого количества микроорганизмов и повышенного уровня белка. Менингит, вызываемый несколькими видами бактерий (Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Leptospira sp., Francisella tularensis, Brucella sp.), сопровождается лимфоцитарным плеоцитозом.
У взрослого человека при менингите, вызванном L. monocytogenes, в ЦСЖ содержится большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, но в редких случаях могут преобладать лимфоциты.
2.2 Глюкоза. У 50% пациентов с бактериальным менингитом глюкоза ликвора снижается до <40 мг/дл (или <50% уровня в крови); этот показатель помогает отличить бактериальный менингит от большинства вирусных/параменингеальных инфекций. Однако нормальное содержание глюкозы в ликворе не исключает диагноза «бактериальный менингит». Уровень глюкозы в крови следует определять одновременно с ликворным, так как у пациентов с СД (или у тех, кто получает внутривенные инфузии глюкозы) уровень ее в ликворе повышен, что приводит к необходимости одновременного определения показателей; однако для достижения равновесия может потребоваться 90-120 мин после значительных изменений уровня глюкозы в периферической крови.
2.3 Белок. Уровень белка в поясничном ликворе обычно повышен >100 мг/дл, высокие значения чаще наблюдаются при пневмококковом менингите. Предельный уровень >1000 мг/дл может указывать на субарахноидальный блок с обструкцией потока ликвора. Значения >15 мг/дл в желудочковом ликворе считаются аномальными. Если люмбальная пункция травматична, уровень белка в ликворе корректируется путем вычитания 1 мг/дл на каждые 1000 эритроцитов.
2.4 Молочная кислота. При пиогенном менингите наблюдается повышенный уровень молочной кислоты. Для ДД между бактериальным и асептическим менингитом диагностическая точность уровня лактата в ЦСЖ по крайней мере такая же, как и при определении количества клеток; для бактериального менингита значение >3,0 ммоль/л имеет ЧС (94-95%/94-95%). Однако определение уровня лактата в ЦСЖ менее информативно у пациентов, получавших АБ, и он может быть повышен при других состояниях, например при ишемии и инсульте ГМ, травме головы.
3. Посевы крови и отделяемого верхних дыхательных путей. Бактериемия проявляется у 80% пациентов с менингитом, вызванным Н. influenzae, у 50% пациентов с пневмококковым менингитом и у 30-40% пациентов с менингококковым менингитом. Поэтому у пациентов с подозрением на бактериальный менингит следует регулярно проводить посевы крови. Посевы ВДП не способствуют установлению этиологического диагноза.
Определение уровня креатинина и электролитов в сыворотке крови имеет значение из-за тяжести заболевания, возникновения специфических нарушений, вызванных менингитом (синдром неадекватной секреции АДГ), а также проблем с лечением у пациентов с нарушением функции почек (судороги и гиперкалиемия при терапии высокими дозами пенициллина). У пациентов с обширными петехиальными и пурпурными изменениями кожи показано обследование на коагулопатию.
4. Радиологические исследования. Из-за частоты, с которой пиогенный менингит связан с первичными очагами инфекции в ГК, носовых пазухах и сосцевидном отростке, рентгенограммы этих областей следует делать по клиническим показаниям в соответствующее время после начала АБТ. Большинству пациентов с бактериальным менингитом не показаны первичная КТ/МРТ головы. Например, у пациентов, которым проводят КТ/МРТ головы перед люмбальной пункцией в связи с подозрением на менингит, только в 5% случаев на КТ обнаруживается объемное образование. Исходные клинические проявления, которым сопутствуют аномальные результаты КТ, включают возраст старше 60 лет, анамнез заболевания ЦНС, судороги в течение предыдущей недели, сниженный уровень сознания, выпадение полей зрения, пронацию конечностей и афазию.
При отсутствии этих клинических признаков только 1% имеет объемное образование на КТ/МРТ, которое могло бы вызвать беспокойство по поводу проведения люмбальной пункции.
