а) Эпидемиология. По частоте возникновения кишечные инфекции остаются распространенной медицинской проблемой и занимают второе место, уступая только инфекциям дыхательных путей (ДП)*.
P.S. * Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
В определенных группах населения кишечные инфекции являются гиперэндемичными: это дети в развивающихся тропических странах вследствие неполноценного питания (среди них и чрезмерно высокие показатели летальности); дети в некоторых дошкольных учреждениях; лица с глубокими нарушениями интеллектуальных способностей в учреждениях закрытого типа (при наличии антисанитарных условий); лица с нарушениями иммунитета; приезжие из индустриальных областей в развивающиеся страны (переносят диарею путешественников).
б) Этиология. В отношении пациентов с кишечной инфекцией эпидемиологические (табл. 1) и клинические (табл. 2) данные предполагают наличие потенциального этиологического агента, вызывающего заболевание, и определяют план обследования (табл. 3) и лечения (табл. 4).
Недавнее путешествие в горные районы или озера в Северной Америке для отдыха и спорта должны вызывать подозрение на инфекцию, вызванную Giardia spp.. Если диарея возникает во время поездки в развивающийся тропический регион, следует заподозрить наличие бактериального энтеропатогена. Во всем мире основной причиной диареи путешественников являются энтеротоксигенные Е. coli и энтероагрегативные Е. coli.
Инвазивные бактерии (Shigella, Salmonella и Campylobacter spp.) вызывают диарею у путешественников во всех регионах, но чаще всего они встречаются в Азии. Инфекцию, вызываемую Cyclospora spp., следует заподозрить при постоянной или рецидивирующей диарее при путешествиях в Непал, Гаити, Перу или другие развивающиеся страны (связанные с путешествиями инфекции подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Отдельные источники пищи и воды не могут быть заподозрены до появления нескольких случаев заболевания с одинаковой симптоматикой. Очень часто люди принимают за причину своего заболевания последний до появления симптомов прием пищи.
Значительные отклонения продолжительности инкубационного периода при диарее, от 2 ч после приема пищи, содержащей токсины, до ≥1 нед, делает невозможным выявление причинного специфического продукта или напитка после однократного употребления. При наличии нескольких случаев вспышки диареи следует рассмотреть их возможные этиологические причины.
Если возникает несколько случаев диареи, этиологическую причину можно определить расчетом инкубационного периода с момента воздействия общего фактора до появления первых симптомов. Короткие инкубационные периоды характерны для пищевых отравлений, вызванных энтеротоксинами (2-7 ч при пищевых отравлениях, вызванных Staphylococcus aureus, 2-4 ч при Bacillus cereus). Более продолжительный инкубационный период (>12-72 ч) в большинстве случаев связан с кишечной инфекцией.
Клиническое проявление диареи представляет подходы к выявлению этиологического агента, вызвавшего заболевание (см. табл. 2). У пациента с диареей, получающего или недавно завершившего курс лечения АБ, ИПП или ХТ-ЛС в течение недавней или продолжающейся госпитализации, следует заподозрить инфекцию Clostridium difficile. Возрастание количества случаев диареи, обусловленной С. difficile, отмечается в популяции без предыдущего контакта с медработниками или применения АБ.
После контакта с ребенком или детьми, посещающими детский сад, следует заподозрить несколько патогенов с очень низкой инфицирующей дозой (таких как виды Giardia, Cryptosporidium или Shigella, а также вирусные патогены, преимущественно норовирусы).
У лиц, практикующих орально-анальные и пальце-анальные контакты, отмечается более высокая частота кишечных инфекций, приобретенных фекально-оральным путем, часто с участием многих патогенов. Также при незащищенных анальных рецептивных половых актах развиваются проктиты, вызванные ИППП. При выраженном СПИДе или других формах глубокого угнетения иммунитета, связанного с XT, трансплантацией стволовых клеток или паренхиматозных органов, длительном приеме иммунодепрессантов, депрессии иммунной функции кишечника возможно развитие кишечной инфекции, вызванной множеством паразитарных, бактериальных или вирусных патогенов (см. табл. 1).
