а) Бремя инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Согласно определению CDC США, ИСМП — это инфекционные заболевания, которые могут развиться у пациента в процессе получения МП по поводу других состояний. Понятие «нозокомиальная инфекция» относится к ИСМП, которые развиваются во время пребывания пациента в стационаре. Развитие заболевания в процессе лечения может произойти не только в условиях стационара по оказанию ЭНМП.
Таким образом, понятие ИСМП охватывает более широкий спектр инфекций, которые развиваются в ходе оказания МП, где бы эта помощь ни оказывалась, включая ОНМП, МО долгосрочного ухода, реабилитационные МО, МО диализа и даже дом пациента при условии получения МП на дому.
Наибольшее число случаев ИСМП приходится на ОНМП. Согласно исследованию точечной превалентности, проведенному в 183 МО США в 2011 г., ежегодно регистрируют до 1,4 млн случаев ИСМП среди пациентов стационаров, при этом 75 тыс. случаев оканчиваются летально (см. табл. 1). К 2015 г. наблюдали спад заболеваемости на 16% (с 4 до 3,2%).
В исследованиях, проведенных ранее в Европе, было показано, что ежегодно в европейских МО по оказанию ЭНМП регистрируют 4,1 млн случаев заражения ИСМП. Таким образом, ~у 1:14-20 пациентов, госпитализированных в стационары США и Европы, развивается ИСМП, поэтому данная группа заболеваний становится наиболее частым осложнением при оказании МП.
Более того, согласно этим данным, ИСМП являются одной из десяти наиболее частых причин смертности в США. Несмотря на то что ИСМП встречаются среди пациентов, которые являются тяжелобольными и находятся в группе риска по летальности, что обусловлено наличием основного заболевания, достаточно большая доля фатальных случаев, связанных с ИСМП, приходится на пациентов, которые при иных обстоятельствах должны были выжить.
В проведенном одноцентровом исследовании было показано, что 31% внутрибольничных летальных исходов, вероятно, могут быть связаны с ИСМП. В дополнение к повышенному риску летального исхода у пациентов с ИСМП наблюдают множество других неблагоприятных последствий, включая более длительный срок пребывания в стационаре, дополнительные вмешательства, АВТ, дискомфорт, потерю работоспособности и упущенный доход.
Приведенные данные статистики вызывают некоторую озабоченность, учитывая тот факт, что развитие многих заболеваний можно предотвратить. Действительно, согласно систематическому обзору, 55-70% из четырех самых частых ИСМП можно предотвратить, соблюдая доступные и научно обоснованные правила профилактики (см. табл. 1).
И хотя большинство данных об ИСМП получают из ОНМП и МО, оказывающих ЭНМП, существуют также данные, показывающие актуальность проблемы ИСМП и для других стационаров. Исследования частоты вновь выявленных случаев при осмотре населения, проведенные на базе ЛПУ по долгосрочному уходу в системе министерства по делам бывших военнослужащих в США и Европе, показали, что заболеваемость ИСМП среди данной категории пациентов составляет 2,4-5,2%.
Общая нагрузка ИСМП среди пациентов ЛПУ по долгосрочному уходу составила 1,64-3,83 млн случаев в США и как минимум 2,6 млн случаев в Европе ежегодно. Инфекции, связанные с сосудистым доступом, являются самыми частыми ИСМП среди пациентов на конечной стадии ХБП, которым требуется периодический гемодиализ. Заболеваемость составляет 1,1-5,5:1000 катетеро-дней. Такие инфекции являются причиной повышенной частоты осложнений, госпитализаций и летальных исходов.
Масштаб ИСМП в условиях оказания других видов МП (отделения хирургии одного дня или центры эндоскопии) не так хорошо изучен, однако подобные случаи также описаны.
б) Патогенез. ИСМП могут быть вызваны представителями нормальной микрофлоры пациента (эндогенная инфекция) или же патогенными микроорганизмами, приобретенными в процессе получения МП (экзогенная инфекция) через контаминированные руки медперсонала, загрязненные поверхности окружающей среды, медоборудование, других пациентов или посетителей. Развитию ИСМП может способствовать множество факторов, и во многих случаях данная патология является мультифакторной по своей природе.
Данные факторы могут быть связаны как с возбудителем, так и с организмом хозяина, особенностями медицинских манипуляций, условиями, в которых оказывают МП, и методами ее оказания. Стратегия профилактики ИСМП сосредоточена на устранении, снижении степени воздействия или модификации факторов риска.
1. Факторы риска, связанные с возбудителем. Различные факторы, связанные с патогенами, способствуют развитию ИСМП. К данной группе факторов относят резервуар возбудителя, механизм передачи (например, прямой или непрямой контакт, капельная и воздушная передача), способность выживать на предметах и поверхностях, возможность продуцировать биопленку, факторы вирулентности, устойчивость к АБ и в некоторых случаях (например, для Clostridium difficile) — к дезинфицирующим средствам.
