а) Послеоперационное ведение. Послеоперационные медицинские осложнения являются частыми, потенциально смертельными и зависят от условий, в которых оказывается медицинская помощь (МП). Крупные национальные исследования показывают двукратную разницу в риске летальных исходов в МО с высоким и низким рейтингом.
Однако мнения о том, насколько разные условия влияют на различия в частоте каждого осложнения (отсутствие профилактики во время операции), вероятности смерти при каждом осложнении (невозможность оказать полноценную МП после операции), а также в тяжести течения заболевания или качестве хирургической МП, расходятся.
Независимо от различий в подходах, цель медицинской консультации заключается в стремлении облегчить страдания человека путем предупреждения, выявления и коррекции послеоперационных осложнений. Основным ограничением является то, что до или после операции консультант обычно лишь кратковременно контактирует с пациентом.
1. Эффективная командная работа. Медицинский консультант по вопросам ведения послеоперационного периода должен обладать как медицинскими познаниями, так и пониманием коллективной психологии, так как это влияет на конечный результат работы. В отличие от других направлений деятельности, здесь терапевт не является руководителем группы, он часто контактирует с пациентом кратковременно и не обладает полномочиями лечащего врача.
Более того, пациенты могут находиться в разных хирургических отделениях, имеющих особые профиль и культуру работы. Проблем координации деятельности и общения немало, особенно с учетом участия в лечении сложных хирургических пациентов многих других специалистов. Часто требуется проявить значительный такт, чтобы не вызвать враждебность хирурга, не нарушить ритм работы команды или не спровоцировать каскад трудоемких и несвоевременных исследований. Развитие практики использования чек-листов может эффективно способствовать совершенствованию работы команды.
2. Сосредоточение на выздоровление. Содействие восстановлению пациента после операции концептуально отличается от ведения пациентов с хроническими заболеваниями или их обострениями. В послеоперационном периоде многие методы лечения в какой-то момент должны быть прекращены с учетом выздоровления пациента.
Примером может служить удаление мочевого катетера, если пациент способен мочиться самостоятельно, или прекращение приема транквилизаторов, если он становится адекватным. Отмена определенных назначений (например, о прекращении в/в-доступа, кислородотерапии и приема слабительных ЛС) требует серьезного совместного обсуждения. Многое зависит от опыта врача и постоянного переосмысления состояния конкретного пациента.
3. Чтение записей анестезиолога. Целенаправленное изучение анестезиологической карты важно, потому что консультант редко присутствует на операции. Возможно, самая главная информация — дата операции, так как прошедшее после нее время помогает правильно интерпретировать текущее состояние пациента. Иногда в записи даты может быть ошибка, это случается, если было выполнено более одной операции либо она была отменена или возникли другие проблемы.
Данные о продолжительности операции, виде анестезии [регионарная, спинальная или общая] и основных интраоперационных особенностях могут помочь оценить вероятность развития конкретных осложнений (например, эпидуральная гематома после спинальной анестезии).
4. Типичные ошибки. Врачебные ошибки, возникающие в послеоперационном периоде, часто кажутся обыденными в ретроспективе, но могут привести к летальному исходу, если их не обнаружить своевременно. Некоторые типичные ошибки имеют черту «двойной беды». Например, если у пациента выявляется, что уровень калия равен 2,0 мэкв/л и МНО 2,0, но лечение акцентируется только на одном из данных показателей. Другие ошибки возникают из-за того, что острая ситуация одновременно развивается сразу у нескольких пациентов.
Ошибки могут быть также вызваны проблемами человеческой памяти и внимания (например, клиницист предположил, что нормальное значение глюкозы крови утром будет таким же и ночью). Такие ошибки могут быть причиной декомпенсации, неспособности клиницистов извлечь уроки из прошлых ошибок и непрофессиональной реакции, вызванной длительным ощущением вины. Ни один из этих примеров не относится к закономерным, но они показывают, что необходимость принимать решения в экстренном порядке и недостаток информации о хирургическом вмешательстве могут привести даже к простым ошибкам.
5. Проверка назначений. Первый способ уменьшить количество ошибок после операции — проверить уже выполненные послеоперационные назначения. Такая перепроверка — утомительная задача, и клиницисты часто уделяют этому недостаточно внимания, ошибочно полагая, что большая часть работы за них уже выполнена. По иронии судьбы проверка назначений, сделанных другим врачом, требует большего, чем обычно, внимания из-за проблем, связанных с различием во мнениях, опыте и предпочтениях.
