а) Антимикробные средства. В данном угрожающем жизни состоянии необходимо незамедлительно начать АБТ, даже до выполнения экстренной люмбальной пункции и в течение 1 ч после прибытия в больницу. Последующее лечение проводится под тщательным наблюдением, часто в ОРИТ. Терапия должна быть направлена на наиболее вероятных возбудителей заболевания и быть основана на клинических признаках, таких как возраст пациента, наличие петехиальной/пурпурной сыпи, недавняя нейрохирургическая процедура и ликворея.
Однако трудно провести границу между различными причинами бактериального менингита только по клиническим признакам, хотя пациенты с пневмококковым менингитом часто имеют измененный психический статус и их состояние быстро прогрессирует до комы с рецидивирующими судорогами и быстрым развитием очагового неврологического дефицита. При обнаружении возбудителя в окрашенном по Граму мазке осадка ликвора назначается специфическая терапия. Если он не был обнаружен/люмбальная пункция откладывается из-за необходимости проведения КТ головы, следует начать эмпирическую АБТ (табл. 4).
Бактерицидная активность в ЦСЖ, которая имеет решающее значение для лечения менингита, зависит от способности АБ проникать в ЦСЖ и поддерживать свою активность в гнойном экссудате, а также от его метаболизма и скорости клиренса из ЦСЖ. Способность АБ проникать в ЦСЖ зависит от его растворимости в липидах, связывания с белками в сыворотке крови, размера молекул и состояния ГЭБ.
Например, хлорамфеникол очень хорошо растворяется в липидах, тогда как β-лактамные АБ обладают плохой растворимостью. За исключением рифампицина и хлорамфеникола, обычно используемые антимикробные ЛП трудно проникают через ГЭБ, но прохождение пенициллина и других антимикробных ЛП улучшается при наличии воспаления оболочек ГМ (табл. 5). Антимикробные ЛП следует вводить в/в в течение всего периода лечения; дозу не следует уменьшать по мере улучшения состояния, так как нормализация барьерной функции ГЭБ при выздоровлении снижает содержание ЛП в ликворе.
Бактерицидные ЛП (пенициллин, ампициллин, цефалоспорины III поколения) являются более предпочтительными, для оптимальной терапии уровни АБ в ЦСЖ должны превышать минимальную бактерицидную концентрацию по крайней мере в 10-20 раз. Некоторые АБ выводятся из ликвора путем активного транспорта в кровь через эпителий сосудистого сплетения; а, например, цефалоспориновые АБ III поколения остаются в ЦСЖ в течение более длительного периода времени. При применении цефалоспоринов I и II поколений/клиндамицина их эффективный уровень в ликворе не достигается, в связи с чем данные ЛП использоваться не должны.
б) Эмпирическое лечение. Стартовое лечение предполагаемого бактериального менингита, когда возбудитель не может быть идентифицирован в окрашенном по Граму мазке ликвора, основано на имеющихся клинических симптомах. У детей старшего возраста и взрослых рекомендуется терапия ванкомицином и цефалоспорином III поколения (цефотаксимом/цефтриаксоном) (см. табл. 4).
У взрослых >50 лет и в группах высокого риска ампициллин добавляют вследствие возможного присутствия L. monocytogenes, который чувствителен к ампициллину/амоксициллину, но не к цефалоспоринам III поколения. У человека с аллергией на пенициллин триметоприм/сульфа-метоксазол является подходящей альтернативой при лечении листериозного менингита. В особых условиях, например при нозокомиальном менингите, обусловленном нейрохирургическими процедурами/проникающей ЧМТ, возбудителями могут быть более резистентные виды, такие как MRSA, коагулазонегативные стафилококки и Р. aeruginosa; в этих случаях в качестве терапии первой линии показаны ванкомицин и β-лактам, например цефепим, цефтазидим и меропенем.
Если β-лактамный ЛП противопоказан, то при наличии грам-отрицательных микроорганизмов рекомендуется применение азтреонама/ципрофлоксацина.
в) Специфическая бактериальная причина менингита:
1. Пневмококковый менингит. Для лечения пневмококкового менингита у взрослых всегда использовали пенициллин, причем ванкомицин (или хлорамфеникол) являлся эффективным альтернативным ЛС у пациентов с аллергией на пенициллин (см. ниже). Однако устойчивые к пенициллину штаммы пневмококков встречаются во всем мире, в США, включая 25% клинических изолятов.