2. Факторы риска, связанные с организмом хозяина. Многие факторы риска данной группы связаны с врожденным повышенным риском заболевания той или иной инфекцией вне зависимости от факта получения МП; однако если пациент с одним и более фактором риска обращается за МП, риск заболевания ИСМП возрастает. Такие факторы риска включают возраст (у новорожденных и лиц пожилого возраста риск ИСМП выше в силу недостаточного развития или старения иммунной системы соответственно), ожирение, курение, тяжесть основного заболевания и некоторые состояния (например, ожоги, конечную стадию болезни печени или ХБП, некомпенсированный СД, некоторые виды ЗНО, врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния).
Данные факторы риска отражают иммуносупрессию или нарушение нормальных защитных сил организма. Многие из приведенных факторов риска не поддаются изменению или эффективной модификации в короткие сроки, однако меры, направленные на устранение модифицируемых факторов риска (таких как ожирение, курение, неконтролируемый СД), могут снизить риск ИСМП в будущем при получении МП.
3. Факторы риска, связанные с оказанием медицинской помощи. Факторы риска, связанные с оказанием МП, обусловлены вмешательствами, направленными на лечение или приносящими иную пользу для настоящего состояния пациента, но повышающими риск развития ИСМП. Эти факторы могут нарушать нормальные защитные силы организма или изменять состав его нормальной микрофлоры.
К факторам риска, связанным с оказанием МП, относят использование инвазивных медицинских изделий (например, ЦБК, мочевых катетеров, эндотрахеальных трубок), хирургические манипуляции, применение АБ или иммуносупрессивных ЛП, длительную госпитализацию. Чтобы не подвергать пациента необоснованному риску, следует как можно чаще оценивать соотношение риск/ожидаемая польза для каждой из таких манипуляций, так как любая из них в определенной степени повышает риск заражения. Например, ЦБК и постоянные мочевые катетеры являются основным фактором риска первичной инфекции кровяного русла и МВП.
При наличии действительных медицинских показаний к использованию одного из этих изделий их польза для пациента превышает риск развития инфекции. Однако когда пациент выздоравливает, риск дальнейшего использования катетера превышает пользу.
Применение АБ является известным и доказанным фактором риска колонизации и развития инфекции, вызванной микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (ММЛУ) и КДАИ по механизму селекционного давления. АБ широко применяют в ОНМП и других ЛПУ, таких как МО по оказанию долгосрочного ухода, диализные центры, или при оказании амбулаторной помощи. Обзор частоты вновь выявленных заболеваний при осмотре населения, проведенном в 2009 г. в 25 европейских странах, показал, что 29% госпитализированных пациентов получали один-два АБ во время пребывания в стационаре.
В исследовании, проведенном в 2011 г. на базе 183 МО в США, общая распространенность применения АБ среди пациентов составила 49,9%. Однако распространенность применения АБ значительно варьировала в пределах МО, составив 2,9% в палатах новорожденных и 77,3% в ОРИТ. И, что самое важное, исследования показали, что в 25-75% случаев назначение АБ в ОНМП, долгосрочной помощи и центрах гемодиализа было необоснованным.
Необоснованное применение АБ включает: назначение ЛС более широкого спектра; более длительные режимы приема, чем это необходимо; назначение ЛП, не обладающих противомикробной активностью в отношении возбудителя заболевания; лечение, назначенное по результатам лабораторных исследований, не подтверждающих наличие заболевания (например, при загрязнении материала для исследования, бессимптомной колонизации); применение АБ при состояниях, не связанных с бактериальной инфекцией (например, при ОРВИ); назначение некорректной дозы АБ.
Неправильное применение и злоупотребление АБ в амбулаторных условиях также являются известной проблемой в США и других государствах, включая страны, где данные ЛП могут быть приобретены без рецепта. Такое ненадлежащее применение АБ несет неоправданный риск развития осложнений в виде КДАИ, ММЛУ-инфекций и токсического эффекта, а также представляет собой важнейшую задачу, требующую решения.
4. Факторы риска, связанные со способом оказания медицинской помощи. К данной группе относят факторы риска, связанные с тем, как именно оказывают МП. Они не обладают потенциальной пользой для пациента и ассоциируются только с риском. Факторы риска, связанные со способом оказания МП, включают несоблюдение правил гигиены рук или правил асептики и антисептики во время выполнения инвазивных процедур, небезопасную технику выполнения инъекций (присоединение использованной иглы к много-дозовому флакону), нарушение дезинфекции или стерилизации объектов окружающей среды, медоборудования и инструментария.
Данные факторы риска поддаются коррекции, что должно учитываться при разработке мер профилактики ИСМП. Применение АБ, которое уже рассматривалось в качестве фактора риска, связанного с фактом оказания МП, также может быть рассмотрено в качестве фактора риска, связанного со способом оказания МП. В отличие от других ЛС, неправильное применение АБ у одного пациента может повлечь за собой неблагоприятные последствия в целой популяции посредством изменений в экологии микроорганизмов (то есть селекции и росту распространенности АБ-резистентных штаммов микроорганизмов).
Многие из факторов риска, связанных со способом оказания МП, являются результатом низкой приверженности рекомендованным в настоящее время и научно обоснованным мерам профилактики инфекционных заболеваний. Несмотря на общепризнанность лидирующей роли несоблюдения гигиены рук в передаче возбудителей, существование национальных и международных КР и мер, направленных на улучшение гигиены рук среди медперсонала, соблюдение рекомендованных правил остается неприемлемо низким среди медработников. В США средний показатель соблюдения мер гигиены рук медработниками составляет <50%, а согласно некоторым исследованиям — 20% в ОРИТ.