Назначения, возможно, лучше перепроверять дважды: один раз для выявления ошибок выполнения и один раз для исключения ошибок, вызванных невнимательностью (например, непреднамеренно неизмененная после операции доза β-адреноблокатора). Одна из классических ошибок в послеоперационных действиях — невыполнение намеченных и принятых к реализации непосредственно перед операцией решений (например, ХПр острого делирия). Особенно неприятная задача состоит в необходимости повторной проверки чек-листов в последующие дни (например, новые назначения седативных ЛП).
6. Рекомендуемая профилактика. Некоторые осложнения бывают достаточно частыми и серьезными, поэтому в послеоперационном периоде следует проводить их плановую профилактику. Например, системная АКТ показана пациентам с риском послеоперационного ТГВ. Подавление секреции желудочного сока оправдано у пациентов с высоким риском послеоперационного ЖКК. Парентеральная АБТ показана пациентам, которым выполняется протезирование сустава. Вместе с тем в целом АБ-ХПр следует проводить только отобранным пациентам с высоким риском развития эндокардита.
7. Превентивные мероприятия. Задача послеоперационного консультанта — помочь избежать послеоперационных ошибок, способствовать выздоровлению пациента. Однако он также имеет право предлагать иные медицинские воздействия в рамках традиционной МП. Они, например, могут состоять в проведении вакцинации против гриппа, инициации скрининга рака толстой кишки, дополнительных назначениях для снижения уровня ХС. Основным преимуществом такого комплексного подхода является то, что он соответствует идеальному варианту предоставления пациенту всей доступной МП.
Основным его недостатком является возможность создания хаоса, путаницы или неправильной трактовки назначений. Такие последствия отвлекают хирургическую бригаду от основной цели и несут некоторый риск распыления внимания тогда, когда пациент только начинает восстанавливаться после операции.
б) Осложнения:
1. Симптомы:
1.1 Боль в грудной клетке. Боль в ГК часто возникает после хирургического вмешательства, что требует проведения дифференциальной диагностики (ДД). В послеоперационном периоде необходимо не пропустить развитие острого ИМ. Диагностика периоперационного ИМ несколько иная, чем при внебольничном ИМ (табл. 1). Интерпретация симптомов, результатов исследований и ЭКГ часто бывает проблематичной из-за изменений, вызванных операцией и анестезией.
Поэтому диагностика ИМ в значительной степени зависит от динамики уровня биомаркеров (таких, как тропонин), учитывая, что часто послеоперационный ИМ протекает в безболевой форме. Среди пациентов, перенесших некардиальную операцию, повышенный послеоперационный уровень тропонина в течение первых 3 дней после операции значимо коррелирует с 30-дневной смертностью, даже если у пациентов острый ИМ не был доказан другими способами.
Лечение в первую очередь предполагает назначение ингаляции кислорода, контроль ЧСС и коррекцию тяжелой анемии. Тромболизис часто противопоказан, но в связи с высокой 30-дневной смертностью от послеоперационного ИМ следует оценить необходимость проведения ЧКВ, хотя данные о его преимуществах отсутствуют. Есть сведения, что дабигатрана этексилат (Дабигатран) 110 мг внутрь 2 р/сут может снизить риск тяжелых осложнений со стороны ССС без увеличения риска кровотечения у пациентов, у которых после некардиальной операции развиваются признаки ИМ.
В качестве альтернативы (в каждом конкретном случае индивидуально) могут использоваться такие ЛП, как ацетилсалициловая кислота (Аспирин), клопидогрел, нитраты, статины и иАПФ.
1.2 Одышка. Одышка после операции вызывается различными причинами (табл. 2). Три ключевые из них следующие: перегрузка жидкостью вследствие СН, ТЭЛА и редукция воздушного объема легких [включая ателектаз, бронхит, аспирацию, застой мокроты и пневмонию]. Чтобы провести ДД данных состояний, необходимо обратить внимание на скорость появления симптомов, сроки после операции, отклонения в показателях жизненно важных функций и результатах оксиметрии, а также на результаты физикального обследования.
Перегрузка жидкостью чаще всего наблюдается вскоре после прекращения ИВЛ с ПДКВ или вызывающей вазодилатацию аналгезии. Кроме того, обычно к 3-5-м суткам после операции жидкость из «третьего пространства» мобилизуется во в/сосудистое. Действия, которые в большинстве ситуаций безопасны, предполагают подключение ингаляции кислорода и отказ от седативных ЛП. Использование у пациентов с гипоксемией после операции неинвазивной вентиляции может снизить частоту повторной интубации по сравнению с обычной кислородотерапией.