Таким образом, чувствительность к противомикробным ЛП следует определять для всех изолятов пневмококков из ЦСЖ, крови и стерильных жидкостей организма (см. табл. 5). В США ~9% изолятов пневмококков от больных менингитом устойчивы к цефалоспоринам III поколения с минимальной ингибирующей концентрацией >2 мкг/мл. Если минимальная ингибирующая концентрация цефотаксима/цефтриаксона (≤1,0 мкг/мл) указывает на чувствительный изолят, то ЛП выбора будет соответствующий АБ. Если изолят обладает высокой устойчивостью к пенициллину/устойчив к 1 мкг/мл цеф-триаксона/цефотаксима, показана альтернативная терапия (ванкомицин с рифампицином или без него в/в).
В соответствии с руководством Американского общества инфекционных заболеваний из-за все более широкого распространения высокорезистентных штаммов рекомендуется стартовая терапия (до определения чувствительности) цефотаксимом (или цефтриаксоном) в дополнение к ванкомицину в/в. При использовании стартовой вспомогательной терапии дексаметазоном наряду с ванкомицином следует иметь в виду, что уровень последнего в ликворе может быть снижен при одновременном применении ГКС.
В США пневмококковые изоляты редко устойчивы к хлорамфениколу, но в Южной Африке он обладает низкой бактерицидной активностью против пенициллинорезистентных изолятов у детей с менингитом. Относительная устойчивость к данному ЛП этих штаммов может не выявляться при обычном лабораторном исследовании, но выявляется при определении минимальной бактерицидной концентрации. По этой причине ванкомицин предпочтительнее хлорамфеникола на начальной стадии лечения пневмококкового менингита у пациента с аллергией на пенициллин.
У взрослых и детей при менингите, вызванном S. pneumoniae, N. meningitidis и Н. influenzae, β-лактамный АБ меропенем так же эффективен, как и цефотаксим. Цефепим имеет схожую эффективность с цефтриаксоном и цефотаксимом при инфекции, вызванной S. pneumoniae, N. meningitidis и Н. influenzae, и обладает большей активностью, чем эти АБ, в отношении Enterobacter sp. и Р. aeruginosa (табл. 6).
2. Менингококковый менингит. Внутривенное ведение пенициллина G и ампициллина в дозах, используемых для лечения менингита, вызванного чувствительными к пенициллину пневмококками, успешно лечит менингит, вызванный чувствительными штаммами N. meningitidis. Менингококки, устойчивые к пенициллину, иногда выявлялись в Испании (<50% штаммов), Южной Африке и Канаде, но редко в США. Большинство этих изолятов обладают лишь промежуточной устойчивостью к данному ЛП (минимальная ингибирующая концентрация 0,1-1,0 мкг/мл), хотя некоторые штаммы обладают высокой устойчивостью, обусловленной продукцией р-лактамазы, и требуют применения цефалоспоринов III поколения, например цефтриаксона, который эффективен так же, как потенциально более токсичный хлорамфеникол.
Тем не менее при менингите пенициллин/ампициллин могут проникать в ЦСЖ в концентрациях, достаточных для терапии заболевания, вызываемого некоторыми штаммами промежуточно резистентного к пенициллину N. meningitidis. Обычно достаточно 7-дневного курса АБ.
3. Менингит, вызванный Haemophilus influenzae. В настоящее время в США 25-35% изолятов Н. influenzae типа b являются продуцентами β-лактамаз и устойчивы к ампициллину, соответственно цефотаксим и цефтриаксон являются стартовой терапией выбора (см. табл. 6). Альтернативными ЛП являются цефепим/[хлорамфеникол + ампициллин]; если изолят окажется чувствительным к ампициллину, применение хлорамфеникола может быть завершено. Хотя в некоторых районах Испании >50% изолятов устойчивы к хлорамфениколу, в США этот показатель составляет <1%. Обычно достаточно 10-дневного курса АБ.
