Тщательное обследование кожи — это «умение видеть» кожу. Хотя многие недерматологи считают достаточным умение отличать опухоль от неопухолевого процесса, для всех врачей важно распознавать часто встречаемые, патологические и опасные для жизни кожные заболевания.
Американское онкологическое общество и Американская академия дерматологии предлагают ежегодный рутинный скрининг на рак кожи у взрослых, но Рабочая группа по профилактическим мероприятиям США этого не поддерживает даже для людей с высоким онкологическим риском.
Целенаправленное исследование образований, выявленных самим пациентом, а также скрининг людей с атипичными невусами или имеющих более 50 невусов является разумным компромиссом.
Независимо от частоты выполнения рутинного полного осмотра кожи, все врачи должны уметь распознавать высыпания коричневого/черного/синего/красного цвета, которые являются асимметричными, имеют неправильные очертания, внешне отличаются от других высыпаний, имеющихся у данного пациента, а также вновь возникшие высыпания, которые не разрешаются более 3-4 нед.
а) Строение и функции кожи. Базовое понимание структуры и функций кожи обеспечивает основу для систематизации кожных заболеваний. Кожа выполняет функции защиты от физических и механических воздействий, терморегуляции, иммунологического надзора и восприятия ощущений. Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки.
Эпидермис имеет сложное строение, в основном состоит из кератиноцитов, образующих несколько различных слоев (рис. 1). Помимо эпидермиса, эпителиальные клетки образуют такие важные структуры, как волосяные фолликулы, эккринные и апокриновые потовые железы, ногти и волосы. В коже также располагаются другие типы клеток — меланоциты, клетки Меркеля и иммунные клетки.
Рисунок 1. Слои эпидермиса
Меланоциты имеют решающее значение для защиты от повреждений ультрафиолетом.
Клетки Лангерганса — это резидентные иммунные клетки, которые представляют АГн циркулирующим иммунным клеткам, присутствующим в коже непостоянно. В дерме основной клеткой, ответственной за образование ключевого структурного белка коллагена, является фибробласт. Присутствующие в дерме сосуды и нервы обеспечивают надлежащее кровоснабжение кожи и функцию чувствительности.
б) Подход к заболеваниям кожи. Любые вновь возникшие кожные высыпания следует классифицировать как опухолевые или неопухолевые. Дифференциальная диагностика (ДД) часто несложна — опухоли обычно одиночные, а неопухолевые высыпания более распространенные и многочисленные, — существует много исключений.
Например, дерматомикоз кожи туловища (tinea corporis) может иметь вид одиночного шелушащегося розового пятна, и схожим образом может выглядеть поверхностная базалиома или плоскоклеточный рак in situ (рис. 2). Т-клеточная лимфома кожи может проявляться множественными розовыми пятнами и бляшками без субъективных ощущений, поэтому ее легко можно принять за доброкачественные высыпания (рис. 3). Знание этих особенностей может помочь избежать ошибок и своевременно выполнить диагностическую биопсию.
Рисунок 2. Воспалительные процессы могут напоминать опухолевые. А. Дерматомикоз кожи туловища (Tinea corporis), поверхностное грибковое поражение проявляется в виде единичного розового шелушащегося пятна. Клиническая картина аналогична таковой при поверхностной базальноклеточной карциноме, которая также представляет собой солитарную розовую бляшку (В)
Рисунок 3. Грибовидный микоз (кожная Т-клеточная лимфома). Множественные розовые пятна на ягодицах — типичная локализация с распространением на поясничную область. Наличие зоны атрофии на пояснице — клинический ключ к диагнозу
в) Обследование кожи. Следование определенному плану (табл. 1) может помочь при осмотре кожи, который следует проводить при оптимальном освещении, в том числе боковом. Целесообразно в процессе осмотра использовать обычную ручную лупу. Дерматоскопы с поляризованным светом также полезно использовать, если врач имеет соответствующую подготовку и опыт их применения.