Специфические изменения, наблюдаемые на КТ/МРТ при менингите, включают ОГМ и увеличение субарахноидальных пространств, контрастное усиление лептоменингеальных оболочек/эпендимы и очаговые участки пониженной плотности в результате сопутствующего церебрита и некроза. У пациентов с менингитом, чье клиническое состояние ухудшается/не улучшается, КТ/МРТ могут помочь выявить предполагаемые осложнения, например стерильные субдуральные скопления/эмпиему; расширение желудочков, вызванное сообщающейся/обструктивной гидроцефалией; выраженный персистирующий базилярный менингит; обширные области инфаркта ГМ, возникающие в результате окклюзии крупных мозговых артерий, вен и венозных синусов; выраженное утолщение стенки желудочка, свидетельствующее о его вентрикулите/эмпиеме. Для визуализации этих аномалий более эффективным методом является МРТ, нежели КТ.
В редких случаях острый бактериальный менингит у взрослых может осложнить кровоизлияние в ГМ, регистрируемое на КТ. Примерно у 10% взрослых с бактериальным менингитом результаты КТ черепа (дефект сосцевидного отростка/стенки пазухи, эрозия ретробульбарного образования, пневмоцефалия) свидетельствуют о нарушении дурального барьера.
Бактериальный менингит могут осложнить парапарез/тетрапарез в результате миелита, но происходит это редко. В этой ситуации такие режимы МРТ, как Т2-взвешенное изображение/режим инверсии-восстановления с коротким временем релаксации Т1 (STIR), могут помочь исключить компрессию спинного мозга экстрамедуллярным образованием.
ж) Дифференциальная диагностика. Головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, спутанность сознания, рвота и плеоцитоз являются признаками воспаления оболочек ГМ и сопровождают многие типы менингита (бактериальный, грибковый, вирусный, химический) и некоторые параменингеальные процессы. Анализ ЦСЖ наиболее информативен для ДД этих процессов, а ПЦР обычно способен обеспечить быструю диагностику. В большинстве современных исследований у взрослых вирусный менингит/энцефалит встречается в ~4 раза чаще, чем бактериальный (табл. 3).
Хотя плеоцитоз с лимфоидным преобладанием без гипогликорахии обычно характерен для вирусного (в основном энтеровирусного менингита, менингита, вызванного ВПГ 2-го типа)/менингоэнцефалита (ВПГ-1), первоначальной аномалией при исследовании ЦСЖ на фоне бактериального менингита может быть полиморфноядерный ответ (≤60%), который быстро становится мононуклеарным.
На диагноз «герпетический энцефалит» наталкивают неврологические находки (дисфазия, гемипарез, обонятельные галлюцинации, другие симптомы поражения височной доли, судороги), аномалии в орбитофронтальной и медиальной височных долях на МРТ и характерные ЭЭГ-изменения в одной/двух височных долях. Сыпь, лихорадка и головная боль при ПЛСГ могут указывать на менингококковую инфекцию, но географическая и сезонная предрасположенность первых двух симптомов являются ДК. Примерно у 10% пациентов, госпитализированных с ПЛСГ, количество клеток в ЦСЖ >100/мкл (>70% полиморфноядерных), и поэтому это состояние можно спутать с бактериальным менингитом. Сыпь при энтеровирусных инфекциях обычно представлена эритематозными макулами и папулами на лице, шее и туловище.
Острое субарахноидальное кровоизлияние можно спутать с бактериальным менингитом из-за головной боли, ригидности затылочных мышц и рвоты. Однако субарахноидальное кровоизлияние обычно имеет более резкое начало без продромального периода с лихорадкой, но с признаками субарахноидальной крови на КТ/в ликворе. У пациентов с нейролептическим злокачественным синдромом могут развиться лихорадка, генерализованная ригидность и неустойчивый уровень сознания с расстройством со стороны ВНС и лейкоцитозом. Наиболее специфическое лабораторное отклонение у этих пациентов — заметно повышенный уровень КФК.
У пациентов, страдающих менингитом, но с невыявляемым в окрашенном по Граму мазке ЦСЖ/с помощью ПЦР-теста возбудителем, особенно при нормальном уровне глюкозы и атипичном полиморфноядерном плеоцитозе в ЦСЖ, при ДД следует учитывать определенные поддающиеся лечению процессы, которые могут имитировать бактериальный менингит.