Другие действия, которые в конкретной ситуации могут быть как полезными, так и вредными, предполагают назначение диуретиков, опиоидов, использование комплексных методов лучевой диагностики состояния легких и физиотерапевтических методов лечения. Несмотря на широкое распространение, стимулирующая спирометрия оказывается малополезной.
1.3 Анорексия. В основе снижения уровня аппетита после операции лежит много причин, определение которых можно существенно сузить, если пациент до операции не имел проблем с питанием. Пероральная, энтеральная или парентеральная поддержка изначально не рассматривается в качестве обязательной, хотя в конечном итоге может быть необходимой. Токсичность ЛС — распространенная, легко диагностируемая и быстро обратимая причина послеоперационной анорексии.
Анатомические аномалии обычно выявляются при медицинских исследованиях. Метаболические причины сводятся к нарушениям уровня электролитов, кальция, фосфора и магния. Некалькулезный холецистит — важное послеоперационное осложнение, которое необходимо исключать у пациента с болезненностью в правом подреберье. Запор — еще одна частая причина, требующая ХПр-назначения слабительных ЛС.
1.4 Рвота. Рвота — крайнее проявление тошноты в послеоперационном периоде. Тошнота и рвота имеют одни и те же причины. В большинстве случаев рвота возникает неожиданно и требует принятия немедленных действий. Экстренная МП заключается в обеспечении защиты ДП пациента, прекращении приема пероральных ЛП (и при необходимости в поиске парентеральных заменителей), оценке целесообразности постановки назогастрального зонда.
У пациентов, перенесших операцию на ЖКТ, в первую очередь следует учитывать возможность несостоятельности анастомоза, формирования перитонеального абсцесса или других анат. аномалий.
У пациентов, перенесших операции на участках тела, удаленных от ЖКТ, в первую очередь следует принимать во внимание побочное действие ЛП, провоцирующих рвоту (например, послеоперационная XT), парез желудка, вызванный вегетативной невропатией, и задержку стула. Облегчить состояние помогают ЛП против тошноты (например, прохлорперазин, ондансетрон, дексаметазон, дроперидол). Их действие усиливается при использовании в комбинации [например, (прохлорперазин 5 мг в/м + ондансетрон 4 мг в/м)].
Если устранимая причина не выявлена, диагноз по умолчанию — длительная паралитическая непроходимость кишечника. В данном случае можно подумать о назначении неостигмина 2,5 мг в/в в течение 5 мин.
1.5 Диарея. Диарея после операции возникает редко. Если стул пациента до операции был нормальным, то причин для ее развития немного. Остро развившаяся диарея в таких случаях носит секреторный характер. Непосредственным приоритетом в поиске причины является исключение токсического поражения толстой кишки, вызванного избыточной колонизацией Clostridium difficile.
Клинические действия при подозрении на развитие псевдомембранозного колита прежде всего предусматривают контроль тахикардии, гипотензии, развития делирия и появления других признаков сепсиса, а не ожидания результатов исследования стула, подтверждающих инфекцию С. difficile.
Риск диареи, вызванной АБТ, повышают пожилой возраст, использование АБ широкого спектра действия (например, цефалоспоринов III поколения) и факторы, связанные с индивидуальными особенностями пациента (например, эпизоды псевдомембранозного колита в анамнезе). Окончательный диагноз часто никогда не устанавливается. Лечение состоит в назначении пациенту безлактозной диеты, чтобы избежать пареза кишечника. Полное прекращение диареи — типично при условии поддержания адекватного уровня жидкости и электролитов.
1.6 Слабость. Общая слабость после операции практически неизбежна, но мышечная локальная слабость иногда может свидетельствовать о повреждении нервов, вызванном интраоперационным позиционированием (например, повреждение лицевого нерва после каротидной эндартерэктомии), и редко бывает вызвана новыми причинами центрального генеза [например, внутримозговое кровоизлияние на фоне АКТ]. Неврологический дефицит в раннем послеоперационном периоде часто упускается из виду, он может быть очевидным только после того, как пациент начнет активные движения.
