Развитие многих ИСМП можно предотвратить. Это является признанным фактом еще с середины XIX в., когда Земмельвейс продемонстрировал резкое снижение смертности, связанной с сепсисом, среди рожениц после введения мер по улучшению гигиены рук медработников. В многоцентровом исследовании, проведенном в 1970-х гг., было показано, в какой именно степени можно предотвратить ИСМП. Было обнаружено, что 32% случаев ИСПМ можно было предотвратить посредством разработки и утверждения эффективной программы инфекционного контроля. По последним оценкам, по крайней мере 55-70% ИСМП можно предотвратить, учитывая новейшие исследования и развитие технологий за последние десятилетия.
На основе научных исследований и клинического опыта были выпущены КР по профилактике ИСМП (см. Е-табл. 1).
Стратегии профилактики ИСМП разработаны с целью не допустить влияния одного или более факторов риска, связанных с передачей возбудителя, или развития инфекции, вызванной эндогенными или экзогенными микроорганизмами. Стратегии профилактики ИСМП можно описать с помощью двух классификаций, согласно которым вмешательства делят на основе возможности их применения для предотвращения различных ИСМП или же по принципу приоритетности вмешательства по отношению к программе общей профилактики ИСМП в рамках МО. Согласно первой классификации вмешательства делят на «горизонтальные» и «вертикальные» стратегии профилактики.
Горизонтальные профилактические программы потенциально могут предотвратить развитие множества ИСМП или передачу различных патогенных микроорганизмов. Вертикальные программы профилактики направлены на определенный возбудитель. Примерами горизонтальной профилактики могут служить гигиена рук, обучение медперсонала, очистка и дезинфекция объектов окружающей среды, рациональное применение АБ и соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении инвазивных манипуляций.
Вертикальная, или специфичная для определенных возбудителей, стратегия профилактики включает меры, применимые к пациентам с известной или подозреваемой колонизацией или инфекцией и направленные на предотвращение передачи этого конкретного возбудителя. Профилактика передачи возбудителя может включать прерывание его обычного пути передачи (например, контактный, воздушно-капельный), активное наблюдение с целью выявления данного возбудителя (например, MRSA) у бессимптомных носителей, которые могут быть неустановленными источниками инфекции, прицельную деколонизационную терапию выявленных носителей (например, MRSA) и программы вакцинации (вакцинация медперсонала против вируса гриппа).
Согласно второй классификации превентивные вмешательства делят на основные и дополнительные (специальные). К основным относят стандартные меры предосторожности, которые следует осуществлять во всех учреждениях здравоохранения (ЗО) в отношении всех пациентов. Основные практики для ОНМП, как правило, подразумевают в большей степени горизонтальные меры профилактики и несколько вертикальных, такие как соблюдение мер предосторожности в зависимости от пути передачи возбудителя. Специальные, или расширенные, вмешательства представляют собой дополнительные меры, которые могут быть введены в МО, если соблюдение основных мер не дало положительного эффекта в контроле или профилактике ИСМП или передаче одного и более патогенных микроорганизмов в пределах ЛПУ. Такой подход согласуется с КР и руководствами CDC США и профессиональных сообществ, которые выступают за многоуровневый подход в выполнении различных стратегий профилактики ИСМП (см. Е-табл. 1).
Выбор специальной стратегии в определенной МО должен быть основан на оценке риска, имеющихся данных об эпидемиологии, научных доказательствах и руководствах, нормативных и аккредитационных требованиях, а также оценке эффективности затрат в данном ЛПУ Многие из стратегий профилактики, которые доказали свою эффективность в отношении инфекций, связанных с имплантируемыми устройствами и ИОХВ, уже обсуждались. Здесь более подробно обсуждаются несколько дополнительных предупредительных мер.
а) Стратегия применения антибактериальных препаратов. Стратегия применения АБ включает рационализацию подхода к использованию АБ посредством выбора оптимального режима (то есть ЛП, дозы, длительности и способа применения) для каждого пациента. Целями программы стратегии применения АБ являются оптимизация исходов заболевания (то есть лечение самого заболевания, снижение токсичности и частоты возникновения других неблагоприятных последствий) и ограничение селекционного давления АБ, которое приводит к возникновению АБ-резистентных штаммов.
Мультидисциплинарный подход к программам применения АБ связывают с некоторыми благоприятными последствиями, включая значительное снижение лекарственной устойчивости среди патогенных микроорганизмов, связанных с оказанием МП, частоты возникновения побочных эффектов, обусловленных АБТ (например, токсичности или КДАИ), и существенное сокращение затрат на лечение.
Успешные стратегии применения АБ подразумевают множество подходов. Выпущено руководство, описывающее данные стратегии (см. Е-табл. 1). Одной из наиболее эффективных и часто применяемых стратегий является ограничение доступа к определенным ЛП и требование предварительной авторизации перед назначением некоторых АБ (АБ с более широким спектром действия обычно обладают большей токсичностью и стоимостью). Вторым ключевым подходом стратегии рационального применения АБ является аудит соответствия назначенной АБТ с обеспечением обратной связи с лечащим врачом при наличии возможности дальнейшей оптимизации лечения (например, сужение или ограничение спектра терапии, отмена АБТ, изменение дозировки ЛП, или интервалов его применения на основе имеющихся клинических данных).