1. Параменингеальные инфекции. Следует учитывать наличие инфекций (хронических ушных инфекций/ инфекций придаточных пазух носа, абсцесса легких), предрасполагающих к развитию абсцесса ГМ, к эпидуральному (церебральному/спинномозговому) абсцессу, субдуральной эмпиеме и гнойному флебиту синусов ТМО. Неврологические симптомы могут соответствовать первичному бактериальному менингиту, но их наличие может свидетельствовать и об объемном инфекционном процессе в ЦНС. Неврологические симптомы/признаки, предшествующие появлению менингеальных признаков, могут свидетельствовать о параменингеальной инфекции. Выделение анаэробного микроорганизма может свидетельствовать о возможности внутрижелудочкового прорыва абсцесса ГМ.
2. Бактериальный эндокардит. Бактериальный менингит может возникнуть на фоне бактериального эндокардита, вызванного такими микроорганизмами, как S. aureus и энтерококки. При подостром бактериальном эндокардите стерильные эмболические инфаркты ГМ могут вызывать развитие менингеальных признаков и плеоцитоза, состоящего из нескольких сотен клеток, включая полиморфноядерные лейкоциты. Следует изучить анамнез на предмет стоматологических манипуляций, лихорадки и анорексии, предшествующих менингиту; показано тщательное обследование на наличие шумов в сердце и периферических стигм.
3. «Химический» менингит. Результаты клинических исследований и анализа ЦСЖ (полиморфноядерный плеоцитоз и пониженный уровень глюкозы) при бактериальном менингите могут быть вызваны химическим индуцированным воспалением. Острый менингит после диагностической люмбальной пункции/спинальной анестезии может возникнуть в результате бактериального/химического загрязнения оборудования/анестетика. Химический менингит, характеризующийся полиморфноядерным плеоцитозом, гипогликорахией и латентным периодом 3-24 ч, в 1% случаев возникает после метризамидных миелограмм. Эндогенный химический менингит, возникающий из материала эпидермоидной опухоли; краниофарингиомы, проникающей в субарахноидальное пространство; глиобластомы, проникающей в желудочки, и карциноматозного менингита, может вызывать полиморфноядерный плеоцитоз и гипогликорахию.
з) Осложнения:
1. Шок. Когда шок возникает у больных пиогенным менингитом, он обычно является не проявлением самого заболевания, а сопутствующей интенсивной бактериемией, как при фульминантной менингококкемии. Лечение проводится в соответствии с принципами терапии септического шока с соответствующими модификациями у пациентов с СН.
2. Нарушения свертываемости крови. Коагулопатии часто вызваны выраженной бактериемией (обычно менингококковой, иногда пневмококковой) и гипотензией, которые могут сопутствовать менингиту. Изменения могут быть умеренными, например развитие тромбоцитопении (с удлинением ПТИ и АЧТВ или без него), либо более выраженными, с клиническими признаками ДВС-синдрома.
3. Эндокардит. У больных пневмококковым менингитом, особенно с сопутствующей бактериемией и пневмонией, может развиться острый эндокардит, чаще всего на аортальном клапане. У таких пациентов рецидив фебрильной ТТ и шум в сердце могут появиться вскоре после завершения АБТ.
4. Гнойный артрит. Септический артрит может быть результатом бактериемии на фоне менингита, вызванного S. pneumoniae, N. meningitidis и Н. influenzae.
5. Длительная лихорадка. При соответствующей АБТ внебольничного бактериального менингита лихорадка купируется за 2-5 дней. Иногда, однако, лихорадка сохраняется/рецидивирует после афебрильного периода. У пациента с персистирующей головной болью, психомоторной заторможенностью и церебральными симптомами важную роль в данном процессе играют неправильная медикаментозная терапия/неврологические осложнения (тромбофлебит вен коры ГМ, вентрикулит, субдуральные скопления). В этих условиях крайне важно провести повторный анализ ликвора, особенно окрашенного по Граму мазка, и его посев. Если в остальном состояние пациента продолжает улучшаться, это может свидетельствовать о развитии лекарственной лихорадки. Причиной продолжающейся/рецидивирующей лихорадки может быть метастатическая инфекция (септический артрит, гнойный перикардит, эмпиема ГК, эндокардит).