У детей с нарушением питания возможно развитие персистирующей диареи и длительное заболевание, вызванное протозойными паразитами, включая Giardia и Cryptosporidium.
На основании клинической картины синдромы кишечной инфекции могут быть разделены, по меньшей мере, на пять групп: 1) фебрильное системное заболевание (тифо-паратифозное заболевание); 2) острая водянистая диарея (секреторная диарея); 3) многократная рвота как главное проявление кишечного заболевания (гастрит/ гастроэнтерит); 4) многократные дефекации небольшими порциями с примесью крови и слизи (колит/гемоколит); 5) диарея в течение >2 нед (персистирующая диарея). В табл. 2 перечислены основные синдромы наряду с ожидаемой причиной.
Норовирусы стали основной причиной гастроэнтеритов, ассоциированных с пищевыми продуктами, и наиболее распространенной установленной причиной передающихся через воду кишечных заболеваний. Они были выявлены в качестве причин персистирующей диареи у ИКП, особенно после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Виды Campylobacter species, часто упоминаемые бактериальные кишечные патогены в промышленных странах, являются наиболее важной поддающейся определению причиной синдрома Гийена-Барре, часто приводят к тяжелому заболеванию, требующему ИВЛ во вспомогательном режиме, лечения в ОРИТ, с возможностью развития необратимых неврологических нарушений.
Е. coli О157:Н7 и другие продуцирующие шигаподобный токсин Е. coli являются важной причиной колитов, вызываемых пищей и водой, осложняющихся ГУС у детей и иногда — у пожилых людей.
По результатам одного исследования наиболее частыми определяемыми патогенами при эндемической диарее в США стали норовирусы (26%), ротавирусы (18%) и Salmonella (5,3%). В связи с совершенствованием методов диагностики было показано, что энтероагрегативные Е. coli в США являются важными причинами диареи у детей. В мае и июне 2011 г. во Франции и Германии была отмечена значительная вспышка диареи с ГУС, вызванная штаммом О104:Н4 энтероагрегативных Е. coli, который приобрел бактериофаги со способностью продуцировать шигаподобный токсин.
В будущем, по мере совершенствования методов диагностики, вероятно, станет возможным выявлять больше таких гибридных суперпатогенов с множественными свойствами вирулентности.
в) Диагностика. Лабораторные показатели. Данные лабораторных исследований (рис. ниже; см. табл. 3) могут быть полезными и особенно ценными для тяжелобольных пациентов с измененной или полностью отсутствующей двигательной активностью или когда большое количество пациентов заболевают во время вспышки инфекции. В каждой из этих ситуаций лабораторные данные могут помочь в установлении причины и разработке правильного плана лечения (см. табл. 3).
Лабораторные исследования для диагностики причин диареи. А. Стул при гемоколите. B. Посев кала и биохимические показатели подтверждают Salmonella. C. Giardia trophozoites. D. Большое количество лейкоцитов при диффузном воспалении толстого кишечника. E. Трофозоит Entamoeba histolytica с поглощенными эритроцитами. F. Ооциста Cryptosporidium (слева) и циклоспора (справа)
Стандартные лабораторные исследования включают процедуры по поиску фекальных маркеров воспаления, таких как микроскопическое определение лейкоцитов в кале, или более чувствительных готовых наборов для тестирования фекального лактоферрина или кальпротеина. Данные тесты особенно полезны для подтверждения наличия инвазивных бактериальных патогенов видов Shigella, Salmonella и Campylobacter или неинвазивного, но вызывающего воспаление С. difficile.
Энтеропатогены, связанные с инфекционной диареей, могут быть быстро идентифицированы с помощью новых молекулярных методов, включающих ПЦР в режиме реального времени, количественное определение патогенной нагрузки и секвенирование следующего поколения. Посев кала производится в более тяжелых случаях спорадической диареи и при вспышках заболеваний, посевы крови — у пациентов с лихорадкой и системной интоксикацией.