1. Пациент. Необходимо изучить общие данные о пациенте и более специфические характеристики. Возраст, пол и тип кожи могут помочь в ДД. Различают несколько фототипов кожи (Е-табл. 1), а также вариантов окраски волос и радужной оболочки глаз. Рыжий цвет волос связан с мутациями рецептора меланокортина-1 и ассоциирован с повышением (примерно в 2 раза) риска развития меланомы.
Профессиональные стигмы (например, линейные ожоги на руках пекаря) иногда могут указывать на заболевания, связанные с работой или хобби.
2. Локализация высыпаний. Оценка локализации высыпаний и глубины поражения (эпидермис, дерма, ПЖК) помогают в ДД (рис. 4; табл. 2). Например, поражение значительной площади кожи лица, верхних конечностей и верхней части груди на участках, подверженных инсоляции (кроме участка под носом, середины подбородка, кожных складок, закрытых одеждой участков), может указывать на заболевание, спровоцированное УФ-лучами, например красную волчанку, или фотоиндуцированную лекарственную реакцию.
Рисунок 4. Преимущественная локализация высыпаний. А. Спина. B. Разгибательные поверхности. C. Сгибательные поверхности. D. Участки, подверженные инсоляции. E. Участки, закрытые одеждой. F. Акральные зоны. G. Складки. H. Тотальное поражение. I. Дерматомальное расположение. J. Расположение по линиям Блашко. Области, окрашенные в красный цвет, поражаются всегда, бледно-розовые участки — области возможного поражения
Одностороннее полосовидное высыпание пузырьков, соответствующее зоне дерматома, наводит на мысль о опоясывающем герпесе. Двустороннее покраснение и отек голеней, скорее всего, не является рожистым воспалением, которое обычно является односторонним поражением (рис. 5).
Рисунок 5. Подход к диагностике синдрома «красной ноги»
3. Пальпация. Пальпация высыпаний позволяет определить их глубину, являются ли они поверхностными (эпидермальными), более глубокими (дермальными) или еще более глубокими (на уровне ПЖК) (табл. 3). Также пальпаторно можно определить фиброз, повышение температуры тела, бугристость кожи, западение и уплотнение.
Процессы в эпидермисе часто сопровождаются шелушением. При поражениях на уровне дермы поверхность кожи может быть не изменена (показатель того, что процесс не затрагивает эпидермис) или в эпидермисе изменения также присутствуют.
Аналогично процесс может затрагивать только ПЖК [например, при узловатой эритеме — наиболее распространенном панникулите] или одновременно с ПЖК — также поражать эпидермис и дерму [например, при глубокой красной волчанке, когда изменения в эпидермисе и дерме сходны с изменениями при дискоидной красной волчанке, а в жировой ткани имеются некроз и лимфоцитарный воспалительный инфильтрат].
4. Морфология. В дерматологии используется собственная терминология, которая включает названия высыпных элементов (табл. 4; см. табл. 1). К первичным морфологическим элементам относят пятно, папулу (бляшку), узел, везикулу, пузырь и пустулу. Если врач не уверен, что правильно определил высыпной элемент, описательный язык (например, «твердое выпуклое образование диаметром около 0,4 см» вместо «плотная папула») также эффективен для общения между специалистами.
Пурпура (рис. 6), вызванная выходом эритроцитов за пределы сосудов, проявляется элементами от красноватого до темно-пурпурного или черного цвета. Маленькие точечные пурпурозные высыпания называются петехиями. Более крупные элементы пурпуры называются экхимозами. Когда пурпура пальпируется, это указывает на лейкоцитокластический васкулит мелких сосудов. Системный васкулит крупных сосудов, а также окклюзия более мелких сосудов могут приводить к появлению сетчатой пурпуры, которая может быть признаком опасного для жизни заболевания.
Рисунок 6. Пурпура представляет собой экстравазаты эритроцитов в коже. А. Солнечная пурпура. У пожилых людей очень часто встречается пурпура на коже, подвергающейся воздействию солнечных лучей. В. Пальпируемая пурпура, которая обычно соответствует лейкоцитокластическому васкулиту при патоморфологическом исследовании. С. Сетевидная пурпура при ранней кальцифилаксии. Обратите внимание на неравномерный сетчатый рисунок. Этот тип пурпуры часто связан с системным васкулитом крупных сосудов или коагулопатией
Сетчатая пурпура образует полукольца или сеть, в отличие от пальпируемой пурпуры, которую отличают более правильные, выпуклые элементы с круглыми или зубчатыми очертаниями.