Аналогичным образом небезопасная практика инъекций по-прежнему определяется как причина передачи ИСМП, вызванных патогенными микроорганизмами, передающимися через кровь, таких как HBV и HCV.
В последние годы все больше признают роль контаминированных объектов окружающей среды в передаче возбудителей ИСМП. Контаминация объектов внешней среды транзиторной флорой, циркулирующей в стационаре в течение длительного времени, встречается достаточно часто. Например, контаминацию С. difficile выявляют в 100% палат стационаров, где пребывают пациенты с КДАИ, в то время как MRSA обнаруживают практически в 70% случаев на поверхностях в палатах, где находятся пациенты, инфицированные или колонизированные MRSA. В некоторых исследованиях также показана высокая степень загрязненности окружающей среды грамотрицательными бактериями, обладающими множественной лекарственной устойчивостью.
Такое загрязнение может быть результатом передачи возбудителя через руки медперсонала и через медоборудование или непосредственно от пациента в окружающую среду. Исследования показали, что госпитализация в палату, где ранее находился пациент, колонизированный или инфицированный одним и более ММЛУ, является серьезным фактором риска заражения данным возбудителем. Однако контаминация окружающей среды является поддающимся коррекции фактором риска развития ИСМП. Уборку и дезинфекцию помещений и медоборудования многоразового использования часто проводят с нарушениями.
В многоцентровом исследовании, проведенном на базе 36 ОНМП в США, было показано, что только в 48% случаев потенциально опасные поверхности обрабатывают в процессе стандартной уборки после выписки пациента. Совершенствование уборки и другие меры, направленные на сокращение микробной нагрузки в пределах МО, снижают риск заражения ММЛУ и КДАИ. Разработка оптимальной стратегии по снижению или устранению риска для пациентов, связанного с контаминированной окружающей средой, представляет собой область постоянных исследований как рутинных методов очистки и дезинфекции, так и новых методов дезинфекции.
Недавние вспышки инфекции, связанные с загрязненным медоборудованием (дуоденоскопов, нагревателей-охладителей, используемых в кардиоторакальной хирургии), подчеркивают важнейшую роль очистки, дезинфекции и стерилизации медоборудования и инвентаря в профилактике ИСМП. Помимо очистки и дезинфекции поверхностей и оборудования многоразового использования, важны меры инфекционного контроля, направленные на предотвращение передачи возбудителей, находящихся в воде (вид Legionella), и аэрогенным (споры грибов) путем в пределах МО.
5. Роль патогенных микроорганизмов в инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи. Микроорганизмы, чаще всего вызывающие инфекции, связанные с имплантируемыми медицинскими устройствами или манипуляциями [например, катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК), катетер-ассоциированные ИМП, вентилятор-ассоциированная пневмония и инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)], различаются в зависимости от локализации очага инфекции.
По данным CDC США, предоставленным через Национальную сеть безопасности ЗО 2011-2014 гг., в общей сложности 10 групп патогенных микроорганизмов составили >75% всех микроорганизмов, вызывающих инфекции, связанные с имплантируемыми медицинскими устройствами или манипуляциями. Эти группы включают Escherichia coli (15%), Staphylococcus aureus (12%), Klebsiella spp. (8,0%), коагулазонегативные стафилококки (8%), Enterococcus faecalis (7%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Candida albicans (7%), Enterobacter spp. (4%), Enterococcus faecium (4%) и другие виды Enterococcus (4%).
Поскольку многие из перечисленных микроорганизмов являются представителями эндогенной флоры пациента, дальнейшее обсуждение особенностей некоторых возбудителей, заражение которыми может быть связано с оказанием МП, заслуживает определенного внимания.
5.1 Микроорганизмы, обладающие множественной лекарственной устойчивостью. Все более тревожной проблемой становится появление приобретенной устойчивости к АБ среди множества бактерий, которые являются возбудителями ИСМП (табл. 2). ММЛУ представляют серьезную угрозу здоровью, так как вызываемые ими инфекции связаны с худшими исходами, нежели инфекции, вызванные штаммами того же возбудителя, чувствительными к АБ. К таким неблагоприятным последствиям относят более длительное пребывание в стационаре, более высокую стоимость лечения и более высокий показатель смертности, который, согласно некоторым исследованиям, достигает 50%.
Возможным объяснением повышенной доли неблагоприятных исходов, ассоциированных с инфекциями, вызванными ММЛУ, является наличие тяжелого фонового заболевания, несвоевременное начало АБ и применение более токсичного или менее эффективного ЛП для лечения. Вне зависимости от причины наличие неблагоприятных исходов, связанных с инфекциями, вызванными ММЛУ, подчеркивает необходимость введения превентивных мер и разработки новых АБ, обладающих активностью в отношении ММЛУ, а именно — грамотрицательных ММЛУ.
У микроорганизмов, ранее обладавших чувствительностью к АБ, может развиваться устойчивость. Это происходит различными способами: посредством индукции, генетической мутации или приобретения нового генетического материала (например, конъюгации с переносом генетического материала от клетки к клетке с помощью плазмид или транспозонов). Однако в условиях оказания МП передача ММЛУ от пациента к пациенту встречается чаще, чем развитие устойчивости у ранее чувствительного микроорганизма в пределах микробиома пациента.