Дополнительные подходы, которые были включены в программу по реализации стратегии применения АБ, включают обучение, разработку руководств и клинических протоколов, компьютерную поддержку при принятии решений и протоколы по оптимизации перехода от парентерального введения ЛП к пероральному, когда это целесообразно. Программы по реализации стратегии применения АБ также должны быть направлены на сложные и постоянно меняющиеся проблемы и противоречия, связанные с устойчивостью к АБТ.
Хотя в настоящее время высока доля МО, оказывающих ЭНМП и плановую МП, внедривших программы по реализации стратегии рационального использования АБ, многие из этих программ не имеют достаточных ресурсов для полной реализации своего потенциала. Также имеется общепризнанная необходимость в разработке таких программ в других МО, таких как ОНМП, центры диализа и амбулатории.
б) Лечение, направленное на деколонизацию. Деколонизация подразумевает введение или аппликацию АБ- или антисептических ЛП пациентам для элиминации или ограничения распространения одного или более патогенов. Например, селективная деконтаминация ротоглотки и ЖКТ была использована для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии и ИОХВ после колоректального хирургического вмешательства. Недавно была изучена местная деколонизация по принципу горизонтального вмешательства (то есть санитарная обработка каждого пациента) для профилактики различных ИСМП и предупреждения передачи различных патогенов.
Результаты нескольких квазиэкспериментальных исследований «до и после», изучавших применение ванн с хлоргексидином по сравнению с мылом без АБ-свойств для ежедневной санации пациентов, показали значительное снижение частоты: инфекций системного кровотока, включая КАИК; приобретения множественной лекарственной устойчивости, контаминации посевов крови, загрязнения окружающей среды и работников по уходу за пациентами. На сегодняшний день опубликованы результаты двух высококачественных исследований ежедневного применения ванн с хлоргексидином для санационных целей. Результаты многоцентрового кластерного РКИ, проведенного у восьми взрослых пациентов ОРИТ и одного пациента отделения трансплантации костного мозга в США, показали, что ежедневный прием ванн с хлоргексидином по сравнению с мылом без АБ-свойств был связан со снижением на 23% комбинированных исходов инфекций, вызванных MRSA и VRE.
Аналогичное исследование в педиатрическом ОРИТ показало значительное снижение частоты бактериемии в сравнении с протоколом, хотя наблюдаемое различие в анализе всех рандомизированных пациентов не достигло статистической значимости. Результаты третьего кластерного РКИ, проведенного у 74 взрослых пациентов ОРИТ в США, показали, что проведение всем пациентам ОРИТ деколонизирующего лечения, состоящего из интраназального введения мупироцина в течение 5 дней и ежедневного приема ванн с хлоргексидином, сократило на 37% число колоний MRSA-положительных культур, относящихся к ОРИТ, и было связано с более низкой частотой всех инфекций кровотока по сравнению с применением активного ухода и предупреждения контактного инфицирования от колонизированных MRSA пациентов без проведения деколонизирующей терапии. Результаты более позднего одноцентрового РКИ были неоднозначными.
В одном исследовании ежедневный прием ванн с хлоргексидином не был связан со снижением частоты ИСМП у взрослых пациентов ОРИТ, тогда как в других ежедневный прием ванн с хлоргексидином был связан со значительным снижением частоты внутрибольничных инфекций. Таким образом, роль приема ванн с хлоргексидином в качестве метода профилактики внутрибольничной инфекции окончательно не установлена. Неоднозначные результаты РКИ предполагают, что такие факторы, как соответствие и техника санации, наряду со специфическими факторами стационара, относящимися к эпидемиологии ИСМП, способны повлиять на результаты, наблюдаемые на уровнях отдельного стационара и отдельного пациента.
В другом кластерном РКИ, выполненном в ОРИТ, было проведено сравнение селективной деконтаминации ЖКТ и селективной деконтаминации ротоглотки в отношении их влияния на распространение резистентных грамотрицательных бактерий, летальность, частоту развития бактериемии, связанной с ОРИТ, и длительность пребывания в ОРИТ. Селективную деконтаминацию ЖКТ связывали с более низкими показателями бактериемии, приобретенной в ОРИТ, а также более частым носительством грамотрицательных бактерий, устойчивых к аминогликозидам, тем самым испытывая опасения по поводу отдаленного риска АБ-резистентности при выборе данной стратегии.
Деколонизация MRSA хлоргексидином и мупироцином после выписки может снизить последующее инфицирование MRSA на 30%.