4. Стафилококковый менингит. У взрослых для лечения менингита, вызванного MSSA, рекомендуются Нафциллин/оксациллин. При MRSA/y пациентов с аллергией на пенициллин альтернативным ЛП является ванкомицин (табл. 7, 8). Поскольку проникновение ванкомицина в ЦСЖ ограниченно, иногда используется дополнительная интратекальная (или внутрижелудочковая) терапия ванкомицином (без консерванта), когда культуры ликвора остаются положительными после 48 ч только внутривенной терапии и можно контролировать его уровень в ликворе. У взрослых для лечения менингита, вызванного MRSA, методом выбора является внутривенное введение ванкомицина (с интратекальным введением в качестве дополнительной терапии по мере необходимости).
Если β-лактамные ЛП/ванкомицин не могут быть использованы, рекомендуется терапия линезолидом, даптомицином и три-метопримом/сульфаметоксазолом. В тяжелых/рефрактерных случаях можно добавить рифампицин.
Он также рекомендуется в составе комбинированной терапии пациентам с аппаратными системами, такими как шунт для отвода/ дренажа ликвора.
4. Листериозный менингит. Ампициллин является ЛП выбора при листериозном менингите. В сочетании с гентамицином он может оказывать синергичный бактерицидный эффект. Цефалоспорины III поколения и ванкомицин неэффективны. У пациентов с аллергией на ампициллин можно использовать триметоприм/сульфаметоксазол в/в, а затем только триметоприм внутрь.
5. Менингит, вызванный грамотрицательными бактериями. Цефотаксим/цефтриаксон (см. табл. 7, 8) используются для лечения менингита, вызванного чувствительными грамотрицательными бактериями (например, Е. coli, Klebsiella, Proteus), но их не следует использовать в лечении менингита, вызванного менее чувствительными видами, такими как Р. aeruginosa и Acinetobacter. После выявления специфического патогена и определения его лекарственной восприимчивости может потребоваться коррекция АБТ. Если менингит вызван Р. aeruginosa, рекомендуется применять цефтазидим/цефепим, которые можно сочетать с ванкомицином (см. табл. 7, 8).
Альтернативными ЛП являются азтреонам/фторхинолоны с активностью in vitro. Для видов Acinetobacter рекомендуется использование меропенема; для штаммов, устойчивых к карбапенемам, рекомендуется колистиметат натрия/полимиксин В (см. табл. 8), внутривенно/интравентрикулярно. Внутрижелудочковое введение полимиксина В рекомендуется в дозе 50 000 ЕД 1 р/сут 3-4 дня, затем через день 2 нед после получения отрицательного результата посева ЦСЖ. Следует избегать одновременного применения миорелаксантов.
6. Зоонозный менингит. Бруцеллезный менингит - это подострый/хронический процесс, который часто сопровождается другими проявлениями нейробруцеллеза (энцефалит, полирадикулит, миелит). Инфекция передается человеку в эндемичных районах (Центральная и Южная Америка, Средиземноморское побережье, Аравийский полуостров) при употреблении непастеризованного молока и сыра/при непосредственном контакте с домашними животными. Нейробруцеллез встречается у 2-5% больных бруцеллезом. В анализе ликвора выявляются лимфоцитарный плеоцитоз (<500 кл./мкл), гипогликорахия и повышенный уровень белка, что может ошибочно диагностировано как туберкулезный менингит.
Диагноз основывается на обнаружении АТл в сыворотке крови и ликворе/на выделении бруцелл из крови; микроорганизм обнаруживается в ЦСЖ лишь в незначительном количестве случаев. Лечение у взрослых включает трехкомпонентную комбинацию [доксициклин (200 мг/сут) + рифампицин (600 мг/сут) + триметоприм/сульфаметоксазол (в/в 20 мг/кг в сутки по триметоприму, в 6-часовых аликвотах)] в течение нескольких месяцев, в зависимости от клинической реакции и результатов анализа ЦСЖ.
Streptococcus suis - редкая причина менингита у свиноводов, мясников и работников скотобоен в Европе, Канаде и Китае. Менингит, вызванный S. suis, который является острым заболеванием с быстрым нейтрофильным плеоцитозом, часто первоначально ошибочно принимают за пневмококковый менингит на основании результатов окрашивания ЦСЖ по Граму. Лечение у взрослых состоит из пенициллина (12-24 млн ЕД/сут в 4-часовых аликвотах)/ампициллина (12 г/сут в 4-часовых аликвотах), ЛП вводятся в/в 10-14 дней.