Вместе с тем проявляющиеся сразу после операции и быстро разрешающиеся новые неврологические нарушения могут быть следствием перенесенного ранее ОНМК, после которого состояние было полностью компенсировано. Выполнение лучевой диагностики ГМ имеет смысл, если при первоначальном осмотре ситуация осталась неясной. Общая слабость обычно возникает из-за потери физической формы и обычно устраняется после ФН.
1.7 Делирий. Изменение психического статуса после операции является обычным, особенно у пожилых пациентов. Главные действия направлены на оценку того, является ли нарушение острым или хроническим, и выявление легко обратимых причин, например инфекция, гипогликемия и алкалоз. Полного обследования обычно не требуется, если у пациента до операции психический статус был нормальным. Тем самым исключаются многие синдромы деменции (например, дефицит витамина В12, третичный сифилис и болезнь Альцгеймера).
Разнонаправленные действия, которые могут помочь предотвратить делирий у госпитализированных пациентов, включают в себя прекращение приема ЛС (например, холинолитиков, наркотических ЛС и транквилизаторов), нахождение рядом друзей или членов семьи, которые могут обеспечить постоянное внимание и уход. В одном РКП в/в-введение дексмедетомидина (0,1 мкг/кг в час с момента поступления в ОРИТ в день операции и до 8:00 утра первого послеоперационного дня) привело к уменьшению частоты делирия в течение первых 7 дней после операции на 2/3.
Необходимо проявлять терпение, так как делирий редко купируется в короткие сроки. Польза нейролептиков в низких дозах (например, рисперидон: 0,5 мг внутрь 2 р/сут) остается неопределенной. Делирий после операции приводит к значительному снижению когнитивных способностей в первые дни с последующим медленным восстановлением в течение года.
1.8 Судороги. Развитие неконтролируемых судорог после операции наблюдается редко. Необходимо быстро исключить эпилептический статус, получить информацию о наличии приступов в анамнезе и выявить провоцирующие факторы. Для нейрохирургических пациентов обычно применяют стандартизированный протокол, включающий лучевую диагностику и введение ГКС. Следует также исключить другие состояния, которые могут вызывать аномальные двигательные реакции — септический озноб, острый делирий, болезнь Паркинсона, тяжелые психопатологические состояния, гипотермическую дрожь и гиперкапнический астериксис.
Дополнительные мероприятия направлены на выявление и коррекцию основных метаболических нарушений (гипокальциемия, гипоксемия, гипонатриемия, гипофосфатемия) и токсического воздействия ЛП. Терапия в первую очередь направлена на устранение основных провоцирующих причин, неспецифическое лечение бензодиазепинами, фенитоином, а также обеспечение постоянного наблюдения.
2. Проявления:
2.1 Гипертензия. АГ может служить отражением различных расстройств, и ее необходимо устранять во избежание связанных с ней осложнений. АГ особенно часто возникает после нейрохирургических вмешательств или каротидной эндартерэктомии. Первоначально оценка фокусируется на наличии у пациента хронической АГ, исходя из анамнеза, текущей ЭКГ или данных осмотра глазного дна. Другими потенциальными причинами АГ могут быть реакция на боль, делирий, перегрузка объемом, алкогольная абстиненция и непреднамеренное прекращение приема гипотензивных ЛП.
Предотвратить послеоперационную АГ часто помогает системная аналгезия совместно с применением нитратов (например, нитроглицерин 0,4 мг/ч трансдермально) и β-адреноблокаторов (например, метопролол 5 мг в/в). Основное осложнение лечения — вероятность развития непреднамеренной гипотензии при чрезмерной коррекции. Такие ошибки особенно часто встречаются у пациентов без АГ в прошлом.
2.2 Гипотензия. Гипотензия после операции, как правило, требует неотложных действий. Тревога обусловлена возможностью развития внутреннего кровотечения, особенно после в/брюшных операций или в случае ХПр-использования АКТ для предотвращения ТГВ. Начало развития гипотензии часто не распознается из-за вегетативной реакции пациентов на стресс, психологической неготовности констатации ее развития со стороны клиницистов. Раннюю гипотензию особенно легко пропустить у пациента с хронической АГ, когда отклонение АД от «нормального» считается незначимым.
Своевременная ЭхоКГ практически всегда позволяет найти причину недиагностированной гемодинамической нестабильности.
Действия обычно предусматривают введение дополнительных объемов жидкости, вазопрессоров PRN и поиск первопричин. Если связать гипотензию с обусловленной операцией анат. причиной нельзя, необходимо расширить диагностический поиск. Катетеризация ЛА для оптимизации терапии бесполезна, а целенаправленная инфузионная терапия не снижает смертность по сравнению со стандартным лечением.