в) Оценка стратегии активного наблюдения. При активном наблюдении выявляют бессимптомное носительство возбудителя (MRSA, VRE, грамотрицательных ММЛУ) с целью проведения дополнительных мероприятий в отношении носителей и недопущения инфицирования или дальнейшей передачи возбудителя. Такие мероприятия включают соблюдение мер предосторожности в зависимости от пути передачи (например, профилактику во время контакта), деколонизационную терапию (в основном применяется в отношении S. aureus) и альтерированную АБТ (например, хирургическую АБ-профилактику).
Роль активного наблюдения давно является предметом споров и исследований. Активное наблюдение обычно применяют для контроля вспышек инфекций в совокупности с другими мероприятиями. Есть сообщения о применении активного наблюдения при отсутствии вспышек инфекционных заболеваний в рамках комплексной программы по снижению передачи и инфицирования ММЛУ в отдельных стационарах, крупных ЛПУ и учреждениях 30 в определенных географических регионах, например в ряде стран Северной Европы. Кластерное РКИ, проведенное в американских ОРИТ, показало, что не было существенной разницы в частоте колонизации или инфицирования MRSA и VRE в ОРИТ, проводивших оценку активного наблюдения с введением контактных мер предосторожности при контакте с пациентами, у которых были обнаружены MRSA или VRE, по сравнению с ОРИТ, которые такие мероприятия не выполняли. Однако данные о результатах исследования были переданы с задержкой, что ограничивает возможность обобщить полученные результаты для всех МО.
Постоянное использование защитной одежды и перчаток при контакте со всеми пациентами (стандартные/уни-версальные меры предосторожности) является еще одной мерой предосторожности, соблюдаемой в целях снижения риска передачи возбудителя от пациента к пациенту через руки и одежду медперсонала. В кластерном РКИ имеются данные о том, что использование защитной одежды и перчаток при контакте с пациентами ОРИТ не приводит к снижению частоты заражения MRSA и VRE. Однако наблюдалась значительно более низкая частота изолированного заражения MRSA-вторичного результата исследования, связанная с универсальным использованием халата и перчаток. Таким образом, польза данной стратегии остается под вопросом.
Как уже упоминалось ранее при обсуждении терапии деколонизации, недавно опубликованное кластерное РКИ показало, что обеспечение всеобщей деколонизации пациентов ОРИТ без использования активного наблюдения было больше связано со значительным снижением клинических культур MRSA, относящихся к ОРИТ, чем активное наблюдение с изоляцией MRSA-положительных пациентов. Хотя данные вышеуказанных кластерных РКИ относительно оценки активного наблюдения и появление сведений в пользу применения горизонтальных мер, таких как единая деколонизационная терапия, позволили получить существенную новую информацию об эффективном контроле грамположительных ММЛУ (например, MRSA и VRE) в ОРИТ в отсутствие вспышек заболевания, необходимы дальнейшие исследования подобных мер профилактики в других условиях и в отношении других возбудителей, таких как грамотрицательные ММЛУ г) Цели и стимулы для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. В дополнение к очевидному альтруистическому мотиву предотвращения вреда для пациента существует ряд дополнительных стимулов в профилактике ИСМП для МО.
В США значительно повысилось внимание к ИСМП после выхода доклада Института медицины в 1999 г. «Человеку свойственно ошибаться: как построить более безопасную систему здравоохранения». Наряду с этим повысилось общественное давление, вырос интерес со стороны контролирующих и аккредитационных органов, а также финансирующих организаций в системе здравоохранения (ЗО). В условиях участия центров услуг «Медикэр» и «Медикейд» (CMS) перечислены конкретные требования к процессам профилактики инфекций и борьбы с ними в МО, которые получают финансирование от этих центров. При установлении факта невыполнения данных обязательств МО может потерять свое финансирование, которое оно получает от агентства. Аналогичным образом поступают аккредитационные агентства, такие как Совместная комиссия, которая установила стандарты программ профилактики инфекционных заболеваний и ввела периодическую инспекционную проверку МО на предмет следования этим стандартам. Кроме того, публичная отчетность CMS и других агентств о данных ИСМП для конкретных МО обеспечивает дополнительный стимул для ЛПУ к оптимизации мер профилактики ИСМП.
д) Взаимодействие между различными медицинскими организациями и региональное сотрудничество. Учитывая частоту, с которой пациенты перемещаются между различными стационарами и другими МО в пределах регионов, и доказанность того факта, что межбольничные перемещения являются фактором риска контаминации ММЛУ и С. difficile других МО, введение комплексных программ профилактики во всех ЛПУ региона может быть более эффективной практикой в профилактике ИСМП и передачи ММЛУ, чем введение тех же мер в одном ЛПУ.
Введение региональных программ профилактики дает несколько потенциальных преимуществ, включая возможность осуществления более эффективного подхода к решению проблемы сложной эпидемиологии ИСМП, которая подразумевает вовлечение множества ЛПУ (контаминацию, передачу и инфицирование ММЛУ), чем только одной МО, с возможностью обмена данными, опытом и ресурсами. Существует ряд успешных региональных и национальных программ профилактики ИСМП, включая КАИК, инфекции, связанные с диализом, а также инфекции, вызванные MRSA, VRE, карбопенемо-резистентными энтерококками и С. difficile.