К факторам риска заражения ММЛУ относят применение АБ, частое или длительное получение МП (например, в ЛПУ, домах престарелых), ненадлежащее соблюдение санитарно-противоэпидемического режима медработниками, контаминация окружающей среды ММЛУ и распространенность ММЛУ среди пациентов, находящихся в ЛПУ.
Среди микроорганизмов, зарегистрированных CDC в период 2011-2014 гг. в качестве возбудителей инфекций, связанных с имплантируемыми медицинскими устройствами, и инфекций в области хирургического вмешательства, около 20% обладали характеристиками чувствительности к АБ, попадающими под определение полирезистентности (см. табл. 2). Необходимо отметить, что 58-86% изолятов Enterococcus faecium были устойчивы к ванкомицину (VRE) и 42-57% изолятов S. aureus были устойчивы к метициллину (MRSA). В течение нескольких десятилетий эти грамположительные полирезистентные патогенные микроорганизмы считают характерными для ИСМП.
В последнее время во всем мире появление множественной устойчивости к АБ среди некоторых грамотрицательных микроорганизмов признают растущей угрозой населению, получающему МП. Например, около 55% изолятов Acinetobacter baumannii, зарегистрированных CDC США в 2011-2014 гг., показало приобретенную устойчивость по крайней мере к одному и более из трех ЛП класса АБ. Определению ММЛУ также отвечали 13% изолятов Klebsiella и 14% изолятов Р. aeruginosa. Устойчивость к АБ представляет собой важную проблему, встречающуюся в различных регионах мира.
К примеру, по данным Международной ассоциации по контролю нозокомиальной инфекции, полученным в 2007-2012 гг. из ОРИТ 43 стран Азии, Африки, Европы и Латинской Америки, устойчивость к метициллину встречалась в 61% среди изолятов S. aureus, а устойчивость к цефалоспоринам широкого спектра действия — в 66% среди изолятов Klebsiella pneumoniae и в 63% среди изолятов Е. coli. Отсутствие единого определения ММЛУ ограничивает сравнение данных, полученных в различных популяциях. Были предложены унифицированные определения множественной, широкой и абсолютной лекарственной устойчивости. Утверждение этих или других определений необходимо для более тщательного понимания глобальной картины АБ-устойчивости среди возбудителей ИСМП.
Одним из примеров возникновения и быстрого распространения грамотрицательных ММЛУ являются устойчивые к карбапенемам энтеробактерии, в частности К. pneumoniae. До 2000 г. такой вид устойчивости редко встречался в США, тогда <1% изолятов К. pneumoniae обладали подобной устойчивостью, по данным CDC. К 2009-2010 гг. 8-13% изолятов К. pneumoniae, ответственных за развитие ИСМП, были устойчивы к карбапенемам. В США устойчивость к карбапенемам среди энтеробактерий обусловлена главным образом продукцией К. pneumoniae карбапенемазы, фермента сериновой β-лактамазы класса А, который гидролизует все β-лактамные АБ.
Карбапенемаза была впервые описана в 2001 г. и кодируется blaKPC-геном, который находится на конъюгативной плазмиде. Она также содержит дополнительные гены, ответственные за устойчивость к некоторым другим классам АБ. Таким образом, помимо устойчивости к карбапенемам, данные возбудители обладают устойчивостью к другим β-лактамным АБ и некоторым другим классам АБ.
Бессимптомное носительство ММЛУ достаточно распространено среди людей, получающих МП. Фактически доля пациентов с клинически выраженной инфекцией, вызванной ММЛУ, от суммарного количества относительно мала. По сообщениям, показатели носительства MRSA составили 4,6-6% среди пациентов стационаров, 2-22% — среди пациентов, которым выполняют диализ амбулаторно, и 10-100% — среди пациентов ЛПУ по оказанию долгосрочной МП. Распространенность носительства VRE среди пациентов стационаров и тех, кому проводят диализ амбулаторно, составила 6,3-67% и 0-16% соответственно.
В исследованиях, включающих изучение различных грамотрицательных ММЛУ, было показано, что носительство составляет 19-32% среди пациентов ОРИТ и пациентов с диареей, 25% среди пациентов ЛПУ по оказанию долгосрочной МП и 16% среди пациентов на хроническом гемодиализе. Также, согласно результатам исследований, распространенность карбапенеморезистентных энтеробактерий составила 2-5,4% среди пациентов стационаров высокого риска в США и 2-49% среди пациентов стационаров, поступающих из ОНМП в Израиле. Бессимптомное носительство играет большую роль в эпидемиологии инфекций, вызванных ММЛУ.
Во-первых, они представляют существенный риск последующего инфицирования колонизирующим возбудителем, так как в 1/3 всех случаев носительства MRSA, VRE и грамотрицательных ММЛУ симптомы инфекции развиваются в течение 12 мес. Во-вторых, при бессимптомном носительстве ММЛУ возможна его передача внутри ЛПУ посредством контаминации среды, рук и одежды медработников, а также медоборудования. Фактически в нескольких исследованиях было показано, что риск приобретения таких ММЛУ, как MRSA, VRE и грамотрицательные ММЛУ, во время пребывания в стационаре связан с распространенностью инфицированных или колонизированных ММЛУ пациентов.