5. Очертания высыпаний. Очертания первичных высыпаний — линейные, мишеневидные, кольцевидные/серпигинирующие, в виде мелко- или крупнопетлистой сети, являются важным ДК, как и их форма — плоская, полушаровидная, нитевидная, на ножке, бородавчатая или с пупковидным углублением (табл. 5). Каждый из этих паттернов дает ключ к диагнозу.
6. Цвет. Цвет может быть важным ориентиром для ДД, а иногда и ДК (табл. 6). Важно отметить, что исходный цвет кожи может существенно влиять на внешний вид очага поражения. Например, воспаление, которое обычно придает коже цвет от розового до красного, может быть менее заметно на фоне более темной кожи, чем при более светлом ее типе (рис. 7). Более светлая кожа подвержена более высокому риску развития ЗНО.
Рисунок 7. Фоновая окраска кожи. Одно и то же заболевание, красный плоский лишай, имеет совершенно разный цвет в зависимости от исходно более темного (А) и более светлого (В) цвета кожи. Пурпурный оттенок, заметный на рис. В, выглядит более приглушенным на рис. А, где элемент выглядит серо-фиолетовым. Сеточка Уикхема (тонкая белая сеточка на поверхности) лучше видна на рис. В
7. Вторичные изменения. В норме на коже нет заметного шелушения. Наличие чешуек указывает на патологические изменения в роговом слое, а разные типы шелушения являются ключами к правильному диагнозу (Е-табл. 2). Шелушение является важным симптомом таких заболеваний, как псориаз, дерматомикоз и розовый лишай. Ко вторичным высыпаниям относят корку, трещину, эрозию, язву, экскориацию, атрофию и лихенификацию (Е-табл. 3).
Для различных заболеваний характерны определенные важным симптомом таких заболеваний, как псориаз, дерматомикоз и розовый лишай. Ко вторичным высыпаниям относят корку, трещину, эрозию, язву, экскориацию, атрофию и лихенификацию (Е-табл. 3). Для различных заболеваний характерны определенные вторичные высыпания, например при атопическом дерматите возникает лихенификация, при склероатрофическом лихене — атрофия кожи.
г) Анамнез. В связи с тем что дерматологический диагноз по большей части основан на визуальной оценке, осмотр кожи часто предшествует сбору анамнеза, либо они могут проводиться одновременно. Важные факторы (табл. 7), которые следует учитывать, включают начало/продолжительность заболевания, наличие системных проявлений и субъективных симптомов, таких как зуд и/или боль. Важно оценить анамнез жизни больного, уточнить, какие ЛП он принимает, с кем контактировал в последнее время, а также провести оценку по системам органов.
Уверенность в диагнозе повышается, когда анамнез и данные осмотра кожи последовательно указывают на одну нозологию. Например, аллергический контактный дерматит весьма вероятен при наличии остро возникших зудящих везикулезных мокнущих высыпаний, появившихся на голове по краю роста волос с распространением на кожу лба и связанных с недавним переходом на использование новой краски для волос.
Дифференциальная диагностика (ДД) включает себорейный дерматит, который обычно поражает кожу головы, реже лоб, а также часто сопровождается зудом. В этом конкретном случае тестирование с использованием эпикутанных аллергенов (патчи с определенными аллергенами помещаются на кожу спины пациента на 24-48 ч) и разрешение высыпаний после отказа от окрашивания волос позволяют дифференцировать эти два заболевания.
д) Жизнеугрожающие неотложные состояния. Наличие внезапно возникшей лихорадки и сыпи должно способствовать исключению опасных для жизни заболеваний (табл. 8; рис. 8-13). Некротизирующий фасциит представляет собой жизнеугрожающую инфекцию, при которой внешне поражение может быть ограничено одной конечностью. Распространенная сетевидная пурпура, в том числе на коже верхней половины туловища, на фоне тяжелого состояния больного требует исключения синдрома ДВС (рис. 14), который возникает при тяжелых системных инфекциях, таких как менингококкемия.