Через 3-6 дней после начала эффективной АБТ менингококкового менингита у 10% пациентов развивается, вероятно, иммунологический синдром, состоящий из лихорадки, артрита и перикардита.
и) Рецидивирующий менингит. Повторные эпизоды бактериального менингита обычно указывают на анатомические нарушения либо нарушения антибактериальной и иммунологической защиты (например, рецидивирующие инфекции N. meningitidis у пациентов с врожденным/приобретенным дефицитом комплемента, особенно поздними компонентами). Примерно 10% эпизодов пневмококкового менингита у взрослых являются рецидивирующими, и только 0,5% случаев рецидива внебольничного менингита обусловлены другими микроорганизмами. S. pneumoniae является причиной 1/3 эпизодов внебольничного рецидивирующего менингита; различные стрептококки, Н. influenzae и N. meningitidis являются причиной еще 1/3 эпизодов. При нозокомиальном рецидивирующем менингите грамотрицательные бактерии и S. aureus являются причиной 60% эпизодов.
У пациентов с рецидивирующим менингитом в анамнезе часто встречается травма головы. Микроорганизмы проникают в субарахноидальное пространство непосредственно через дефект в решетчатой пластинке (наиболее распространенный вариант), при синдроме пустого турецкого седла, при переломе основания черепа, через эрозивный секвестр сосцевидного отростка, через врожденные кожные дефекты вдоль краниоспинальной оси (обычно проявляющиеся до взросления) и могут являться следствием проникающей ЧМТ/нейрохирургических процедур. Анатомический дефект может привести к утечке ликвора (ринорея/реже оторея)/поразить сосудистую манжету мозговых оболочек, которая впоследствии может способствовать прямому проникновению микроорганизмов в мозговые оболочки. Периодически возможно появление ликвореи, при этом менингит может возникать через месяцы/годы после травмы головы.
Любой пациент с бактериальным менингитом, особенно рецидивирующим, должен быть обследован на наличие врожденных/посттравматических дефектов. Ликворею следует искать как при поступлении, так и впоследствии (может исчезнуть при активном менингите, но рецидивировать после разрешения воспаления). Клинические проявления, указывающие на наличие ликворной фистулы, локализующейся в решетчатой пластинке, перикраниальных синусах и височной кости, включают: 1) соленый привкус в горле; 2) позиционнозависимую ринорею (только на боку/в положении лежа — признак отита/сфеноидита); 3) аносмию (дефект решетчатой пластинки); и 4) потерю слуха/ощу-щение онемения в ухе, часто обнаруживается жидкость/ пузырьки за барабанной перепонкой (утечка в среднее ухо).
Количественное определение содержания глюкозы и хлоридов в носовых выделениях и обнаружение полосы трансферрина, уникальной для ЦСЖ, с помощью электрофореза белков помогает окончательно установить наличие ликвореи.
Рецидивирующий пневмококковый менингит может развиться без явных предрасполагающих факторов, у таких пациентов следует активно искать скрытые утечки ликвора с помощью КТ лобной области и сосцевидного отростка и радиоизотопных методов диагностики. Радиоактивно меченный альбумин вводят интратекально, а помещенные в ноздри кусочки ваты затем исследуют на наличие радионуклида. Для обнаружения активных утечек можно использовать интратекальное введение флюоресцеина в качестве визуального индикатора (под УФО). Хирургическое закрытие ликворной фистулы необходимо для предотвращения последующих рецидивов менингита.
Экстракраниальный доступ через пазухи решетчатой кости можно использовать для восстановления решетчатой пластинки/дефектов клиновидной пазухи, что помогает избежать осложнений, вызываемых краниотомией.
У большинства пациентов с ликворной отореей и ринореей после острой ЧМТ утечка прекращается через 1-2 нед. Сохранение ринореи >4-6 нед является показанием к хирургическому лечению. Длительное введение пенициллина не предотвращает развитие пневмококкового менингита и может способствовать заражению лекарственно устойчивыми формами.
