Часто встречаемые виды экзематозных поражений (табл. 1) сходны по гистологическим характеристикам. К ним относятся отек эпидермиса (спонгиоз) и инфильтрация лимфоцитами и макрофагами в поверхностном слое дермы.
а) Нуммулярный дерматит. Нуммулярный дерматит чаще встречается у пациентов 50-60 лет. Болеют одинаково часто мужчины и женщины, обострения чаще наблюдаются зимой. Заболевание имеет тенденцию к более частым и тяжелым обострениям у жителей Восточной Азии. Патогенез неясен, значительную роль играет сухость кожи (ксероз).
У пациентов наблюдаются зудящие, монетовидные, эритематозные пятна с незначительным шелушением и иногда везикулы размером с булавочную головку (рис. 1 и 2). Высыпания могут сопровождаться экскориациями и лихенификациями (утолщением кожи). Обычно поражаются ноги и руки, реже туловище; лицо редко вовлекается в процесс.
Рисунок 1. Нуммулярный дерматит. Эритематозные пятна в форме монет
Рисунок 2. Нуммулярный дерматит. Эритематозное пятно в форме монеты
Всем пациентам рекомендуется использовать смягчающие и увлажняющие очищающие средства для кожи, избегать длительного контакта с горячей водой. ГКС-мази (триамцинолон 0,1% 2 р/сут 1-2 нед) полезны для устранения активных высыпаний, а пероральные антигистаминные препараты (фексофенадин 180 мг QAM и гидроксизин 25-50 мг перед сном) купируют зуд.
В тяжелых случаях может потребоваться узкополосная УФ-фототерапия В, короткий курс пероральных ГКС (преднизон 0,5-1 мг/кг в сутки, максСД 60 мг, длительность лечения 1-2 нед, затем снижение дозы через 10-14 сут) или дневная госпитализация для интенсивного местного лечения и узкополосной УФ-фототерапии В.
б) Дисгидроз. Дисгидроз проявляется в виде зудящих глубоко расположенных пузырьков размером с булавочную головку, чаще локализующихся на боковых поверхностях пальцев (рис. 3 и 4). Другие характерные клинические признаки: сухость, неровность кожи и появление трещин. В тяжелых случаях в процесс вовлечены ладони и подошвы. Дисгидроз наблюдается у людей, которые часто моют руки: работники пищевой промышленности или матери маленьких детей.
Рисунок 3. Дисгидроз. Глубокие везикулы и шелушение на пальцах
Рисунок 4. Дисгидроз. Глубокие везикулы и шелушение на пальцах
Лечение включает: 1) замену мытья рук водой с мылом на использование дезинфицирующих средств; 2) частое применение смягчающих средств; 3) местные ГКС-мази (флуоцинонидная мазь 0,05% 2 р/сут 2 нед) и 4) пероральные антигистаминные препараты (тот же режим, что и при нумулярном дерматите).
в) Атопический дерматит. Атопический дерматит чаще наблюдается у маленьких детей, но может сохраняться или даже начинаться во взрослом возрасте. Распространенность этого заболевания — 15-23%. У пациентов наблюдаются ксероз, эритематозно-сквамозные высыпания, мелкие везикулы, экскориации, корочки и нередко импетигинизация (рис. 5). У темнокожих пациентов часто встречается папулезный вариант атопического дерматита (рис. 6).
Рисунок 5. Атопический дерматит. Эритема, экскориации и лихенификации
Рисунок 6. Атопический дерматит у темнокожего пациента. Обратите внимание на типичный папулезный вариант, часто встречаемый у темнокожих
При хронических экскориациях и потертостях возникают гиперпигментация и лихенификации кожи. Обычно поражение локализуется в периорбитальной области и в области сгибательных поверхностей: шея, локтевые сгибы и подколенные ямки. При тяжелом течении атопического дерматита в патологический процесс может быть вовлечена вся поверхность кожи. Диагноз ставится на основании типичной морфологии высыпных элементов, их локализации, на основании семейного и личного анамнеза атопии.
Терапия состоит: 1) из смягчающих средств; 2) местных ГКС мазей (триамцинолоновая мазь 0,1% 2 р/сут 2-4 нед) или местных ингибиторов кальциневрина (мазь такролимус 0,1% 3-4 нед, крем пимекролимус 1% 3-4 нед); 3) пероральных антигистаминных препаратов (фексофенадин 180 мг QAM и гидроксизин 25-50 мг перед сном по мере необходимости, клемастин 1 мг взрослым и детям >12 лет по 1 таблетке (1 мг) утром и вечером 7-10 сут, хлоропирамин 25 мг детям 1 мес — 1 год перорально по 1/4 таблетки (6,5 мг) мг 2-3 р/сут в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием; детям 1-6 лет по 1/4 таблетки (6,5 мг) мг 3 р/сут или по 1/2 таблетки 2 р/сут; детям 6-14 лет по 1/2 таблетки 2-3 р/сут; детям >14 лет и взрослым по 1 таблетке 3-4 р/сут (75-100 мг/сут), левоцетиризин 5 мг детям >6 лет и взрослым 1 р/сут 14-28 сут)*; и 4) узкополосной УФ-фототерапии В.
P.S. * КР «Атопический дерматит». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Союз педиатров России, 2020.