Другими показаниями для посева кала являются гемоколит (выделение кровянистого стула) и обнаружение маркеров воспаления в кале. При кровянистой диарее, особенно при вспышке этого заболевания, лаборатории должны быть проинструктированы в отношении поиска Е. coli О157:Н7 и других Е. coli, продуцирующих шигаподобный токсин. Исследование на наличие паразитов показано при диарее с длительным (≥14 дней) течением заболевания, занятиях орально-анальным сексом или при незащищенных анальных рецептивных половых актах, а также при сопутствующей иммуносупрессии.
Другие тесты показаны в особых ситуациях, включая посев кала на Vibrio cholerae у пациента с тяжелой водянистой диареей и чрезмерными потерями жидкости в эндемичном по холере регионе или при возвращении из него, а также посев на Mycobacterium avium complex, ВПГ и ЦМВ у ИКП. Пациентам с персистирующей диареей без этиологической верификации после выполнения стандартных тестов может быть показано проведение эндоскопических исследований (ФЭГДС и ректороманоскопия или ФКС) с целью определения природы и причины заболевания.
г) Лечение. При лечении диареи следует учитывать клинические синдромы. Пероральная регидратация жидкостью и электролитами применяется для лечения острой водянистой диареи и гастроэнтерита, а также для всех форм кишечной инфекции, особенно осложненных дегидратацией любой степени выраженности. Особенно важна пероральная регидратация у детей; в развивающихся странах у детей с тяжелой диареей она имеет витальное значение. Пациенты с диареей должны получать легко усваиваемую пищу для облегчения обновления энтероцитов и ускорения выздоровления. При нормотермическом энтерите симптоматические ЛП могут помочь заболевшим детям старшего возраста и взрослым людям быстрее вернуться в школу и на работу.
Одним из наиболее эффективных ЛП для улучшения симптоматики является лоперамид. Висмута субсалицилат способен уменьшать диарею и обладает умеренной эффективностью против тошноты и рвоты, вызванных вирусным гастроэнтеритом.
Внимание!РФ: лоперамид не рекомендован для лечения кишечных инфекций*.
P.S. * Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
Эмпирическая АБТ показана при тифо-паратифозном заболевании, при фебрильном колите и при умеренной и тяжелой диарее путешественников (см. табл. 4). При вспышках колитов, особенно у детей с незначительной гипертермией, назначение АБ и антидиарейных ЛП изначально следует отложить до установления этиологии этой вспышки, чтобы предупредить развитие у инфицированных продуцирующими шигаподобный токсин Е. coli пациентов предрасположенности к ГУС. АБТ часто рекомендуется при бактериальной и паразитарной диарее (см. другие главы о специфических видах лечения).
В связи с риском развития диареи у путешественников из индустриальных регионов в развивающиеся страны с целью профилактики в некоторых группах рекомендован пероральный прием слабоабсорбируемого рифаксимина с ожидаемой частотой защиты >70% (см. табл. 4).
Инфекционные агенты не всегда являются причиной спорадических случаев острой или персистирующей диареи. В табл. 5 предложен частичный список неинфекционных причин диареи, которые следует учитывать.
д) Персистирующая диарея. После посещения развивающихся стран персистирующая диарея в течение >2 нед развивается у 3% пациентов. Частые причины включают паразитарные инфекции [например, Giardia, Cryptosporidium] и бактериальные инфекции [например, энтероагрегативные Е. coli]. Обследование должно включать посев на бактериальные патогены и методы определения бактериальных, вирусных или протозойных инфекций (например, ТАНК, включая многокомпонентные МАНК, а также микроскопию при протозойных инфекциях). АБТ может быть эмпирически назначена пациентам, недавно вернувшимся из развивающихся стран, но предпочтительно должна опираться на результаты лабораторных исследований.
Терапия должна быть ограничена более тяжелыми случаями, чтобы избежать формирования после применения АБ носительства энтеробактерий с множественной лекарственной резистентностью, способных распространяться на членов семьи и сохраняться до 12 мес.