Рисунок 8. Диссеминированные высыпания, вызванные вирусом ветряной оспы. Распространенные изолированные папулы и пузырьки, многие с геморрагическим содержимым. Обратите внимание на отсутствие слияния в более крупные полостные элементы
Рисунок 9. Менингококкемия. Сетевидная пурпура серовато-красного цвета с неправильными очертаниями
Рисунок 10. Синдром токсического шока. Острая эритема в области паховой складки может быть ранним признаком синдрома токсического шока. Аналогичная эритема может возникать на тыльной поверхности кистей и стоп. Отслойка эпидермиса в этих областях происходит через 1-2 нед
Рисунок 11. Диссеминированный кандидоз. Множественные отдельные мелкие высыпания, преимущественно папулы, некоторые — на фоне пурпуры, что соответствует гематогенной инфекции
Рисунок 12. Пузыри (токсический эпидермальный некролиз). Отслоение больших слоев некротизированного эпидермиса (>30% площади поверхности тела), приводящее к образованию обширных эрозивных участков. Сохранилось несколько невскрывшихся пузырей
Рисунок 13. Мукозит (синдром Стивенса-Джонсона). Обширные эрозивные высыпания на красной кайме губ и слизистой оболочке рта с большой вероятностью указывают на тяжелую эпидермолитическую лекарственную реакцию — синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз
Рисунок 14. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Невоспалительная (без эритемы) сетевидная пурпура, а также пузыри с геморрагическим содержимым у пациента с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания
В отличие от распространенной, ограниченная пурпура менее опасна и свидетельствует либо о нарушении свертывания крови, например при приеме варфарина или гепарина, либо о лейкоцитокластическом васкулите мелких сосудов (пальпируемая пурпура) (см. рис. 6). Стойкие геморрагические пятна, преимущественно локализующиеся на пальцах кистей и стоп, являются признаком нарушения периферического кровообращения у тяжелобольного пациента и ассоциированы с повышенной смертностью.
Интенсивный зуд, сопровождающий высыпание пузырей и пузырьков, характерен для буллезного пемфигоида или аллергического контактного дерматита (рис. 15 и 16), но не характерен для токсического эпидермального некролиза.
Рисунок 15. Пузыри различного размера (буллезный пемфигоид). Большие, а также более мелкие пузыри на фоне отечной эритемы
Рисунок 16. Тяжелый аллергический контактный дерматит. Пузыри и пузырьки на фоне эритемы. Подобные высыпания могут быть ошибочно диагностированы как аутоиммунное заболевание — буллезный пемфигоид
е) Диагностические тесты. Надавливание на поверхность кожи чем-то прозрачным, например предметным стеклом или пробиркой (так называемая диаскопия), помогает оценить состояние сосудов, которые сначала запустевают, а после прекращения давления вновь заполняются кровью. Диаскопия краснорозовой эритемы позволяет подтвердить ее воспалительный характер — красно-розовый цвет должен полностью исчезнуть при надавливании. Напротив, пурпура (обусловленная кровоизлиянием), имеющая цвет от темнокрасного до пурпурного или черного, не исчезает при диаскопии.
Чешуйки всегда можно аккуратно соскрести на предметное стекло лезвием скальпеля или другим предметным стеклом. К соскобу чешуек можно добавить 10% раствор гидроксида калия, затем накрыть препарат покровным стеклом и нагреть над пламенем зажигалки или спички. 10% раствор гидроксида калия растворяет кератин, при этом нагревание ускоряет реакцию, тем самым позволяя некератинизированным структурам в препарате, таким как гифы грибов, выделяться при микроскопическом исследовании (рис. 17).
Рисунок 17. В препарате, обработанном гидроксидом калия, при 40-кратном увеличении обнаруживают линейные нити мицелия гриба
При подозрении на чесотку чешуйки и корки аккуратно соскабливают с поверхности высыпаний, помещают на предметное стекло и добавляют небольшое количество минерального масла (рис. 18).