Новые варианты терапии у пациентов, плохо отвечающих на стандартное лечение, включают применение кризаборола — ингибитора фосфодиэстеразы-4. Мазь 2% применяется 2 р/сут. Также используется дупилумаб (α-антагонист рецептора ИЛ-4) 300 мг п/к через неделю. Другие традиционные системные методы лечения включают пероральный преднизолон (от 0,5-1 мг/кг в сутки), циклоспорин (3-5 мг/кг в сутки) и микофенолата мофетил 1-2 г/сут. Немолизумаб (АТл к рецептору А-31) — эффективное экспериментальное средство.
г) Себорейный дерматит. Себорейный дерматит — распространенное заболевание, которое проявляется в виде эритематозных пятен с тонкими жирными чешуйками, расположенными в скуловой области, середине лба, средней части груди и на коже головы (рис. 7). У темнокожих людей поражения могут быть представлены гипопигментированными пятнами (рис. 8). Патогенез неизвестен, но определенную роль играет Pityrosporum ovale. Поражение имеет распространенный характер у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Диагноз ставится на основании клинической картины.
Рисунок 7. Себорейный дерматит, проявляющийся в виде эритематозных пятен и бляшек с мелкими чешуйками на скуловой области у ВИЧ-положительного пациента
Рисунок 8. Себорейный дерматит. Гипопигментация с мелкими чешуйками на лбу и коже головы
Местные ГКС (например, крем с гидрокортизоном 2,5%, 2 р/сут 1-2 нед при поражении лица, раствор 0,01% флуоцинолона ацетонида для кожи головы 2 р/сут 3-4 нед) могут быстро уменьшить воспаление. Затем наносится крем кетоконазол 2% 2 р/сут по мере необходимости (или шампунь с кетоконазолом 2% каждый день или через день с аппликацией на кожу головы). Кетоконазол безопасен при длительном применении.
РФ. При резистентности к наружной терапии и большой площади поражения рекомендуются пероральные антимикотические препараты*: итраконазол 200 мг внутрь 1 р/сут в течение 1 нед лечения, затем 200 мг внутрь 1 р/сут в течение первых 2 сут последующих 2-11 мес лечения; тербинафин 250 мг внутрь 1 р/сут непрерывно 4-6 нед или 12 сут в 1 мес непрерывно 3 мес; флуконазол 50 мг внутрь 1 р/сут 2 нед или 200-300 мг 1 р/нед 2-4 нед; кетоконазол 200 мг внутрь 1 р/сут 4 нед.
P.S. * КР «Себорейный дерматит». Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», 2020.
д) Аллергический контактный дерматит и простой (ирритационный) контактный дерматит. Аллергический контактный дерматит — реакция ГЗТ на внешние аллергены, а простой контактный дерматит — неспецифическая токсическая реакция на контактные раздражители. В обоих случаях поражение возникает на открытых областях. Однако при тяжелом течении могут быть вовлечены закрытые участки тела, хотя и менее интенсивно.
Аллергический контактный дерматит проявляется эритематозными зудящими папулами и везикулами. Высыпания разрешаются с мелкопластинчатым шелушением. Может наблюдаться поствоспалительная гиперпигментация.
Для гистологической картины характерны эпидермальный отек и гистиоцитарные инфильтраты в дерме. Морфология простого контактного дерматита сходна с таковой при аллергическом контактном дерматите. Однако простой контактный дерматит чаще связан с ощущением жжения, а не с зудом. Часто наблюдается поствоспалительная гиперпигментация. Гистологические изменения представлены некротизированными кератиноцитами, эпидермальным некрозом и нейтрофильными инфильтратами.
Лечение, выявление и устранение провоцирующего фактора, а также симптоматическое лечение: местные ГКС и пероральные антигистаминные препараты (клемастин, таблетки, раствор для в/м или в/в-введения*: взрослые и дети >12 лет: 1 мг 2 р/сут 7-10 сут внутрь, дети 6-12 лет: 0,5 мг 2 р/сут внутрь; взрослые и дети >14 лет: в/в или в/м 1-5 мл 1% раствора (10-50 мг) 1-3 раза р/сут, максСД 200 мг; лоратадин (сироп, таблетки): взрослые и дети >12 лет: 10 мг (10 мл) 1 р/сут 14-28 сут внутрь; 2-12 лет <30 кг: 5 мг (5 мл) 1 р/сут внутрь; 2-12 лет >30 кг: 10 мг (10 мл) 1 р/сут; хлоропирамин (таблетки, раствор для в/м-введения): дети 1 мес — 1 год: 6,5 мг 2-3 р/сут в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием внутрь; 5 мг (0,25 мл раствора) 1 р/сут в/м; 1-6 лет: 6,5 мг 3 р/сут внутрь; 10 мг (0,5% мл раствора) 1 р/сут; 6-14 лет: 13 мг 2-3 р/сут внутрь; 10-20 мг (0,5-1 мл раствора) 1 р/сут в/м; взрослые и дети >14 лет: 75-100 мг/сут; 20-40 мг (1-1 мл раствора) 1 р/сут 5-7 сут; цетиризин (таблетки, капли): 6-12 мес: 2,5 мг (5 капель) внутрь 1 р/сут, 1-2 года: 2,5 г (5 капель) внутрь 1-2 р/сут, 2-6 лет: внутрь 5 мг (10 капель) 1 р/сут, взрослые и дети >6 лет: 5 мг 1 р/сут 14-28 сут).
P.S. * КР «Контактный дерматит». Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2020.