И, наконец, госпитализация в палату, где ранее находился пациент, колонизированный или инфицированный MRSA, VRE либо грамотрицательными ММЛУ, сопряжена с повышенным риском приобретения данных микроорганизмов.
Однако есть и обнадеживающие данные в отношении заболеваемости некоторыми ММЛУ, в частности MRSA. В США заболеваемость внутрибольничными инфекциями, вызванными MRSA, снизилась на 54% в 2005-2011 гг. В течение того же периода в США наблюдали значительное снижение заболеваемости инфекциями, вызванными MRSA среди пациентов, находящихся на диализе, у которых риск возникновения инфекции, вызванной MRSA, почти в 100 раз выше, чем в остальной популяции. Эти изменения произошли, несмотря на возникновение вне-больничных штаммов MRSA, которые в значительной степени являются причиной поражений кожи и мягких тканей среди пациентов при отсутствии типичных факторов риска, связанных с оказанием МП. В Англии в 2004-2012 гг. число случаев бактериемии MRSA снизилось на 86%.
Причина такого спада ИСМП, вызванных MRSA, неясна и может являться результатом усовершенствования базовых мер борьбы с внутрибольничной инфекцией, введения специальных правил профилактики MRSA или других изменений в эпидемиологии данного возбудителя. Существуют примеры удачного сдерживания распространения других ММЛУ. Например, распространение карбапенеморезистентных энтеробактерий в стационарах Израиля значительно уменьшилось в результате введения определенных мер на уровне государства.
5.2 Clostridium difficile. С. difficile, возбудитель псевдомембранозного колита, является самой распространенной причиной диареи, связанной с оказанием МП. Были зафиксированы случаи внебольничной КДАИ, но в основном КДАИ связана с оказанием МП. По результатам анализа данных CDC США 2010 г., 94% всех случаев КДАИ связаны с МП, но в 75% случаев заболевание манифестирует за пределами стационара (дома или в ЛПУ по оказанию долгосрочной МП). Клинические проявления варьируют от бессимптомного носительства и диареи легкой степени до жизнеугрожающего колита, токсического мегаколона и сепсиса. Общая смертность от КДАИ составляет 2-6%, при этом показатели выше среди пациентов с токсическим мегаколоном и другими тяжелыми проявлениями заболевания.
Время пребывания пациентов с КДАИ в стационаре больше, чем при ее отсутствии. В 15-30% случаев в течение 1-2 мес после дебюта происходит рецидив. Если рецидив произошел, вероятность последующих рецидивов составляет 50-60%. По оценкам, стоимость лечения одного случая КДАИ в стационаре составляет 5682-9124 долларов (2007 г.), что составляет 1-4,8 млрд долларов в год.
В настоящий момент С. difficile чаще становится причиной ИСМП, чем MRSA. Заболеваемость КДАИ среди пациентов стационаров в США с 2000-2009 г. возросла в >2 раза. По данным CDC, около 250 тыс. случаев КДАИ регистрируют в США ежегодно. Помимо роста заболеваемости КДАИ, за последние 10 лет в США наблюдают более чем 4-кратный рост числа смертельных исходов вследствие КДАИ, что составляет около 14 000 случаев в год. Некоторое время описанный рост заболеваемости и смертности от КДАИ связывали с возникновением и диссеминацией штамма С. difficile 027/NAP1/BI, который чаще других приводит к рецидивам и летальному исходу. Изначально штамм был обнаружен в Северной Америке, но сейчас распространен повсеместно.
Проблемы, связанные с С. difficile, распространяются за пределы ОНМП. Например, по данным штата Огайо в США, 62% случаев КДАИ в 2006 г. было зарегистрировано в домах престарелых. По данным CDC США, только 20% случаев внутрибольничной КДАИ регистрируют среди пациентов, недавно пребывавших в домах престарелых, а 2/3 случаев КДАИ, развившихся в домах престарелых, регистрируют среди тех, кого недавно выписали из ОНМП. Приведенные данные говорят о сложности эпидемиологии КДАИ.
Развитие КДАИ представляет собой двухступенчатый процесс, который предполагает заражение С. difficile путем фекально-оральной передачи и затем действие уже присутствующих или появившихся факторов, предрасполагающих к прогрессированию до появления симптомов заболевания. Несмотря на то что некоторые ЗЛ, которые ранее не подвергались влиянию факторов риска, связанных с оказанием МП, являются носителями С. difficile, именно контакт с возбудителем во время оказания МП является ключевым моментом в эпидемиологии КДАИ. Передача возбудителя в условиях МО может быть обусловлена присутствием микроорганизмов на руках медперсонала, поверхностях и медоборудовании. Загрязнение рук медработников обычно происходит после контакта с кожей пациента с КДАИ или средой, где он пребывает.