Bacillus anthracis является редкой причиной менингита, который чаще всего развивается как осложнение ингаляционной формы сибирской язвы после воздействия аэрозолей, содержащих споры сибирской язвы, в условиях крупномасштабной переработки шерсти и шкур/биотерроризма. Сибирская язва - острый процесс, характеризующийся геморрагической/серогеморрагической ЦСЖ с преобладанием нейтрофильных клеток (несколько тысяч кл./мм3), гипогликемией, повышенным уровнем белка и заметными крупными грамположительными палочками в окрашенном мазке.
Лечение у взрослых начинается с ципрофлоксацина (400 мг с Q12H) в дополнение к пенициллину (24 млн ЕД/сут в 4-часовых аликвотах) и хлорамфениколу (4 г/сут в 6-часовых аликвотах), ЛП вводятся в/в. В качестве альтернативы ципрофлоксацин можно заменить левофлоксацином/моксифлоксацином, а пенициллин, линезолид и хлорамфеникол - меропенемом. Будет ли терапия продолжена всеми ЛП (или лечение ограничится одним/двумя противомикробными ЛП), а также продолжительность терапии зависят от того, является ли менингит следствием биотерроризма/вызван кожной формой сибирской язвы в результате взаимодействия с животным (продуктами животного происхождения). Следует обратиться за консультацией в центр инфекционных заболеваний и ООЗ.
г) Продолжительность лечения. Частота исследования ЦСЖ зависит от течения болезни, но обследование следует повторить через 24-48 ч, если улучшения не наблюдается/возбудителем является устойчивая грамотрицательная бактерия либо высокоустойчивый к пенициллину (или цефалоспорину) штамм S. pneumoniae, особенно у пациентов, получающих дополнительную терапию дексаметазоном. У большинства пациентов с распространенными типами внебольничного бактериального менингита проведение рутинного обследования ликвора в конце курса лечения не требуется.
Хотя эффективность лечения цефтриаксоном курсом 5 дней такая же, как и при курсе 10 дней у детей, стабилизирующихся в течение 5 дней, взрослым по-прежнему рекомендуются более длительные курсы лечения. При соответствующей АБТ менингококки быстро выводятся из кровообращения и ЦСЖ, терапию следует продолжать еще 4-7 дней после наступления афебрильного периода. Менингит, вызванный Н. influenzae, следует лечить 7-10 дней. При пневмококковом менингите курс АБТ составляет 10-14 дней, затем проводят анализ ЦСЖ, особенно при наличии у пациента сопутствующего мастоидита. Более длительная терапия показана при сопутствующей параменингеальной инфекции. Менингит, вызванный L. monocytogenes, следует лечить 21 день.
Парентеральная АБТ менингита, вызванного грамотрицательными бактериями, для предотвращения рецидива продлевается, как правило, минимум на 3 нед (особенно у пациентов после недавней нейрохирургической процедуры). Повторные анализы ЦСЖ необходимы как во время, так и в конце лечения для определения эффективности терапии.
д) Другие аспекты лечения:
1. Глюкокортикостероиды как вспомогательная терапия. У детей в/в введение дексаметазона (0,15 мг/кг Q6H 4 дня/0,4 мг/кг Q12H 2 дня) во время/за 10-20 мин до начала АБТ (цефалоспорин III поколения) не влияет на уровень смертности, но снижает частоту неврологических осложнений (в первую очередь двусторонней нейросенсорной тугоухости). У взрослых с внебольничным бактериальным менингитом дополнительная терапия дексаметазоном (в/в 10 мг Q6H 4 дня) значительно снижает долю пациентов с неблагоприятным неврологическим исходом с 25 до 15%/летальным исходом с 15 до 7%, причем благоприятный эффект наиболее выражен у пациентов с пневмококковым менингитом.
Во Вьетнаме при исследовании подростков и взрослых с бактериальным менингитом выявлено, что дексаметазон через 6 мес значительно снизил уровень смертности и инвалидизации на ~54% у пациентов с подтвержденным заболеванием. Для сравнения: в странах тропической Африки в крупном исследовании выявлено, что вспомогательная терапия ГКС не принесла желаемого эффекта в лечении бактериального менингита у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Исходя из этих данных, дополнительная терапия дексаметазоном (0,15 мг/кг Q6H 2-4 дня, причем первая доза вводится за 10-20 мин до/одновременно с первой дозой АБ) рекомендуется взрослым с подозрением/проявлениями пневмококкового менингита и, возможно, в развитых странах необходима во всех случаях бактериального менингита, по крайней мере у не ВИЧ-инфицированных пациентов, и эффект отмечается по меньшей мере 13 лет после заболевания (см. табл. 5).