Рисунок 18. Чесоточный клещ обнаруживают при микроскопическом исследовании масляного препарата соскоба с кожи запястья
Быстрая диагностика герпесвирусной инфекции (без определения типа вируса) возможна с помощью метода Тцанка, при котором покрышку везикул вскрывают и делают осторожный соскоб со дна образовавшихся эрозий. Собранный материал наносят на предметное стекло, недолго нагревают и окрашивают любым ядерным красителем (метиленовым синим, аланином, гематоксилином и др.). После промывки и высушивания препарат микроскопируют с целью выявления патогномоничных многоядерных кератиноцитов (рис. 19).
Рисунок 19. Многоядерный кератиноцит в препарате Тцанка при простом герпесе, опоясывающем лишае или ветряной оспе. Материал взят со дна пузырька (х40)
Другими методами исследования являются: прямая иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, электронная микроскопия и культивирование вирусов. Какой тест является предпочтительным, определяется особенностями диагностической лаборатории. Окраска по Граму для обнаружения бактерий аналогична: материал пустулы наносят на предметное стекло, недолго нагревают, затем последовательно, с промежуточными отмывками наносят четыре красителя (кристаллический фиолетовый, йод, спирт, сафранин). Предметное стекло высушивают, помещают под масляную иммерсию и исследуют под большим увеличением.
Биопсия кожи предполагает взятие небольшого кусочка кожи, его фиксацию и микроскопическое исследование. Как правило, биоптат берут из центра очага поражения; биопсию с периферии очага выполняют только при исследовании язв, пузырей и непораженной кожи методом прямой иммунофлюоресценции.
ж) Зуд. Кожный зуд, особенно хронический, может существенно влиять на качество жизни больного. Чувство зуда связано с ощущением боли: оба опосредуются одними и теми же нервными волокнами — немиелинизированными С-волокнами. Причиной зуда могут быть воспалительные заболевания кожи (например, атопический дерматит и псориаз, которые являются наиболее частыми причинами хронического зуда), поражение афферентных нервов (например, плечелучевой зуд) или центральной нервной системы (при почечной или печеночной недостаточности, лимфопролиферативных заболеваниях, ЗНО, дерматозойном галлюцинаторном бреде и др.).
При обследовании пациента с кожным зудом при отсутствии признаков конкретного кожного заболевания показан комплексный диагностический подход (табл. 9), направленный на выявление причины зуда. Зуд может быть обусловлен различными причинами: нераспознанным кожным заболеванием (чесотка), приемом лекарств (особенно блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов протонной помпы амфетаминов и других наркотиков), почечной недостаточностью, холестазом, гипертиреозом, миелопролиферативными заболеваниями, паразитарными инвазиями, СД и целиакией. Хронический зуд часто приводит к тревожности и депрессии.
Лечение зуда определяется его вероятной причиной. Например, габапентин является препаратом выбора при лечения зуда на фоне почечной недостаточности, ондансетрон (4 мг внутривенно) эффективен при рефрактерном зуде, вызванном морфином. Зуд при сухости кожи, например при экземе, холестатической желтухе, гипотиреозе или миелопролиферативных заболеваниях, может поддаваться лечению безрецептурными наружными увлажняющими средствами (табл. 10). Зуд могут вызывать топические ГКС или топические ингибиторы кальциневрина.
Крапивница — воспалительное заболевание кожи, при котором происходит высвобождение гистамина из тучных клеток дермы, лечится пероральными антигистаминными препаратами. Другие формы зуда могут не купироваться непосредственно антигистаминными препаратами, но, тем не менее, оказывают эффект вследствие их седативного действия. При зуде, который возникает в афферентных нервах, капсаицин может быть полезен в долгосрочной перспективе, так как он истощает пептиды, оказывающие стимулирующее воздействие на нервные окончания.
Зуд центрального генеза можно купировать пероральными препаратами, такими как налтрексон или габапентин, а миртазапин может быть полезен пациентам с депрессией и тревожностью. При воспалительных заболеваниях кожи, а также при системных причинах зуда может быть эффективным УФ-облучение кожи.