При отсутствии эффективных мер по соблюдению гигиены рук медработники могут передавать возбудитель другим пациентам. Контаминация окружающей среды и медоборудования С. difficile также встречается достаточно часто. По результатам тестов, проведенных в палатах стационаров, в 100% случаев на поверхностях в палатах пребывания пациентов с активной КДАИ и в 33% случаев в палатах, где у пациентов отсутствовала КДАИ, обнаруживали С. difficile. Чаще всего загрязнены перила кроватей, прикроватные столики, телефоны, кнопки вызовов и манжеты тонометров. Споры С. difficile устойчивы к действию большинства дезинфектантов и могут персистировать в окружающей среде длительное время, в дальнейшем представляя риск для пациентов и сотрудников, пребывающих в контаминированной среде.
Пациенты, госпитализированные в палату, где ранее пребывал пациент с КДАИ, в большей степени подвержены риску развития КДАИ, чем при госпитализации в палату, где такие пациенты отсутствовали.
Если С. difficile попала в ЖКТ, развитию симптомов КДАИ могут поспособствовать несколько факторов риска. Основным фактором риска является прием АБ. При этом нарушается состав нормальной микрофлоры кишечника, благодаря чему происходит рост числа С. difficile и количества токсина, необходимого для развития заболевания. Прием любого АБ повышает риск развития КДАИ, однако наибольшую опасность представляют клиндамицин, цефалоспорины III поколения, пенициллины и фторхинолоны. Другими факторами риска развития КДАИ являются цитотоксическая терапия, ЛП, снижающие желудочную секрецию (ИПП), несостоятельный АТл-ответ на С. difficile и пожилой возраст (>64 лет).
5.3 Вирусы:
- Респираторные вирусы. Наиболее известные респираторные вирусы, такие как вирус гриппа, могут передаваться в условиях МО на руках медперсонала, посетителей и пациентов, вызывая ИСМП. Более высокие показатели неблагоприятных исходов и смертности наблюдают среди тех, кто был инфицирован во время пребывания в стационаре, что, возможно, связано с наличием основного тяжелого заболевания. Несмотря на проведенные исследования, в которых высокие показатели иммунизации против гриппа среди медработников связывали с низкими показателями передачи внутрибольничного гриппа, частота вакцинации среди сотрудников МО остается относительно низкой. Это привело к тому, что многие ООЗ и профессиональные сообщества призывают к обязательной вакцинации медперсонала против вируса гриппа.
Передача респираторных вирусов, связанная с оказанием МП, таких как коронавирус, который явился причиной развития тяжелого РДС (SARS-CoV) в 2003 г., пандемия гриппа в 2009 г. и MERS-CoV в 2013 г., подчеркивают важность синдромного эпиднадзора с целью быстрого выявления пациентов с потенциально заразными заболеваниями и внедрения надлежащих мер инфекционного контроля.
- Вирусы, передающиеся гемоконтактным путем. Несмотря на то что стандартное скрининговое исследование крови на наличие возбудителей HBV, HCV и ВИЧ резко снизили заболеваемость инфекциями, вызванными патогенами, передающимися гемоконтактным путем и связанными с оказанием МП, случаи передачи этих возбудителей в условиях стационаров продолжают регистрироваться. В большинстве ситуаций это обусловлено несоблюдением рекомендованных мер по профилактике инфекционных заболеваний.
Ненадлежащая техника выполнения инъекций (например, повторное использование шприцев, контаминация многодозовых флаконов, неправильное использование и отсутствие дезинфекции глюкометров для многоразового использования) и не соответствующая требованиям очистка, дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения, оборудования и объектов окружающей среды (например, в центрах диализа) были названы причинами нескольких недавних вспышек инфекций, вызванных возбудителями, передающимися гемоконтактным путем.
Достаточно большая доля подтвержденных случаев передачи HBV и HCV, связанных с оказанием МП, приходится на амбулаторное звено и МО долгосрочного ухода, что говорит о важности наличия программ по мерам профилактики инфекционных заболеваний в структуре системы здравоохранения (ЗО). Передача гемоконтактных инфекций от медперсонала пациенту встречается редко, но может происходить, как правило, в условиях инвазивных процедур. Существуют рекомендации для медработников и МО по минимизации риска передачи инфекций, передающихся гемоконтактным путем пациенту от медперсонала, которые позволяют большинству инфицированных сотрудников оставаться в сфере здравоохранения (ЗО) и оказывать МП пациентам (Е-табл. 1).
5.4 Грибы. По данным CDC за период 2011-2014 гг., Candida albicans и другие виды Candida составили около 9,3% всех патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекции, связанные с медицинскими устройствами в организме, и ИОХВ, что делает их одной из самых частых причин развития ИСМП. Недавнее появление полирезистентного патогенного микроорганизма С. auris и вызванные им вспышки ИСМП свидетельствуют о важности грибов рода Candida в эпидемиологии ИСМП. Воздействие грибов из окружающей среды, таких как виды Aspergillus, в МО может привести к развитию ИСМП, в особенности среди ИКП.
Чаще всего это связано с ненадлежащим контролем за состоянием окружающей среды во время строительства, ремонта или затопления в пределах МО. Вспышки инвазивной грибковой инфекции, вызванной Exserohilum rostratum, произошедшие сразу в нескольких штатах США и связанные с выполнением нестерильных инъекций метилпреднизолона, показывают, что загрязненные ЛС и другие продукты представляют собой дополнительный источник воздействия патогенных микроорганизмов грибковой природы.