2. Повышение давления спинномозговой жидкости (отек мозга). Иногда у пациентов с острым бактериальным менингитом обнаруживается выраженный ОГМ (давление ЦСЖ >450 мм вод.ст.), который может привести к вклинению височной доли/мозжечка после люмбальной пункции. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения при обнаружении такого высокого давления, следует взять для анализа только небольшое количество ликвора (количество, присутствующее в манометре) и в течение 20-30 мин ввести 20% раствор маннитола (Маннита) (в/в 0,25-0,5 г/кг), контролируя (если это возможно) снижение давления ликвора до более низкого уровня перед удалением иглы для спинномозговой пункции.
Постоянный контроль повышенного ВЧД, если это необходимо впоследствии, может быть осуществлен с помощью дополнительного введения маннитола (Маннита); дексаметазон (в/в 10 мг, затем 0,15 мг/кг Q6H) следует применять при ОГМ независимо от предполагаемой этиологии менингита.
У пациента в состоянии ступора/с ДН и значимо повышенным ВЧД целесообразно использование ИВЛ для снижения давления углекислого газа в артериальной крови до 25-32 мм рт.ст., а голова больного должна быть приподнята на 30-45°. Интубацию следует проводить с минимальной стимуляцией, чтобы избежать дальнейшего заметного повышения давления; рекомендуется использование ЛС для интубации, таких как сукцинилхолин и опиоиды, с возможным внутривенным введением лидокаина в качестве вспомогательной терапии. Впоследствии транзиторное повышение ВЧД, вызванное гиперактивностью рефлексов ДП, можно снизить с помощью интратрахеальной инстилляции лидокаина перед интенсивной аспирацией.
При продолжающемся заметном и неустойчивом повышении ВЧД может быть оправданно использование устройства для его непрерывного мониторинга. Активная гипотермия неэффективна и может наносить вред.
3. Гипотензия. Первичная гиповолемия/гипотензия должны купироваться введением растворов для предотвращения значительного снижения мозгового кровотока. В течение следующих 24-48 ч недостаточная секреция АДГ может спровоцировать дальнейший ОГМ; в таких случаях по возможности у взрослых объем вводимых растворов необходимо ограничить до 1200-1500 мл/сут, хотя исследование у детей предполагает, что ограничение жидкости не улучшает прогноз, а возникающее в результате этого снижение уровня внеклеточной жидкости может увеличить вероятность гиповолемии и неблагоприятного исхода.
е) Поддерживающая терапия. Пациенты с острым бактериальным менингитом должны постоянно находиться в ОРИТ для быстрого распознавания судорог и предотвращения аспирации. При возникновении судорог у взрослых следует немедленно начать терапию диазепамом (в/в медленно 5-10 мг)/лоразепамом (4-8 мг). Поддерживающую противосудорожную терапию можно продолжить в/в-введением фенитоина до тех пор, пока пациент не перейдет на прием внутрь. Седации следует избегать из-за опасности возникновения ДН и аспирации.
ж) Хирургия. Хирургическое лечение сопутствующего гнойного очага, например мастоидита, следует проводить при почти полном выздоровлении от менингита, но при продолжающемся приеме АБ. В редких случаях мастоидит (например, при абсцессе Безольда) настолько гиперактивен, что может потребоваться раннее дренирование после ~48 ч АБТ, по мере снижения остроты менингеального процесса.
з) Прогноз. Быстро начатое лечение бактериального менингита обычно приводит к быстрому восстановлению неврологических функций. Персистирующая/поздняя психомоторная заторможенность и кома без очаговых проявлений являются признаками ОГМ, субдурального выпота, гидроцефалии, осумкованного вентрикулита, коркового тромбофлебита, тромбоза сагиттального синуса. Последние три состояния обычно сопровождаются лихорадкой и продолжающимся плеоцитозом.
Смертность от внебольничного бактериального менингита у взрослых варьирует в зависимости от возбудителя и клинической картины. При современной АБТ смертность от менингита, вызванного Н. influenzae, составляет <5%, а от менингококкового менингита ~10%. Наибольшая смертность наблюдается при пневмококковом (20%) менингите и менингите, вызванном L. monocytogenes (20-30%).