2.3 Гипоксемия. После некардиальных операций послеоперационная гипоксемия является обычным явлением: в течение первых 48 ч у 20% пациентов SatO2 в среднем снижается <90%, а около 1/3 пациентов имеют SatO2 <90% в течение >1 ч. Часто она клинически не диагностируется и выявляется только при постоянном мониторировании. Клинические последствия такой недиагностированной гипоксемии неясны, но они могут способствовать развитию тахикардии, делирия и кардиальных осложнений. Терапия обычно сводится к ингаляции кислорода, стимуляции глубокого дыхания и поиску основных этиологических факторов.
2.4 Тахикардия. Тахикардия после операции может быть проявлением аритмий и может привести к послеоперационной ишемии миокарда. Различить впервые развившуюся и вновь возникшую тахикардию иногда можно на основании жалоб пациента на сердцебиение или их отсутствие. Экстренная оценка также требует анализа ЭКГ, чтобы провести ДД ФП и других заболеваний. Цель терапии — выявить и устранить провоцирующие факторы, такие как боль, кровопотеря, гипоксия, электролитные нарушения, перегрузка жидкостью, гиповолемия, ТЭЛА и отмена ЛС. Большинство аритмий поддаются коррекции.
При необходимости специфическая антиаритмическая терапия, как правило, аналогична лечению, используемому у неоперированных пациентов. При ФП АКТ иногда противопоказана. В таких ситуациях следует оценить необходимость кардиоверсии в течение 48 ч. Послеоперационная ФП является предиктором повышенного риска ОНМК по ишемическому типу в долгосрочной перспективе.
2.5 Лихорадка. Лихорадка после операции — обычное явление, часто вызывающее тревогу и часто имеющее многофакторные причины. Она может быть обусловлена реакцией на гемотрансфузию, внутрибольничной пневмонией, ИМП, сепсисом и раневой инфекцией. Во многих случаях окончательная причина не обнаруживается, лихорадка купируется самопроизвольно; в данном случае диагнозом по умолчанию может быть ателектаз.
При необходимости обследование включает посев крови, мочи и отделяемого из дренажей для выявления конкретных микроорганизмов. Эмпирический выбор АБ обычно основывается на местной практике и больничной флоре с данными об устойчивости организмов.
Гидратация, питание и общая поддерживающая терапия являются важными, но у пациентов с длительным повышением температуры тела (ТТ) нередко игнорируются. Селективная деконтаминация ЖКТ и ротоглотки часто оказывается полезной, в отличие от применения хлоргексидина.
2.6 Отеки. Периферические отеки, которые после операции впервые выявляются медперсоналом, редко несут опасность для жизни, если их не подвергать лечению с помощью чрезмерно активного использования диуретиков. Причины их, как правило, многообразны; к ним относят повышенное гидростатическое давление (включая СН и гравитацию из-за интраоперационного позиционирования), снижение онкотического давления (связанного с гипоальбуминемией из-за снижения функции печени или увеличения потерь) и усиленную капиллярную утечку (потенциально вызванную ЛС или тканевыми реакциями).
Терапия направлена на коррекцию основной патологии, поддержание режима питания, разумное использование диуретиков, мониторинг функции почек, обеспечение системной АКТ для ХПр ТГВ и усилия по активизации пациента.
Пациентам, у которых СН является доминирующим механизмом развития отеков, могут быть полезны диета с низким содержанием соли, снижение постнагрузки и назначение антагонистов альдостерона (например, спиронолактон 25 мг внутрь 1 р/сут).
3. Лабораторные исследования:
3.1 Лейкоцитоз. Повышение числа лейкоцитов может быть вызвано множеством причин, но при их поиске прежде всего следует исключить наличие опасного для жизни септического процесса.
Прямое микроскопическое исследование мазка периферической крови может быть полезным для исключения токсической зернистости нейтрофилов, телец Деле и сдвига в сторону низкодифференцированных клеток. Часто лейкоцитоз вызывают неинфекционные причины, включая инфаркт ткани (кожный покров, сердце, кишечник), воспалительные состояния (ОПН, ДКА, СКВ) и стрессовые реакции (обезвоживание, системные ГКС, инотропные ЛП). При отсутствии прямых доказательств некоторые врачи могут назначать АБТ эмпирически, в то время как можно занять и выжидательную позицию.