6. Инфекции, связанные с имплантируемыми медицинскими устройствами:
6.1 Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК). КАИК — это инфекции кровотока, возникающие у пациентов с ЦБК при отсутствии других очагов инфекции. Развитие КАИК связывают с длительным пребыванием в стационаре, повышенным риском летального исхода и более высокой стоимостью лечения по сравнению с пациентами, у которых КАИК не возникают (см. табл. 1). Показатели неблагоприятных исходов и смертности существенно варьируют, что обусловлено особенностями того или иного патогенного микроорганизма. Несмотря на то что КАИК обычно связывают с пребыванием в ОРИТ, ЦБК за последние десятилетия стали использовать за пределами ОРИТ существенно чаще.
Таким образом, заболеваемость и общая нагрузка КАИК вне ОРИТ в настоящее время могут превышать показатели в ОРИТ. КАИК представляют также проблему для пациентов с ЦБК, не находящихся в стационаре, а именно лиц, получающих парентеральное питание, проходящих XT или диализ амбулаторно или на дому.
Инфекции кровотока, ассоциированные с наличием ЦВК, являются результатом контаминации внешней или внутрипросветной поверхности катетера. Контаминация может произойти во время или после установки катетера и связана с рядом особенностей использования катетера и ухода за ним. Были определены эффективные стратегии снижения риска загрязнения катетера во время введения и в течение всего времени, пока катетер остается на месте. Это исследование привело к созданию научно обоснованных КР по профилактике КАИК (см. Е-табл. 1). Существует свод правил при имплантации ЦВК, соблюдение которых как по отдельности, так и в совокупности снижает риск развития КАИК.
Эти меры включают в себя гигиену рук, максимальную барьерную защиту во время установки (использование стерильного халата, перчаток, шапочки, маски и укрывание пациента стерильной хирургической простыней), обработку кожи хлоргексидином, выбор наиболее подходящего места установки (у взрослых следует избегать зоны бедра) и ежедневную проверку необходимости дальнейшего использования ЦВК. Что касается обработки кожи антисептиком перед установкой ЦВК, недавно было проведено РКИ, которое показало, что спиртовой р-р хлоргексидина в качестве кожного антисептика обеспечивает лучшую защиту против ЦВК-ассоциированных инфекций, чем спиртовой р-р повидон-йода.
К другим мерам, которые связаны со снижением заболеваемости КАИК, относят укрывание места установки стерильной марлей или полупроницаемой прозрачной повязкой, обработку места имплантации катетера хлоргексидином, соблюдение правил асептики при доступе и осуществлении манипуляций с катетером, обработку канюли дезинфицирующим средством перед введением ЛП или забором крови, использование катетеров с АБ- или антисептическим покрытием, использование хлоргексидина вместо обычного мыла и воды для ежедневного ухода за пациентами в ОРИТ. Всеобщее соблюдение правил для ЦВК и другие стратегии профилактики КАИК в значительной степени снижают распространенность данной группы заболеваний в МО США. По данным CDC, в 2008-2014 гг. в США произошло снижение заболеваемости КАИК на 50%.
6.2 Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей. Катетер-ассоциированные ИМП развиваются у пациентов при наличии постоянного катетера в мочевом пузыре. Так же как и КАИК, катетер-ассоциированные ИМП развиваются в результате попадания патогенного микроорганизма в мочевой пузырь в результате контаминации и колонизации возбудителем внутренней или внешней поверхности катетера. Среди пациентов с постоянным мочевым катетером бактериурию выявляют с частотой 3-8% в сутки, а у 10-25% пациентов с бактериурией в последующем появляются симптомы, соответствующие проявлениям ИМП.
В целях профилактики катетер-ассоциированных ИМП рекомендован ряд основных мер, таких как соблюдение правил асептики при установке катетера, своевременные очистка и гигиена, фиксация катетера, предотвращающая поршневое движение в уретре, свободный ток мочи из мочевого пузыря в мочеприемник при использовании катетера с закрытой системой. По оценкам, соблюдение перечисленных мер может предотвратить до 65-70% случаев катетер-ассоциированных ИМП в ОНМП. В нескольких исследованиях было показано, что установка постоянного мочевого катетера часто нецелесообразна и что во многих случаях, когда катетер имплантируется по показаниям, его оставляют даже после устранения первоначальных показаний его установки. Это может быть также связано с отсутствием достаточных знаний о показаниях к установке катетера или об альтернативных данной процедуре возможностях.
Дополнительные исследования показали, что врачи даже не всегда знают о наличии мочевого катетера у пациента. Поэтому, возможно, самыми эффективными мерами профилактики катетер-ассоциированных ИМП являются отказ от нецелесообразной установки катетера и своевременное его удаление. Снижение случаев катетер-ассоциированных ИМП и менее длительный срок использования катетера связывают с разработкой протоколов, в которых четко обозначены показания к установке мочевых катетеров, введением определенных мер, напоминающих врачам о проверке целесообразности дальнейшего использования катетера, и протоколов для медсестер по удалению более не нужных мочевых катетеров.
