Тактика врача при лихорадке неясного генеза у пациента - кратко с точки зрения терапии
Большинство заболеваний с повышением температуры тела (ТТ) скоротечны, но лихорадка может сохраняться в течение недель или месяцев в качестве составной части инфекционного заболевания, воспалительного процесса или скрытого ЗНО. Лихорадка, вызванная инфекцией, сопровождается высвобождением воспалительных цитокинов.
Подобно этому, вовлечение в воспалительный процесс макрофагов и лимфоцитов вызывает постоянную продукцию цитокинов, как происходит при некоторых ЗНО. Учитывая это, легко понять, что большинство причин классической лихорадки неясного генеза (ЛНГ), определяемой как продолжающаяся >3 нед, несмотря на стандартное обследование, связаны с этими тремя состояниями (табл. 7).
Соотношение пациентов каждой категории изменяется в зависимости от географического расположения, возраста, продолжительности лихорадки и иммунного статуса. С появлением доступных новых методов эффективной молекулярной диагностики вирусных и бактериальных инфекций соотношение пациентов с ЛНГ в смешанных и недиагностированных категориях в развивающихся странах возросло на 1/3. Чем дольше сохраняется лихорадка без диагноза или соответствующей терапии, тем ниже вероятность ее инфекционного происхождения.
Виды бактерий, в частности Mycobacterium tuberculosis, дополняют самую широкую категорию инфекций, вызывающих длительную ЛНГ. Другие инфекции, вызывающие ЛНГ, могут локализовываться в скрытых абсцессах, особенно внутрибрюшных, или располагаться на сердечных клапанах, где интенсивность воспалительного ответа снижена. Персистирующие вирусные инфекции составляют небольшую и уменьшающуюся подгруппу пациентов с ЛНГ, поскольку современные методы способны легко определять множественные вирусные инфекции, включая ВЭБ, ЦМВ и др. ЦМВ является самой частой причиной мононуклеоза у взрослых, а малярия представляет самую частую причину лихорадки у возвращающихся путешественников.
ЗНО могут привести к персистирующей лихорадке в результате выработки воспалительных цитокинов, некроза или наличия осложнений. ЗНО, проявляющиеся как ЛНГ, включают лимфомы, лейкозы и солидные опухоли с метастазами в печень. СЗСТ, проявляющиеся лихорадкой как основным симптомом, включают болезнь Стилла у взрослых, а также ревматологические нарушения. Височный артериит и ревматическая полимиалгия наблюдаются почти исключительно у пациентов >50 лет. СКВ в качестве причины ЛНГ выступает крайне редко.
Смешанная категория ЛНГ включает несколько разрозненных групп заболеваний. Гранулематозные заболевания, такие как гранулематозный гепатит, болезнь Крона или саркоидоз, могут активировать клеточные иммунные ответы, приводящие к лихорадке. Национальным институтом 30 США гранулематозный гепатит был представлен в качестве причины лихорадки, длящейся >6 мес в 6% случаев. Хронический панкреатит наряду с рецидивирующей ТЭЛА иногда может служить причиной ЛНГ.
Лекарственно-индуцированная лихорадка (табл. 8) может быть единственным побочным эффектом ЛС в 5% случаев лекарственной гиперчувствительности. Механизмы воздействия ЛС как индуктора лихорадки во многих случаях полностью не распознаны. Эти явления могут возникнуть в результате реакций гиперчувствительности, изменений терморегуляторного гомеостаза, непосредственно связанных с персистенцией ЛС или его фармакологическим действием, а также с идиосинкразическими реакциями. Реакции гиперчувствительности обычно вызывают высыпания на коже и слизистых оболочках и в дополнение к лихорадке — дисфункцию со стороны печени, почек или легких.
АБ, как представляется, являются самой частой причиной лекарственно-индуцированной лихорадки и в некоторых исследованиях отвечают за 1/3 таких эпизодов. В большинстве случаев причинами являются β-лактамы и сульфаниламиды, представляющие наиболее часто используемые АБ. Частой причиной лекарственно-индуцированной лихорадки служат противосудорожные ЛП. Изменение терморегуляции возможно для многих ЛП, включая антихолинергические, такие как фенотиазины и ТЦА. Лихорадку также могут провоцировать симпатомиметики, такие как амфетамины и кокаин. Повышение ТТ может провоцировать само введение ЛП, если его наполнитель загрязнен экзогенными пирогенами или при возникновении химического флебита.
Некоторые ЛП, такие как амфотерицин В и блеомицин, обладают собственными пирогенными свойствами. Другие, такие как интерферон альфа и интерлейкин-2, вызывают лихорадку в результате своего фармакологического действия. При АБТ форма лекарственно-индуцированной лихорадки возникает в результате быстрого лизиса спирохет или других бактерий, известная как реакция Яриша-Герксгеймера. Идиосинкразические реакции лекарственно-индуцированной лихорадки включают злокачественную гипертермию, злокачественный нейролептический синдром и серотониновый синдром. ЛП, участвующими в таких реакциях, помимо прочих, являются ингаляционные анестетики; вещества, снижающие содержание дофамина в ЦНС, и СИОЗС.
Лекарственно-индуцированная лихорадка является диагнозом исключения. Продолжительность лекарственного воздействия до появления лихорадки, клиническое состояние пациента и температурная кривая особого значения не имеют. К обычным способам определения причинного ЛП относятся выжидание выведения ЛП по времени, начиная с вызывающего наибольшую клиническую настороженность. Лихорадка купируется после полного выведения ЛП из организма, обычно в течение 3-4 дней после прекращения его применения.
Для оценки пациента с лихорадкой неясного генеза лабораторные исследования и лучевая диагностика должны быть выбраны в соответствии с информацией при подробном сборе анамнеза и данных физикального обследования. Инициальными могут быть ОАК и биохимический анализ крови, СОЭ, СРБ, посевы крови, анализ уровня ферритина и АТл (антинуклеарные АТл, АТл к ЦМВ, ВЭБ, ВИЧ), а также РОГК и КТ БП. Для сложных случаев может оказаться полезной ПЭТ с фтордезоксиглюкозой [18F]. Несмотря на повышенное внимание к «новым» инфекционным заболеваниям, причиной ЛНГ, скорее всего, остается распространенный патоген с атипичным проявлением.