По поводу необходимой продолжительности эмпирической АБТ при отсутствии явной причины по-прежнему существуют серьезные разногласия.
3.2 Анемия. Анемия — обычное явление, которое иногда недооценивают. Сопутствующее уменьшение жидкостного объема может привести к повышению концентрации Hb и неверной оценке степени кровопотери. Массивное периоперационное кровотечение у пациентов, перенесших некардиальные, ненейрохирургические операции, служит предиктором последующих ОНМК и ИМ.
Главное — исключить кровотечение в зоне операции. Во многих случаях точная причина анемии остается неясной, что может обусловливать значительную неопределенность в отношении начала терапии для подавления кислотности желудочного сока или необходимости прерывания системной АКТ для ХПр ТЭО.
В крупном РКИ переливание крови при пороговом уровне Hb 100 г/л не привело к лучшим исходам по сравнению с переливанием ее при уровне Hb <80 г/л. Рекомендации по трансфузионной терапии зависят от кардиальных резервов пациента, а также от ресурса крови в конкретной МО. Разумно поддержание Hb на уровне >70 г/л, за исключением пациентов с ССЗ, для которых оптимальным является целевой уровень Hb 80-90 г/л.
Ближайший послеоперационный период нельзя считать подходящим для назначения эпоитина альфа (Эритропоэтина), пероральных ЛП железа или детального обследования на предмет других гематологических нарушений.
3.3 Нарушения количества тромбоцитов. Пациенты часто имеют аномальное количество тромбоцитов после операции, но углубленный поиск этиологического фактора или целенаправленная коррекция требуются редко. В большинстве случаев при легкой тромбоцитопении трансфузионная терапия не нужна, она купируется через несколько недель и не является признаком угрожающего заболевания (типа сепсиса или гепарин-индуцированной тромбоцитопении).
Переливание тромбоцитарной массы показано лишь при чрезмерном снижении числа тромбоцитов при большой кровопотере, или после операций на ГМ и глазах.
Тромбоцитоз после хирургического вмешательства также встречается часто и иногда бывает очень тяжелым. Однако даже послеоперационный тромбоцитоз >1 000 000/мл редко требует лечения; он не повышает риск гиперкоагуляции и обычно купируется спонтанно через несколько недель.
3.4 Нарушение концентрации натрия. И гипонатриемия, и гипернатриемия — частые осложнения в послеоперационном периоде. В первую очередь необходимо оценить состояние ОЦК и устранить возможную дегидратацию. Причинами гипонатриемии могут быть чрезмерное употребление диуретиков, высокий уровень эндогенного АДГ (в результате воздействия ЛП, при боли и ИВЛ), накопление осмотически активных частиц (например, в/в-введение контрастного вещества).
Риск послеоперационной гипонатриемии можно снизить путем введения изотонического р-ра, но не ограничения употребления воды. При развитии гипонатриемии антагонисты вазопрессина эффективны как при гиперволемическом, так и при эуволемическом состоянии.
Гипернатриемия всегда возникает из-за дефицита свободной воды, что может быть обусловлено серьезными когнитивными нарушениями или другими факторами, мешающими сигнализировать о наличии жажды или не позволяющими употреблять жидкость. При отклонении концентрации натрия от нормальных значений необходимо контролировать динамику; такие ситуации могут проявиться после операции в любой момент, но они редко являются основной причиной замедленного восстановления пациента после операции.
3.5 Нарушение концентрации калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия и гипокалиемия также относятся к частым послеоперационным осложнениям. Прежде всего следует оценить ЭКГ-данные пациента. Гиперкалиемия обычно возникает при ОПН/ХПН и при разрушении тканей (включая гемолиз). Ее корректируют с помощью нормализации ионного транспорта, перемещающего калий в клетку [например, декстроза (Глюкоза) +/-инсулин в/в], и усиления общей экскреции (например, связывающие агенты ЖКТ).
Гипокалиемия обычно возникает из-за недостаточного потребления, чрезмерной потери или клеточных сдвигов. Гипокалиемия обычно корректируется заместительной терапией и редко требует назначения антагонистов альдостерона. Оба состояния обычно имеют такие же проявления, как и у неоперированных пациентов. Прогноз благоприятный, если на ЭКГ пациента отсутствуют серьезные нарушения ритма, а функция почек сохранна.