Уровень смертности от менингита, вызванного грамотрицательными бактериями, обычно нозокомиального происхождения, у взрослых составляет 20-30%, но может снижаться. Уровень смертности от рецидивирующего внебольничного менингита у взрослых (5%) ниже, чем при единичных эпизодах (20%). Неблагоприятными прогностическими факторами являются преклонный возраст, наличие других очагов инфекции, сопутствующие заболевания (лейкоз, алкоголизм), психомоторная заторможенность, судороги в первые 24 ч и задержка в назначении соответствующей терапии.
Остаточные неврологические осложнения наблюдаются у 10-20% пациентов, выздоровевших от бактериального менингита. У 25% клинически здоровых взрослых, перенесших пневмококковый менингит (ожидается, что они будут функционировать самостоятельно и возобновят повседневную деятельность, включая работу), наблюдаются нейропсихологические нарушения, главным образом потеря когнитивной скорости, которую можно выявить при обследовании через 6-24 мес после выписки из больницы. Задержка развития и дефекты речи наблюдаются у 5% детей, а бактериальный менингит обусловливает более низкую успеваемость в школе и экономическую независимость во взрослом возрасте.
и) Профилактика:
1. Вакцинация. Соблюдение рекомендуемой схемы вакцинации существенно снижает риск развития бактериального менингита. Например, эффективные вакцины против Н. influenzae почти устранили эту ранее распространенную причину менингита. Менингококковая вакцина на 85% защищает от 4 штаммов, вызывающих заболевание: А, С, Y и W-135, а рекомбинантная вакцина против менингококка серогруппы В теперь доступна людям с высоким риском. Все дети 11-12 лет должны быть вакцинированы конъюгированной вакциной MenACWY, вторая доза должна быть введена в 16-18 лет. Вакцинация также рекомендуется всем ранее не привитым студентам, проживающим в общежитиях, новобранцам и туристам стран тропической Африки.
Вакцина против серогруппы В в настоящее время рекомендуется только ИКП/людям, которые могут быть инфицированы во время вспышки заболевания. Подросткам, получившим первую дозу в 13-15 лет, следует вводить одноразовую бустерную дозу, предпочтительно в 16-18 лет, до наступления пика повышенного риска. Подростки, получившие первую дозу квадривалентной менингококковой конъюгированной вакцины в >16 лет, не нуждаются в бустерной дозе. В 65 лет все взрослые должны вакцинироваться пневмококковой вакциной PCV13, а через -1 год — и вакциной PPSV23. Для курящих людей, людей с основным заболеванием легких и ИКП вакцинация рекомендуется старше 19 лет. Некоторые ИКП, например получающие лечение экулизумабом, остаются в группе высокого риска заражения, несмотря на вакцинацию.
2. Химиопрофилактика. Необходимо проведение своевременной ХПр людям, бывшим в близком контакте с инфицированным (которые часто спали и ели в одном доме с пациентом), так как до 1/3 случаев менингококковой инфекции возникает в течение 2-5 дней после нулевого пациента. Особому риску подвергается только персонал, находившийся в тесном контакте с пациентом (искусственное дыхание «рот в рот», первичное обследование до принятия мер предосторожности). Обычно для ХПр принимают внутрь рифампицин: взрослым (кроме беременных) 600 мг 2 р/сут 2 дня; детям 10 мг/кг 2 р/сут 2 дня.
В качестве альтернативного ЛП у взрослых можно использовать ципрофлоксацин (500 мг), офлоксацин (400 мг) и азитромицин (500 мг), каждый из которых принимается внутрь однократно. Другим ЛП может быть цефтриаксон: в/м взрослым 250 мг/детям 125 мг однократно.
В развитых странах широкое применение вакцинации у детей полисахаридной белково-конъюгированной вакциной против Н. influenzae типа b в значительной степени устранило необходимость ХПр тесных контактов детей с пациентами с менингитом, вызванным Н. influenzae/пациентами с инвазивной инфекцией. Однако ХПр показана при отсутствии вакцинации и близком бытовом контакте ребенка <6 лет с нулевым пациентом (например, недавнего иммигранта). Если >2 случаев инвазивного заболевания Н. influenzae типа b выявляются у детей в детском учреждении, то остальным детям для профилактики показан прием рифампицина (внутрь 20 мг/кг в сутки) 4 дня.
