Общие папулосквамозные заболевания перечислены в табл. 4.
а) Эпидемиология. Псориаз встречается у 2-3% населения в целом, со значительными различиями в разных частях света. Он одинаково распространен у мужчин и женщин. У 1/3 пациентов наблюдается положительный семейный анамнез. Псориаз имеет 2 пика начала заболевания: в 22,5 года и в 55 лет.
б) Патофизиология. При псориазе в патологический процесс вовлечена врожденная и адаптивная иммунная система с аномальной пролиферацией кератиноцитов. Факторы, играющие роль в патогенезе: активация АГн-презентирующих клеток и клеток Th1 и Th17. Медиаторы включают ИЛ-12, ИЛ-17, ИЛ-23, ФНО-α и интерферон-γ.
Псориаз характеризуется сложным полигенетическим наследованием. Кожный псориаз ассоциируется с HLA-Cw6, а псориатический артрит может быть связан с HLA-Cw6, HLA-B38/39 или HLA-B27. В настоящее время в рамках исследований генома было выявлено >85 локусов неосновного комплекса гистосовместимости, которые могут увеличить риск развития псориаза.
в) Клинические проявления. Выделяют несколько различных форм псориаза. Псориаз обыкновенный (вульгарный) — наиболее распространенный тип, проявляющийся в виде стойких эритематозных папул и бляшек с серебристыми чешуйками, чаще всего на локтях, коленях и на коже головы (рис. 1).
Рисунок 1. Псориаз. Эритематозные бляшки с серебристыми чешуйками
Каплевидный псориаз возникает после вирусной или бактериальной (чаще стрептококковой) инфекции; он выглядит как маленькие эритематозные шелушащиеся папулы, разбросанные по поверхности тела в виде капель дождя (каплевидные, «каплеобразные»).
Инверсный псориаз возникает в паховой области, зоне подмышечных впадин и в складках под МЖ. Клинически инверсный псориаз представлен эритематозными, блестящими участками кожи, на поверхности которых из-за постоянного трения в областях крупных складок чешуйки отсутствуют.
Псориаз ногтей представлен вдавлениями на ногтях, желтоватыми пятнами под ногтевой пластинкой (симптом «масляного пятна») и утолщением ногтя и деформацией ногтевой пластинки (ониходистрофия, симптом «наперстка») (рис. 2).
Рисунок 2. Псориаз. Утолщение и разрушение ногтевой пластинки (ониходистрофия). Обратите внимание на эритематозные пятна с серебристыми чешуйками в околоногтевой области
Эритродермический псориаз проявляется как распространенная эритродермия с мелкими серебристыми чешуйками.
Ладонно-подошвенный псориаз проявляется гиперкератотическими шелушащимися пятнами и бляшками на ладонях и подошвах, часто сопровождающимися трещинами.
Пустулезный псориаз Цумбуша — редкий вариант псориаза, протекающий с образованием генерализованных пустул диаметром 2-3 мм (рис. 3) и лихорадкой.
Рисунок 3. Пустулезный псориаз. Эритематозное пятно с пустулами у больного с активным процессом
Среди пациентов с псориазом у 5-30% также развивается псориатический артрит, который может предшествовать появлению кожных высыпаний.
Псориаз ассоциирован с хроническими заболеваниями почек, ВЗК, заболеваниями печени, некоторыми ЗНО, инфекциями и психическими расстройствами. Достоверно доказана ассоциация псориаза с ВИЧ-инфекцией.
г) Диагностика. Диагноз может быть поставлен на основании анамнеза и клинической картины. У пациентов с эритродермическим псориазом необходима биопсия кожи, чтобы исключить другие причины генерализованной эритродермии: лекарственная сыпь, кожная Т-клеточная лимфома и лишай красный волосяной отрубевидный.
Для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии проводится ОАК развернутый (лейкоциты, эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, СОЭ), биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, ACT и АЛТ), ОАМ.
При назначении пациентам терапии генно-инженерными биологическими препаратами и в процессе ее проведения рекомендуются консультации врача-фтизиатра для противопоказаний к терапии*.
P.S. * КР «Псориаз». Одобрены МЗ РФ, 2019.
д) Лечение. Для начальной коррекции состояния используется местная терапия, а затем терапия на основе ультрафиолета, после чего следуют традиционная системная терапия, пероральный ингибитор фосфодиэстеразы или генно-инженерные биологические препараты (табл. 5). Однако для многих пациентов генно-инженерные биологические препараты более эффективны, чем плацебо или традиционная системная терапия.
P.S. КР «Псориаз». Одобрены МЗ РФ, 2019.
Недавно одобренные генно-инженерные биологические препараты иксекизумаб, гуселькумаб, тилдракизумаб и бродалумаб (в РФ последние два ЛП не используются) более эффективны, чем устекинумаб, этанерцепт и адалимумаб.
Не следует использовать пероральные ГКС: заболевание может ухудшиться на фоне их отмены. Все эти препараты увеличивают риск серьезных инфекций в 3 раза. Лечение псориатического артрита описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