3.6 Алкалоз. Системный алкалоз обычно требует введения дополнительных объемов жидкости, так как причиной обычно является уменьшение в/сосудистого объема. В некоторых случаях может потребоваться определение газов в крови, чтобы исключить вероятность развития компенсаторного метаболического алкалоза в ответ на одновременную задержку углекислого газа. Без лечения алкалоз может привести к нарушению когнитивных функций, сердечной аритмии и задержке активизации пациента.
Большинству пациентов с послеоперационным алкалозом не требуется назначать ингибиторы карбоангидразы или прибегать к в/в-введению кислот. Прогноз обычно благоприятный, с постепенной коррекцией в течение нескольких дней. Быстрая коррекция алкалоза, в отличие от быстрой коррекции гипонатриемии, не вызывает неврологических нарушений.
3.7 Азотемия. Первые действия по оценке повышенной концентрации креатинина в сыворотке крови направлены на сопоставление полученных значений с исходными (чтобы произвести ДД ОПН и ХПН) и выявление провоцирующих факторов (преренального — уменьшение ОЦК, в/почечного — воздействие нефротоксичных ЛС или постренального — обструкция МВП). Пробное введение жидкости может быть полезно как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения. Лечение в целом такое же, как и при отсутствии операции. Всегда необходим последующий мониторинг с ежедневным исследованием креатинина в сыворотке крови.
В отдельных случаях иногда требуются контроль диуреза и МТ, а также посев мочи. Прогноз зависит от основных причин и менее благоприятен после операций на сердце.
3.8 Гипербилирубинемия. Повышение уровня билирубина в сыворотке крови после операции встречается редко, даже несмотря на то что рост уровней печеночных ферментов после общей анестезии выявляется часто. Наиболее благоприятным объяснением является синдром Жильбера, но важно быстро исключить вероятность развития печеночной недостаточности (особенно у пациентов, применявших ингаляционные анестетики). Как и у неоперированных пациентов, лечение включает в себя устранение потенциальных гепатотоксинов, поддержку восстановления функции печени.
Лечение печеночной энцефалопатии особенно необходимо при наличии пареза и генерализованного катаболического состояния, которые могут развиваться после сложных хирургических вмешательств. Мониторинг должен предусматривать ежедневную оценку функции печени, так как каждый компонент (например, билирубин, белок, ПВ) может изменяться под действием факторов, не связанных с печенью. Если функция печени пациента быстро не восстанавливается — прогноз неблагоприятный.
3.9 Гипоальбуминемия. Снижение уровня сывороточного альбумина — обычное явление после операции и неблагоприятный прогностический признак. Возможные объяснения связаны с развитием нефротического синдрома, утечкой из капилляров во внесосудистое пространство и скрытым катаболизмом.
Инфузии альбумина человека (Альбумина) обычно не нормализуют биохим. отклонения и, по-видимому, не улучшают выживаемость пациентов. Основными приоритетами являются продолжение нутритивной поддержки, сохранение целостности кожного покрова, сведение к минимуму использования системных диуретиков, коррекция любых способствующих ее развитию факторов.
Гипоальбуминемия также может причинять косвенный вред из-за потери белков-носителей, что тем самым предрасполагает к усилению потенциальной токсичности ЛС. Для выживших долгосрочный прогноз благоприятен, так как уровень сывороточного альбумина в конечном итоге полностью возвращается к норме.
3.10 Нарушения концентрации глюкозы в крови. У пациентов с СД концентрация глюкозы в сыворотке крови после операции часто становится нестабильной из-за изменения рациона питания, снижения ФН и выброса контррегулирующих гормонов. Приоритет — избегать гипогликемии, тяжелой гипергликемии, ДКА, повреждения ГМ. Чрезмерно активная коррекция уровня глюкозы в крови увеличивает риск тяжелой гипогликемии и смерти, поэтому рекомендуется поддерживать целевой уровень глюкозы в крови в пределах 7,7-11,1 ммоль/л. Быстрое излечение сепсиса или очаговой инфекции может привести к резкому снижению потребности в инсулине.
В таких случаях требуется быть особенно внимательным, так как непредвиденная гипогликемия может вызвать необратимые повреждения или привести к летальному исходу у пациента, который может напоминать спящего человека. Пациенты должны быть предупреждены о том, что может потребоваться временное п/к-введение инсулина, но это не обязательно приведет к хронической инсулинотерапии. Мониторинг включает в себя периодическое измерение концентрации глюкозы в крови до тех пор, пока пациент не начнет получать нормальное питание.