6.3 Вентилятор-ассоциированная пневмония. Для пациентов стационаров ИВЛ представляет собой основной фактор риска развития пневмонии. ИВЛ и процедуры, для нее необходимые (эндотрахеальная интубация, седация), повышают риск легочной инфекции посредством множества механизмов, включая аспирацию содержимого ротоглотки и ЖКТ, а также нарушение кашлевого рефлекса. С клинической и эпидемиологической точек зрения вентилятор-ассоциированная пневмония представляет собой диагноз, который достаточно сложно установить достоверно в связи с субъективной оценкой различных показателей (например, результатов РОГК, изменений в содержимом отделяемого из ДП), наличием других возможных причин изменений при РОГК и в клинической картине (например, при ОРДС, ателектазе) и сложностью в интерпретации результатов лабораторного исследования отделяемого из ДП на предмет того, является ли данный процесс инфекционным или это колонизация ДП.
Чтобы минимизировать субъективность в диагностике вентилятор-ассоциированной пневмонии, была предложена новая классификация, которая описывает все неблагоприятные вентилятор-ассоциированные события как определение вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Согласно исследованию точечной превалентности, пневмония является первой из двух самых частых ИСМП и в 39% случаев вызвана ИВЛ. Данные инфекции связывают с самой высокой стоимостью ИСМП для системы здравоохранения (ЗО) (см. табл. 1). Согласно исследованиям, как минимум 55% вентилятор-ассоциированных пневмоний можно предотвратить. Что касается других инфекций, вызванных имплантацией медицинского устройства в организм, самой эффективной мерой является отказ от использования этих изделий. Неинвазивная вентиляция, седация в минимальном объеме (ведение пациента без седации, ежедневные перерывы в седации и регулярная оценка готовности к экстубации) могут заменить ИВЛ или по крайней мере сократить ее длительность, что играет важную роль в профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии и других осложнений ИВЛ.
Для пациентов, которым требуется ИВЛ, рекомендуются следующие правила для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии: осуществлять надлежащую очистку, дезинфекцию, стерилизацию, применять и обслуживать аппараты ИВЛ необходимо надлежащим образом; не следует допускать скопления жидкости над манжетой эндотрахе-альной трубки; следует обеспечить необходимый подъем головы от кровати (при отсутствии противопоказаний). Стандартная гигиена полости рта, обычно с применением антисептиков, таких как хлоргексидин, получила широкое распространение и может быть эффективной, но данные в ее поддержку ограничены.
В нескольких РКИ селективная деконтаминация ротоглотки и ЖКТ была связана со значительным снижением частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии, но такой подход до настоящего времени в США еще не был утвержден в качестве стандартного метода ухода, отчасти вследствие предположения, что такое вмешательство способно привести к селекции микроорганизмов с резистентностью к АБ.
6.4 Другие инфекции, связанные с имплантируемыми медицинскими устройствами. С достижениями, которые произошли в области медицинских технологий в последние годы, отмечены существенные улучшения в возможностях существующих медицинских устройств и разработке новых имплантируемых устройств для лечения и ухода при различных заболеваниях, особенно ССС и НС. Эти устройства включают имплантируемые кардиоваскулярные электронные инструменты, такие как ЭКС, кардиовертеры-дефибрилляторы, аппараты вспомогательного кровообращения ЛЖ; устройства для глубокой стимуляции ГМ и интратекальные помпы. Потенциальные преимущества этих устройств, предлагаемых пациентам, связаны по меньшей мере с некоторой степенью риска заражения, связанного с устройством.
7. Инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ). ИОХВ развиваются в зоне, где производилась операция. Несмотря на то что у относительно малой доли пациентов после операции развивается ИОХВ и показатель общей смертности, связанной с ИОХВ, относительно низкий, абсолютное число случаев ИОХВ, общая стоимость их лечения и структура неблагоприятных исходов и летальности, связанных с ИОХВ, остаются высокими, что обусловлено объемом хирургических вмешательств, выполняемых ежегодно (см. табл. 1).
Развитию ИОХВ способствуют несколько факторов: локализация вмешательства и тип операции; длительность процедуры; гипоксия тканей в месте вмешательства; контаминация раны эндогенными или экзогенными микроорганизмами; хирургическая техника; предоперационные меры профилактики инфекционных осложнений; контроль параметров окружающей среды (температуры, влажности и чистоты воздуха) в операционной; сопутствующие заболевания, курение и другие факторы, которые могут повысить риск развития инфекционных осложнений. Хотя некоторые из перечисленных факторов не поддаются коррекции, остальные поддаются модификации. Было доказано, что меры, направленные на коррекцию факторов риска, снижают риск развития ИОХВ. В действительности 55% случаев ИОХВ можно предотвратить с помощью стандартных доказанных профилактических мер, основанных на фактических данных.
Следование правилам стерильности, предоперационная обработка кожи антисептиком, АБ-профилактика в течение 60 мин до хирургического разреза, поддержание нормотермии и измерение уровня глюкозы крови до операции снижают риск развития ИОХВ. Также доказано, что при выполнении некоторых типов хирургических вмешательств предоперационная оксигенотерапия (вдыхание газовой смеси с 80% концентрацией кислорода) может способствовать снижению риска развития ИОХВ. Несмотря на то что сохраняются значительные возможности для улучшения, данные наблюдений, предоставленные за период 2008-2014 гг.
МО Национальной сети безопасности здравоохранения (ЗО) и CDC США, показали снижение заболеваемости ИОХВ, связанными с десятью распространенными хирургическими операциями, на 17%.