3.11 Уровни тропонина и натрийуретических пептидов. Пиковый послеоперационный уровень тропонина в течение первых 3 сут после внесердечной операции в значительной степени коррелирует с уровнем 30-суточной смертности у пациентов >45 лет, даже у пациентов без признаков ишемического события. Потенциальная польза рутинных исследований послеоперационного уровня тропонина для ведения пациентов остается неопределенной. Точно так же скрининг и мониторинг уровней BNP поддерживается одними КР, но не одобрен другими.
4. Особые ситуации:
4.1 Множественная патология. Некоторые послеоперационные осложнения трудно классифицировать, потому что по симптомам, признакам или результатам лабораторных анализов трудно выявить какое-либо доминирующее нарушение. При этом у пациента могут быть несколько проблем, которые необходимо устранять одновременно. Ближайшая цель — расставить приоритеты и избежать соблазна попытаться нормализовать все нарушения в первый же день.
Поскольку при наличии сочетанной патологии в послеоперационном периоде многие проблемы требуют внимания одновременно, существует риск того, что будет упущена вторичная проблема и допущена диагностическая ошибка.
4.2 Избыточность. Послеоперационные осложнения иногда приводят к многократным консультациям врачей, имеющих однонаправленные интересы. Примером может быть пациент с послеоперационной лихорадкой, которому необходимы консультации пульмонолога, нефролога, дерматолога, терапевта и инфекциониста. Теоретически накопление критической массы медицинских заключений должно было бы повысить вероятность постановки точного диагноза, своевременного лечения и надежного последующего наблюдения. В действительности, однако, координация и общение никогда не бывают идеальными.
Личное соперничество, распределение ответственности и многие другие психологические факторы могут затруднять взаимодействие между консультантами. Возможности недопонимания могут дополнительно усиливаться, если у пациента есть экзотический диагноз, который особенно привлекает внимание консультанта (например, феохромоцитома). Спор при пациенте, на глазах у других специалистов или изложение мнений в ЭМК могут производить деморализующий эффект. Главным в этой ситуации является эффективное общение с хирургической бригадой, отвечающей за пациента, и поощрение данной бригады к принятию окончательных решений.
4.3 Двусмысленность. Еще одна проблема возникает, когда срочный запрос не связан с четким обоснованием необходимости консультации. Дипломатический подход не помешает, чтобы установить, обусловлен ли такой запрос медико-правовыми причинами или биологическими изменениями в статусе пациента. Иногда поводом к консультации является непонятное ранее существовавшее заболевание (например, болезнь моямоя), и хирургическая бригада не имеет ни опыта, ни времени, чтобы понять, как это сопутствующее заболевание может повлиять на восстановление после операции.
Иногда раздражающей может быть мысль о желании одного специалиста передать ведение обременительного пациента другому. Консультант должен выработать понимание того, как взаимодействовать с другими клиницистами в таких неоднозначных обстоятельствах.
5. Установка приоритетов. Запросы на консультации часто поступают в нерабочее время, они обычно носят оттенок срочности, но иногда их группируют, чтобы одновременно проконсультировать сразу несколько пациентов. Разработка эффективного метода определения приоритетности пациентов — важнейший клинический навык. Одна из коммуникационных стратегий — просить объективно отразить время необходимости прибытия после получения запроса от хирургической бригады.
Часто полезно сначала просто сделать некоторые безопасные назначения, чтобы получить время для выработки четких КР, которые можно передать позже для помощи в оценке состояния пациента и корректировке курса лечения.
6. Последствия. Во многих случаях первоначальная причина вызова консультанта может исчезнуть, так как серьезная проблема оказывается устраненной. В таком случае появляется возможность спокойно осмотреть пациента, особенно на предмет адекватного использования ЛС. Консультант может выявить чрезмерное количество ЛС, которые были уместны в начале курса лечения в МО, но перестали быть необходимыми (например, диуретики, АБ, бронходилататоры). Прекращение приема ЛС, которые стали излишними, требует инициативы и мудрости.
Распространенной ошибкой является сохранение ненужных ЛС у стабильных пациентов под лозунгом «не мешайте успеху». Возможность наблюдать за пациентом в течение нескольких часов или в течение дня или двух часто представляет собой идеальную возможность для безопасного прекращения приема ЛС. По иронии судьбы отказ от лечения иногда требует больше навыков, времени и инициативы, чем его начало.
